افراد شدیدا بدحال در معرض خطر بالای سوء‌تغذیه قرار دارند. بیماری‌های حاد و مزمن، تروما و التهاب باعث ایحاد کاتابولیسم مرتبط با استرس می‌شوند و عوارض جانبی ناشی از دارو باعث کاهش اشتها یا افزایش تهوع و استفراغ می‌شود. علاوه‌براین، مدیریت بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) نیز ممکن است روتین‌های تغذیه را متوقف کند. روش‌های ارائه نیازهای تغذیه‌ای عبارتند از ارائه تغذیه روده‌ای (EN)، یا تغذیه وریدی (PN)، یا ترکیبی از هر دو (EN و PN). با این حال، هر روش مشکل‌ساز است. هدف این مرور تعیین مسیر (نحوه) ارائه‌ای است که جذب تغذیه را بهینه می‌کند.

مقایسه اثرات روش‌های تغذیه روده‌ای در مقابل وریدی، ‌و اثرات تغذیه روده‌ای در مقابل ترکیبی از روش‌های تغذیه روده‌ای و وریدی، در میان بزرگسالان شدیدا بدحال، از لحاظ مورتالیتی، تعداد روزهای خارج از ICU تا روز 28 و عوارض جانبی.

ما در 3 اکتبر 2017 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE و Embase پرداختیم. ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی و منابع خاکستری را جست‌وجو کردیم و فهرست منابع مطالعات وارد‌شده و مرورهای مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.

ما مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs ؛randomised contrllled trails) و مطالعات شبه - ‎‌تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه EN ارائه‌شده به بزرگسالان در ICU در مقابل PN یا در مقابل EN و PN پرداختند. ما شرکت‌کنندگانی را که جزو بیماران دارای تروما، اورژانسی و پس از عمل جراحی در ICU بودند وارد کردیم.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند، و به ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. ما قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردیم.

ما 25 مطالعه را با 8816 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ 23 مطالعه، RCT و دو مطالعه شبه - ‌تصادفی‌سازی شده بودند. همه شرکت‌کنندگان وارد‌شده بیماران شدیدا بد حال بستری در ICU با دامنه وسیعی از تشخیص‌ها بودند؛ وضعیت ونتیلاسیون مکانیکی بین شرکت‌کنندگان مطالعه متغیر بود. ما 11 مطالعه را در انتظار طبقه‌بندی شناسایی کردیم که قادر به ارزیابی واجد شرایط بودن آن‌ها نبودیم و دو مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم.
17 مطالعه EN را در مقابل PN مقایسه کردند، شش مطالعه EN را در مقابل EN و PN، دو مطالعه چند بازویی، EN را در مقابل PN در مقابل EN و PN مقایسه کردند. اغلب مطالعات تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص را ناقص گزارش کردند. اکثر مطالعات هیچ روشی را برای کورسازی پرسنل یا ارزیابان پیامد گروه‌های تغذیه گزارش نکردند؛ یک مطالعه از روش‌های مناسب برای کاهش خطر سوگیری عملکردی (performance bias) استفاده کرد.
تغذیه روده‌ای در مقابل تغذیه وریدی
ما دریافتیم که یک روش تغذیه به جای روش دیگر (EN یا PN) ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر در بیمارستان (خطر نسبی (RR): 1.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.77؛ 361 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پایین) یا مرگ‌ومیر طی 30 روز (RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.13؛ 3148 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پایین) ایجاد کند. مشخص نیست که آیا یک روش تغذیه به جای روش دیگر، مرگ‌ومیر را در 90 روز کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است (RR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.17؛ 2461 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه). یک مطالعه مرگ‌ومیر را در یک تا چهار ماه گزارش کرد و ما این گزارش را در تجزیه‌وتحلیل ترکیب نکردیم؛ ما این داده‌ها را برای مرگ‌ومیر در 180 روز گزارش کردیم و مشخص نیست که آیا EN یا PN تعداد مرگ‌ومیرها را در 180 روز تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است (RR: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 2.97؛ 46 شرکت‌کننده).
هیچ مطالعه‌ای تعداد روزهای خارج از ICU را تا روز 28 گزارش نکرد، و یک مطالعه تعداد روزهای بدون ونتیلاتور را تا روز 28 گزارش کرد و مشخص نیست که آیا یک روش تغذیه به جای روش دیگر، تعداد روزهای بدون ونتیلاتور را تا روز 28 کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است (میانگین تفاوت؛ واریانس معکوس؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97- تا 0.97؛ 2388 شرکت‌کننده).
ما داده‌های مربوط به عوارض جانبی را که در بیش از یک مطالعه گزارش شد، ترکیب کردیم. مشخص نیست که آیا EN یا PN بر آسپیراسیون (aspiration) تاثیر می‌گذارد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است (RR: 1.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 5.03؛ 2437 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه) و ما دریافتیم که استفاده از یک روش تغذیه به جای روش دیگر ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در پنومونی (pneumonia) ایجاد کند (RR: 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.48؛ 415 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پایین). ما دریافتیم که EN می‌تواند سپسیس را کاهش دهد (RR: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 0.95؛ 361 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پایین) و مشخص نیست که PN استفراغ را کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است (RR: 3.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.15 تا 10.16؛ 2525 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه).
تغذیه روده‌ای در مقابل تغذیه روده‌ای و تغذیه وریدی
ما دریافتیم که استفاده از یک رژیم تغذیه به جای رژیم دیگر (EN یا ترکیب EN یا PN) ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر در بیمارستان (RR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.16؛ 5111 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پایین) و در 90 روز (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.18؛ 4760 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پایین) ایجاد کند. مشخص نیست که آیا ترکیب EN و PN منجر به مرگ‌ومیرهای کم‌تری در 30 روز می‌شود، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است (RR: 1.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.06 تا 2.54؛ 409 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه). مشخص نیست که آیا استفاده از یک رژیم تغذیه به جای رژیم دیگر، مرگ‌ومیر را در 180 روز کاهش می‌دهد، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.55؛ 120 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه).
هیچ مطالعه‌ای تعداد روزهای خارج از ICU یا روزهای بدون ونتیلاتور را تا روز 28 گزارش نکرد. مشخص نیست که آیا یک روش تغذیه موجب کاهش پنومونی می‌شود، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است (RR: 1.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 2.15؛ 205 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه). هیچ مطالعه‌ای آسپیراسیون، سپسیس، یا استفراغ را گزارش نکرد.

ما شواهد کافی را برای تعیین اینکه آیا EN از نظر مرگ‌ومیر در بیمارستان، در 90 روز و در 180 روز و از نظر تعداد روزهای بدون ونتیلاتور و عوارض جانبی، بهتر یا بدتر از PN، یا بهتر یا بدتر از ترکیب EN و PN است، نیافتیم. هنگامی‌که مطالعات ترکیبی را از EN و PN ارائه دادند، مرگ‌ومیرهای کم‌تری را در 30 روز یافتند و سپسیس با مصرف EN به جای PN کاهش یافت. ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که تعداد روزهای خارج از ICU را تا روز 28 گزارش کند. قطعیت شواهد برای تمام پیامدها پایین یا بسیار پایین است. 11 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را پس از ارزیابی، تغییر دهند.