پیشینه
شرایط جسمی بلندمدت 10 تا 12 درصد از کودکان و نوجوانان را در سراسر جهان تحتتاثیر قرار میدهد؛ این افراد در معرض خطر بیشتر توسعه مشکلات روانی، به خصوص اضطراب و افسردگی هستند. دسترسی به درمان چهره-به-چهره برای چنین مشکلاتی اغلب محدود است و مداخلات در دسترس معمولا با این جمعیت مورد آزمایش قرار نگرفتهاند. با بهبود فنآوری، مداخلات الکترونیکی سلامت (که از طریق ابزارهای دیجیتال، مانند کامپیوترها و تلفنهای هوشمند ارایه میشوند و از برنامههای ساده مبتنی بر متن تا برنامههای چند رسانهای و تعاملی، بازیهای جدی، واقعیت مجازی و برنامههای بیوفیدبک متغیر هستند) یک راهحل بالقوه را برای رسیدگی به نیازهای روانشناختی این گروه از جوانان ارائه میکنند.
اهداف
ارزیابی اثربخشی مداخلات الکترونیک سلامت در مقایسه با توجهات ساختگی، درمان روانشناختی ساختگی، درمان طبق معمول، کنترلهای لیست انتظار، یا درمانهای غیرروانشناختی برای درمان اضطراب و افسردگی در کودکان و نوجوانان مبتلا به شرایط جسمانی بلندمدت.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترلشده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMDCTR تا می 2016)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails) (شماره 8، 2017)؛ Web of Science(1900 - 18 آگوست 2016، بهروزشده در 31 آگوست 2017)؛ Ovid MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO (جستوجوی متقاطع 2016 تا 18 آگوست 2017) را جستوجو کردیم. ما خلاصهمقالات کنفرانسهای مرتبط، فهرست منابع مقالات وارد شده و منابع خاکستری را تا می 2016 جستوجو کردیم. ما همچنین پایگاههای بینالمللی ثبت کارآزماییها را برای یافتن کارآزماییهای منتشر نشده یا در حال انجام جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails)، کارآزماییهای خوشهای - تصادفیسازی شده و کارآزماییهای متقاطع را از مداخلات الکترونیکی سلامت برای درمان هر نوعی از شرایط فیزیکی بلندمدت در کودکان و نوجوانان (بین سنین صفر تا 18 سال) وارد کردیم که تغییرات را در علایم یا تشخیصهای اضطراب، افسردگی، یا افسردگی زیر آستانه اندازهگیری کرده بودند. ما شرایط فیزیکی بلندمدت را به صورت مواردی که بیش از سه ماه طول کشیده بودند، تعریف کردیم. ما علائم اضطراب و افسردگی را با استفاده از مقیاسهای درجهبندی اعتبارسنجی شده و ارائه شده توسط بیمار یا پزشک براساس DSM III؛ IV DSM یا DSM 5 (انجمن روانشناسی آمریکا 2013) یا معیارهای ICD 9 یا ICD 10 (سازمان بهداشت جهانی 1992) ارزیابی کردیم. اختلالات افسردگی و اضطراب رسمی با استفاده از مصاحبههای بالینی ساختاریافته تشخیص داده شدند. توجهات ساختگی، درمان طبق معمول، کنترلهای لیست انتظار یا روانشناختی ساختگی و دیگر درمانهای غیرروانشناختی مقایسهکنندههای واجد شرایط بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل عنوانها، خلاصهمقالات و مقالات کامل را مرور کردند؛ اختلافات از طریق بحث یا به وسیله نویسنده سوم حل شدند. در صورت موجود بودن، نسبت شانس (OR) را برای مقایسه دادههای دو تایی و تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را برای تجزیهوتحلیل دادههای پیوسته، هر دو با 95% فاصلههای اطمینان (CI) استفاده کردیم. ما زمانی که درمانها، شرکتکنندگان و پرسش اصلی بالینی به اندازه کافی مشابه بودند، متاآنالیز انجام دادیم. در غیر این صورت، ما یک تجزیهوتحلیل روایی را انجام دادیم.
