پیشینه
منوراژی (menorrhagia) یا خونریزی شدید قاعدگی (HMB)، از دست دادن بیشازحد خون است که کیفیت زندگی زنان را از نظر جسمانی، احساسی، اجتماعی یا جنسی مختل میکند. این عارضه خوشخیم است و ارتباطی با بارداری یا هر گونه بیماری زنان یا بیماری سیستمیک دیگر ندارد. درمانهای دارویی مورد استفاده برای کاهش اتلاف خون بیشازحد قاعدگی (MBL) شامل مهارکنندههای سنتتاز پروستاگلاندین (prostaglandin synthetase inhibitors)، آنتیفیبرینولیتیکها (antifibrinolytics)، قرصهای ضدبارداری هورمونی و سایر هورمونها است. قرصهای ضدبارداری ترکیبی خوراکی (COCP) ادعا میکنند که اثرات مفید گوناگونی، از جمله ریزش منظم آندومتر نازکتر و ممانعت از تخمکگذاری، دارند، بنابراین هم دارای اثر درمان HMB و هم جلوگیری از بارداری است. اخیرا حلقه واژینال ضدبارداری (CVR) برای بررسی اینکه آیا این درمان میتواند مزایای مشابهی با COCP، در عین کاهش مواجهه سیستمیک هورمونی، داشته باشد یا خیر، مورد آزمایش قرار گرفته است. این مرور یک بهروزرسانی از مروری است که در اصل بر COCP بهتنهایی متمرکز بود. دامنه این مرور گسترش یافته تا انواع دیگری را از ارائه ضدبارداریهای ترکیبی هورمونی برای کاهش MBL در نظر بگیرد.
اهداف
تعیین اثربخشی ضدبارداریهای ترکیبی هورمونی (قرصها، حلقه واژینال یا پچ) در مقایسه با سایر درمانهای دارویی، دارونما (placebo)، یا عدم درمان در درمان MBL. هدف ثانویه مقایسه، COCP با CVR بود.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه زنان و باروری کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Ltereture و PsycINFO به دنبال همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCTs ؛randomised controlled trails) از COCP و CVR برای درمان HMB جستوجو کردیم (تاریخهای جستوجو: اکتبر 1996، می 2002، جون 2004، اپریل 2006، جون 2009، جولای 2017 و سپتامبر 2018). ما همچنین پایگاههای ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مطالعات بازیابیشده را برای کارآزماییهای بیشتر جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs) را مربوط به استفاده از COCP و CVR در مقایسه با عدم درمان، دارونما یا سایر درمانهای دارویی برای زنان مبتلا به HMB و چرخههای منظم قاعدگی برگزیدیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
همه ارزیابیهای کیفیت کارآزمایی و استخراج دادهها به وسیله حداقل دو نویسنده مرور به صورت کورسازی نشده انجام گرفته بود. پیامدهای مروری اولیه ما موفقیت درمان، خونریزی قاعدگی (ارزیابی به شکل عینی، نیمهعینی یا ذهنی) و رضایت شرکتکننده از درمان بودند. پیامدهای ثانویه، عوارض جانبی، کیفیت زندگی و سطح هموگلوبین بودند.
نتایج اصلی
ما هشت RCT را شامل 805 شرکتکننده شناسایی کردیم. دو کارآزمایی مربوط به مقایسه COCP با دارونما دارای کیفیت متوسط و مطالعات باقیمانده دارای کیفیت پایین تا بسیار پایین بودند، که عمدتا به علت خطر سوگیری (bias) ناشی از فقدان کورسازی و نگرانیها پیرامون دقت بود،
COCP در مقابل دارونما
COCP همراه با رژیم درمانی کاهش استروژن و افزایش پروژستوژن، پاسخ به درمان (بازگشت به حالت طبیعی قاعدگی) را در قیاس با دارونما بهبود میبخشد (OR: 22.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.40 تا 111.12؛ 2 کارآزمایی؛ 363 شرکتکننده؛ I2 = %50؛ شواهد با کیفیت متوسط) و MBL را کاهش میدهد (OR: 5.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.16 تا 8.40؛ 2 کارآزمایی؛ 339 شرکتکننده؛ I2 = %0؛ شواهد با کیفیت متوسط). این نتایج پیشنهاد میکنند که اگر شانس درمان موفق در زنان دریافتکننده دارونما 3% باشد، آنگاه COCP این شانس را از 12% تا 77% در زنان مبتلا به HMB غیر قابلقبول افزایش میدهد. عوارض جانبی جزئی به خصوص درد پستان با COCP بیشتر شایع بود. هیچ مطالعهای در این مقایسه ارزیابی نیمهعینی را MBL یا رضایت شرکتکننده را از درمان گزارش نکرده بود.
