پیشینه
دستورالعملهای بالینی، مراقبت سرپایی را برای اکثریت افراد مبتلا به اختلال خوردن توصیه میکنند. استفاده بهینه از درمان بستری یا ترکیبی از مراقبت بستری و بیمارستانی نسبی، مورد اختلاف است و عمل بالینی به طور گستردهای متفاوت است.
اهداف
ارزیابی اثرات تنظیم درمان (بستری، بستری شدن نسبی یا سرپایی) در کاهش علائم و افزایش میزان بهبود در افراد با:
1) آنورکسی نرووزا و آنورکسی نرووزا آتیپیکال
۲) بولیمیا نرووزا و دیگر اختلالات خوردن.
روش های جستجو
ما Ovid MEDLINE (1950 - )؛ Embase(1974 - )؛ PsycINFO (1967 - ) و پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Registre of Controlled Trails) را تا 2 جولای 2018 جستوجو کردیم. یک جستوجوی اولیه در این بانکهای اطلاعاتی از طریق پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترلشده اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMD‐CTR) (همه سالها تا 20 نوامبر 2015) انجام شد. ما همچنین پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov (6 جولای 2018) را جستوجو کردیم. ما یک جستجوی استنادی روبهجلو را در Web of Science برای شناسایی گزارشهای اضافی استنادشده به هر یک از مطالعات وارد شده انجام دادیم و فهرست منابع را برای مطالعات وارد شده و مرورهای مرتبطی که در جستوجوی ما شناسایی شدند، غربال کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای را وارد کردیم که اثربخشی شرایط بستری، سرپایی یا بیمارستانی نسبی را برای درمان اختلال خوردن در بزرگسالان، نوجوانان و کودکان آزمایش کردند، که تشخیص آنها طبق DSM‐5 یا سایر معیارهای تشخیصی پذیرفتهشده بینالمللی تعیین شد. ما کارآزماییهایی را کنار گذاشتیم که شرایط درمانی را برای عوارض پزشکی یا روانی یا بیماریهای همراه (به عنوان مثال هیپوکالمی، افسردگی) اختلال تغذیه ارائه داده بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای استاندارد کاکرین برای انتخاب مطالعات، استخراج و تحلیل دادهها، و تفسیر و ارائه نتایج پیروی کردیم. ما دادهها را با توجه به معیارهای DSM‐5 استخراج کردیم. ما از ابزار کاکرین برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) استفاده کردیم. ما از تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) برای پیامدهای دادههای پیوسته و خطر نسبی (RR) برای نتایج دوتایی استفاده کردیم. ما 95% فاصله اطمینان (CI) را با هر نتیجه وارد کردیم. ما کیفیت شواهد و برآورد اثر را برای وزن یا شاخص توده بدنی (BMI) و قابلیت پذیرش (تعداد افرادی که درمان را تکمیل کردند)، در یک جدول «خلاصه یافتهها» برای مقایسه مواردی که دادههای کافی برای انجام یک متاآنالیز داشتیم، ارایه کردیم.
نتایج اصلی
ما 5 کارآزمایی را در مرور خودمان وارد کردیم. چهار کارآزمایی شامل در مجموع 511 شرکتکننده مبتلا به آنورکسی نرووزا بودند و یک کارآزمایی ۵۵ شرکتکننده مبتلا به بولیمیا نرووزا داشت. سه کارآزمایی در انتظار طبقهبندی هستند و ممکن است در نسخههای بعدی این مرور گنجانده شوند. ما خطر سوگیری ناشی از فقدان کورسازی شرکتکنندگان و درمانگران را در همه کارآزماییها، و خطر نامشخص پنهانسازی تخصیص و تصادفیسازی را در یک مطالعه ارزیابی کردیم.
ما برای 4 مقایسه برنامهریزی کردیم و دادهها را برای متاآنالیزها داشتیم. برای آنورکسی نرووزا، ممکن است تفاوت کم یا عدم تفاوت بین مراقبت بستری متخصص و سرپایی فعال یا خلاصه ترکیب شده از مراقبت بیمارستانی و سرپایی در افزایش وزن در 12 ماه پس از آغاز درمان وجود داشته باشد (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.22-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49- تا 0.05؛ 2 کارآزمایی؛ 232 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین). زمانی افراد که به شرایط مراقبت سرپایی تصادفیسازی شدند، ممکن است به احتمال بیشتری درمان را کامل کنند اما این یافته بسیار نامشخص است (خطر نسبی (RR): 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 0.88؛ 3 کارآزمایی؛ 319 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما کیفیت شواهد را برای این پیامدها به دلیل خطر سوگیری، تعداد کم شرکتکنندگان و حوادث و سطح متفاوت تجربه متخصص و شدت درمان کاهش دادیم.