نتایج اصلی
ما پنج کارآزمایی را از سه مداخله (Breathe Easier Online، Web‐MAP و درمان شناختی رفتاری (CBT) چندمنظوره) وارد کردیم که شامل 463 شرکتکننده 10 تا 18 سال بودند. هر کارآزمایی در حداقل یک متاآنالیز مشارکت داشت. کارآزماییها شامل کودکان و نوجوانان با شرایط فیزیکی بلندمدت مانند سردرد مزمن (میگرن، سردرد تنشی، و غیره)، شرایط درد مزمن (دردهای اسکاتیعضلانی و غیره)، بیماریهای مزمن تنفسی (آسم، فیبروز کیستیک و غیره) و علائم اضطراب یا افسردگی بودند. شرکتکنندگان از اجتماع و کلینیکهای بیمارستانی در کشورهای با درآمد بالا وارد شدند.
برای پیامد اولیه تغییر در علایم افسردگی در مقابل کنترل، شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشتند که نمیتوانستند تعیین کنند آیا مداخلات الکترونیکی سلامت واضحا از هر مقایسهکننده دیگری بهتر بودند (SMD: 0.06-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35- تا 0.23؛ 5 RCT؛ 441 شرکتکننده). برای پیامد اولیه تغییر در علایم اضطراب در مقابل هر مقایسهکننده دیگری، شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشتند که نمیتوانستند تعیین کنند آیا مداخلات الکترونیکی سلامت واضحا از هر مقایسهکننده دیگری بهتر بودند (SMD: 0.07-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29- تا 0.14؛ 2 RCT؛ 324 شرکتکننده). برای پیامد اولیه قابلیت پذیرش درمان، شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشتند که مداخلات الکترونیکی سلامت از هر مقایسهکننده دیگری کمتر قابل پذیرش بودند (SMD: 0.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.23 تا 0.69؛ 5 RCT؛ 304 شرکتکننده).
برای پیامد ثانویه کیفیت رندگی، شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشتند که نمیتوانستند تعیین کنند آیا مداخلات الکترونیکی سلامت واضحا از هر مقایسهکننده دیگری بهتر بودند (SMD: 0.83-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.53- تا 0.12-؛ یک RCT؛ 34 شرکتکننده). برای پیامد ثانویه عملکرد، شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشتند که نمیتوانستند تعیین کنند آیا مداخلات الکترونیکی سلامت واضحا از هر مقایسهکننده دیگری بهتر بودند (SMD: 0.08-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33- تا 0.18؛ سه RCT؛ 368 شرکتکننده). برای پیامد ثانویه وضعیت شرایط جسمانی بلندمدت، شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشتند که نمیتوانستند تعیین کنند آیا مداخلات الکترونیکی سلامت واضحا از هر مقایسهکننده دیگری بهتر بودند (SMD: 0.067؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12- تا 0.24؛ پنج RCT؛ 463 شرکتکننده).
خطر سوگیری (bias) انتخاب در اغلب کارآزماییها پائین در نظر گرفته شد. با این حال، خطر سوگیری به دلیل کورسازی ناکافی شرکتکنندگان یا ارزیابهای پیامد در تمام کارآزماییها، نامشخص یا بالا در نظر گرفته شد. فقط یک مطالعه پروتکل منتشر شده داشت؛ دو کارآزمایی دادههای پیامد ناقص داشتند. همه کارآزماییها توسط توسعهدهندگان مداخله انجام شد، که یک سوگیری احتمالی دیگری را مطرح میکردند. هیچگونه عوارض جانبی توسط نویسندگان گزارش نشده است.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در حال حاضر، حوزه مداخلات الکترونیکی سلامت برای درمان اضطراب یا افسردگی در کودکان و نوجوانان مبتلا به شرایط جسمانی بلندمدت محدود به پنج کارآزمایی با کیفیت پایین است. شواهد با کیفیت بسیار پایین به این معنی است که تاثیرات مداخلات الکترونیکی سلامت در این زمان، به خصوص در کودکان زیر 10 سال، نامشخص است.