COCP در برابر سایر درمانهای دارویی
داروهای غیراستروئیدی ضدالتهابی (NSAIDs)
شواهد کافی برای تعیین اینکه آیا COCP، در مقایسه با NSAIDs (مفنامیک اسید و ناپروکسن) MBL را کاهش میدهد یا خیر، وجود نداشت. هیچ مطالعهای در این مقایسه MBL ارزیابیشده را به صورت نیمهعینی، MBL ارزیابیشده را به صورت ذهنی، و رضایت بیمار را از درمان یا عوارض جانبی گزارش نکرده بود.
سیستم درون رحمی آزادکننده لوونورژسترل (LNG IUS ؛levonorgestrel-releasing intrauterine system)
LNG IUS نسبت به COCP در کاهش MBL موثرتر بود (OR: 0.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 0.48؛ 2 کارآزمایی؛ 151 شرکتکننده؛ I2 = %0؛ شواهد با کیفیت پایین) اما روشن نیست که آیا رضایت از درمان یا عوارض جانبی بر مبنای نوع درمان مورد استفاده متفاوت است یا خیر. هیچ مطالعهای در این مقایسه MBL ارزیابیشده را بهطور نیمه عینی یا MBL ارزیابیشده را به صورت ذهنی گزارش نکرده بود.
حلقه واژینال ضدبارداری (CVR) در مقابل درمانهای دارویی دیگر
COCP
COCP در دو کارآزمایی با CVR مقایسه شده بود. مغایرتهایی بین بعضی از یافتهها وجود داشت و شواهدی از منفعت برای یک درمان در قیاس با دیگری از لحاظ پاسخ به درمان، MBL یا رضایت بیمار از درمان وجود نداشت. احتمال تهوع با COCP بیشتر بود. هیچ مطالعهای MBL ارزیابیشده را بهطور عینی یا MBL ارزیابیشده را به صورت ذهنی گزارش نکرده بود.
پروژستوژنها
CVR در یک کارآزمایی با پروژستوژنهای طولانیمدت مقایسه شده بود. امکان دارد که CVR احتمال رضایت را افزایش دهد؛ ولی ما مطمئن نیستیم که CVR، MBL را بهبود دهد یا خیر. شواهد بر اساس تعداد اندکی از شرکتکنندگان و دارای کیفیت بسیار پایین بود، بنابراین نمیتوان به نتیجهگیریهای قاطعی رسید. هیچ مطالعهای در این مقایسه MBL ارزیابیشده را بهطورعینی، MBL ارزیابیشده را به صورت ذهنی یا عوارض جانبی را گزارش نکرده بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهدی با کیفیت متوسط پیشنهاد میکنند که قرصهای ضدبارداری ترکیبی خوراکی در طول شش ماه، HMB را در زنان مبتلا به HMB غیرقابلقبول از 12% تا 77% کاهش میدهد (در قیاس با 3% در زنان دریافتکننده دارونما). COCP در مقایسه با سایر گزینههای دارویی برای HMB، نسبت به LNG IUS تاثیر کمتری دارد. شواهد محدود پیشنهاد میکنند که COCP و CVR دارای اثرات مشابهی هستند. شواهد کافی برای تعیین اثربخشی مقایسهای ضدبارداریهای هورمونی ترکیبی با NSAIDs یا پروژستوژنهای طولانیمدت وجود نداشت.