ما هیچ دادهای یا دادههای حاصل از یک کارآزمایی برای پیامدهای اولیه برای هر یک از سه مقایسه دیگر نداشتیم.
هیچ کارآزمایی وزن یا پذیرش درمان را برای آنورکسی نرووزا، زمانی که ارایه مراقبت بستری توسط خدمات یک متخصص اختلالات خوردن و متخصصان سلامت و یک لیست انتظار، بدون درمان فعال، یا درمان طبق معمول مقایسه شد، اندازهگیری نکردند.
تفاوت واضحی در افزایش وزن بین شرایط وجود نداشت، و فقط اندکی پذیرش بیشتر برای شرایط بیمارستانی نسبی نسبت به مراقبت بستری متخصص برای احیای مجدد وزن در آنورکسی نرووزا وجود داشت.
تفاوت آشکاری در افزایش وزن یا قابلیت پذیرش درمان بین مراقبت بستری متخصص و مراقبتهای بیمارستانی نسبی برای بولیمیا نرووزا و دیگر اختلالات تغذیهای پرخوری وجود نداشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد کافی برای این نتیجهگیری وجود نداشت که کدام یک از شرایط درمانی برای درمان افراد مبتلا به آنورکسی نرووزا بهطور متوسط شدید (یا کمتر) یا دیگر اختلالات خوردن بهتر است.
تحقیقات بیشتری برای تمام مقایسههای مربوط به مراقبت بستری در مقابل مراقبت جایگزین مورد نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
مراقبت بستری بیمارستانی در مقایسه با مراقبتهای سرپایی یا مراقبت روزانه برای افراد مبتلا به اختلالات خوردن
چرا این مرور مهم بود؟
دستورالعملهای بینالمللی طبابت بالینی توصیه میکنند که بهطور کلی، افراد مبتلا به اختلالات خوردن باید در یک محیط سرپایی درمان خود را دریافت کنند. اغلب افراد ترجیح میدهند از پذیرش بیمارستانی اجتناب کنند چون زمان و منابع بیشتری را میبرد. با این حال، مشخص نیست که مراقبت سرپایی به اندازه درمان بستری شدیدتر یا نسبی (روزانه) بیمارستانی موثر است یا برای مردم قابلقبولتر باشد. آنهایی که در معرض خطر پزشکی یا روانی آسیب یا خودکشی قرار دارند و افراد مبتلا به آنورکسی نرووزا که بسیار کموزن هستند یا به سرعت وزن کم میکنند، ممکن است در شرایط سرپایی در امان نباشند.
چه کسانی به این مرور علاقمند خواهند بود؟
افرادی که با تجربه اختلالات خوردن زندگی میکنند و و افرادی که از آنها مراقبت میکنند، به این مرور علاقه نشان خواهند داد.
کدام یک از مطالعات در این مرور وارد شدند؟
ما بانکهای اطلاعاتی پزشکی و پایگاههای ثبت کارآزماییها را جستوجو کردیم تا مطالعات تصادفیسازی و کنترلشدهای را بیابیم که مراقبت بستری را با مراقبت نسبی بیمارستانی یا مراقبت سرپایی، بهتنهایی یا در ترکیب با هم، تا جولای 2018 مقایسه کرده باشند. ما چهار کارآزمایی را شامل 511 نفر مبتلا به آنورکسی نرووزا و یک کارآزمایی ۵۵ نفری را از افراد مبتلا به بولیمیا نرووزا وارد کردیم.
شواهد این مرور به ما چه میگویند؟
شواهد کافی از کارآزماییها برای حمایت از هر موقعیتی برای افراد مبتلا به آنورکسی نرووزا، بولیمیا نرووزا، یا دیگر اختلالات خوردن وجود نداشت. هیچ تفاوت واضحی در افزایش وزن برای افراد مبتلا به آنورکسی نرووزا وجود نداشت که در شرایط مختلف درمان میشدند، اما به نظر میرسید زمانی که برخی یا همه آنها در محیطهای خارج از بیمارستان درمان را دریافت کرده باشند، به احتمال بیشتری درمان را کامل کنند. شواهد کیفیت پایین یا خیلی پایین داشتند، بنابراین ما در مورد این نتایج تردید داریم.
بعد چه خواهد شد؟
ما به کارآزماییهای بیشتری برای مقایسه مراقبت بستری با سرپایی یا روزانه برای افراد مبتلا به آنورکسی نرووزا و دیگر اختلالات خوردن نیاز داریم، زمانیکه برای در نظر گرفتن شرایط مراقبتهای کمتر فشرده، از لحاظ پزشکی ایمن است.