اگرچه خیلی زود است که مداخلات الکترونیکی سلامت را برای این جمعیت بالینی توصیه کنیم، با توجه به تعداد رو به رشد آنها و بهبود جهانی در دسترسی به فنآوری، به نظر میرسد که زمینه برای توسعه و ارزیابی درمانهای مبتنی بر فنآوری قابلقبول و اثربخش که برای نوجوانان و نوجوانان با شرایط فیزیکی طولانیمدت مناسب باشد، فراهم است.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات الکترونیکی سلامت برای اضطراب و افسردگی در کودکان و نوجوانان مبتلا به شرایط جسمانی بلندمدت
چرا این مرور مهم است؟
بیش از یک مورد در ده کودک و نوجوان در سراسر جهان شرایط جسمانی بلندمدت مانند آسم، دیابت و سرطان دارند. آنها بیشتر احتمال دارد که به مشکلات روانشناختی مبتلا شوند که عبارتند از اضطراب یا افسردگی. درمان زودهنگام این مشکلات میتواند از مشکلات مرتبط با دوستی، زندگی خانوادگی، مدرسه و مشکلات سلامت روانی آینده جلوگیری کند. دسترسی به درمانی که به صورت سنتی چهره-به-چهره ارائه میشود، میتواند به خاطر تعداد محدود خدمات، دشوار باشد. همان طور که فنآوری پیشرفت میکند و درمانها روی کامپیوترها و تلفنهای همراه موجود میشوند، مداخلات الکترونیکی سلامت (که از طریق ابزارهای دیجیتال ارائه میشوند و از برنامههای ساده مبتنی بر متن تا برنامههای چندرسانهای یا تعاملی، بازیهای جدی، واقعیت مجازی و برنامههای بیوفیدبک متغیر هستند) ممکن است برای درمان اضطراب و افسردگی در این کودکان و نوجوانان مفید باشد.
چه کسانی به این مرور علاقمند خواهند بود؟
این مرور مورد علاقه والدین، کودکان و نوجوانان، ارائهدهندگان مراقبتهای سلامت، کارکنان خدماتی و متخصصانی که مراقبت از کودکان مبتلا به شرایط جسمانی بلندمدت را برعهده دارند، خواهد بود.
هدف این مرور پاسخدادن به چه سوالاتی است؟
هدف این مرور پاسخ به پرسشهای زیر است: 1) آیا مداخلات الکترونیکی سلامت بهتر از یک محدوده انتخابی دیگر از درمانها یا لیست انتظار در کاهش علایم اضطراب و افسردگی در کودکان و نوجوانان مبتلا به شرایط فیزیکی طولانیمدت هستند؟ و 2) آیا مداخلات الکترونیکی سلامت برای این کودکان و نوجوانان قابلقبول هستند؟
چه مطالعاتی در این مرور وارد شدند؟
ما پایگاههای اطلاعاتی مرجع را مورد جستوجو قرار دادیم تا همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده، کارآزماییهای خوشهای - تصادفیسازی و کارآزماییهای متقاطع مربوط به مداخلات الکترونیکی سلامت را برای درمان اضطراب یا افسردگی در کودکان و نوجوانان مبتلا به شرایط فیزیکی طولانیمدت که بین سالهای 1970 و آگوست 2017 منتشر شدند، بیابیم. کارآزماییها باید کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده و شامل کودکان و نوجوانان با علایم یا تشخیص رسمی اضطراب یا افسردگی بوده باشند. ما پنج کارآزمایی را با مجموع 463 نوجوان در این مرور وارد کردیم.
شواهد این مرور به ما چه میگویند؟
ما پنج کارآزمایی را از سه مداخله الکترونیکی سلامت (Breathe Easier Online، Web‐MAP و درمان شناختی رفتاری (CBT) چندمنظوره)) وارد کردیم که با کودکان 10 تا 18 ساله انجام شده بودند. اگرچه برخی از این مداخلات برای کاربران قابلقبول بودند، هیچ کدام از آنها به وضوح بهتر از یک محدوده انتخابی دیگر یا لیست انتظار در کاهش علایم اضطراب یا افسردگی نبودند. کیفیت بسیار پایین شواهد به این معنی است که اثرات مداخلات الکترونیکی سلامت در این زمان، به خصوص در کودکان زیر 10 سال، نامشخص است. نویسندگان مرور خطر کلی سوگیری را در کارآزماییها بالا یا نامشخص رتبهبندی کردند.
بعد چه خواهد شد؟
باید تحقیقات بیشتری انجام شود تا مداخلات الکترونیکی سلامت موثرتری برای درمان اضطراب و افسردگی در کودکان و نوجوانان مبتلا به شرایط فیزیکی بلندمدت توسعه یابند.