خلاصه به زبان ساده
ضدبارداریهای هورمونی ترکیبی برای خونریزی شدید قاعدگی
سوال مطالعه مروری
محققان در گروه زنان و باروری کاکرین، شواهد راجع به اثرات ضدبارداریهای هورمونی ترکیبی را در مقابل عدم درمان، دارونما (درمان ساختگی (sham)) یا سایر درمانهای دارویی برای زنان دچار خونریزی شدید قاعدگی (HMB) مرور کردند.
پیشینه
HMB میتواند موجب آنمی (گلبولهای قرمز خون بسیار کم) شده و کیفیت زندگی و بهزیستی زنان را مختل کند. این به معنای آن است که ممکن است زنان پیش از یائسگی اغلب با پزشک خود مشورت کرده یا به دنبال مراجعه به متخصصین زنان برای درمان خونریزی قاعدگی خود هستند. قرصهای ضدبارداری ترکیبی خوراکی (COCP) میتوانند چرخه قاعدگی را از طریق نازک کردن آندومتر (لایهای از رحم که در حین قاعدگی ریزش میکند) کنترل کنند. امکان دارد که ضدبارداریهای عرضهشده از راههای دیگر (از طریق حلقه واژینال یا پچ روی پوست) نیز به شیوه مشابهی عمل کرده و خونریزی قاعدگی را کاهش دهند.
ویژگیهای مطالعه
هشت مطالعه شامل 805 زن شناسایی شدند که ضدبارداریهای هورمونی ترکیبی (اغلب قرص ضدبارداری ترکیبی) را با عدم درمان، دارونما یا درمانهای دارویی دیگر مقایسه کرده بودند. این مطالعات اثرات مداخلات را بر خونریزی قاعدگی، رضایت از درمان، کیفیت زندگی، عوارض جانبی و سطوح هموگلوبین (پروتئینی در گلبولهای قرمز که اکسیژن را در سراسر بدن حمل میکند) ارزیابی کرده بودند. شواهد تا سپتامبر 2018 بهروز است.
نتایج اصلی
دو مطالعه دریافتند که نوعی از COCP حاوی استرادیول والرات (estradiol Valerate) و دینوژست (dienogest)، با وجود برخی عوارض جانبی جزئی، HMB را کاهش داده و کیفیت زندگی و سطوح هموگلوبین را در قیاس با دارونما بهبود میبخشد. شواهد کافی برای مقایسه ضدبارداریها با سایر درمانها مانند ضدالتهابهای غیراستروئیدی یا پروژستوژنها وجود نداشت. دو مطالعه پی بردند که سیستم درون رحمی آزادکننده لوونورژسترل (LNG IUS) نسبت به COCP در کاهش خونریزی قاعدگی موثرتر است. دو کارآزمایی هیچ شواهدی را از تفاوت میان قرص ضدبارداری خوراکی با حلقه واژینال هورمونی نیافتند. ما مطالعهای را نیافتیم که اثرات پچ هورمونی ترکیبی (پچ پوستی) را ارزیابی کرده باشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهدی که قرص ضدبارداری خوراکی را با دارونما مقایسه کرده، متوسط بود؛ اما شواهد برای مقایسههای دیگر کیفیت پایین یا بسیار پایینی داشت. LNG IUS تاثیر بیشتری نسبت به COCP در کاهش خونریزی قاعدگی دارد؛ اما شواهد برای مقایسه درمانهای دیگر کافی نبود. این به معنای آن است که گرچه احتمال دارد ضدبارداریهای هورمونی ترکیبی بتوانند HMB را کاهش دهند، ما نمیتوانیم کاملا درباره نحوه مقایسه آنها با سایر درمانهای دارویی برای کاهش HMB مطمئن باشیم (با این حال به نظر میرسد LNG IUS موثرتر باشد).