جلد 2018 -                   جلد 2018 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Georgia Herbert, Rachel Perry, Henning Keinke Andersen, Charlotte Atkinson, Christopher Penfold, Stephen J Lewis, et al . Early enteral nutrition within 24 hours of lower gastrointestinal surgery versus later commencement for length of hospital stay and postoperative complications. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-2445-fa.html
پیشینه
این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که آخرین بار در سال 2011 منتشر شد. این مرور روی تغذیه زودهنگام روده‌ای پس از جراحی پس از جراحی دستگاه گوارش تحتانی، تمرکز می‌کند. مدیریت سنتی عبارت است از «هیچ با دهان»، که در آن بیماران پس از بازگشت عملکرد روده، مایعات و به دنبال آن، جامدات را دریافت می‌کنند. اگرچه چندین کارآزمایی شیوع کم‌تری را از عوارض عفونی و درمان سریع‌تر زخم را با تغذیه زودهنگام گزارش کرده‌اند، دیگر کارآزمایی‌ها اثری را نشان نداده‌اند. مزیت فوری دریافت انرژی (کربوهیدرات‌ها، پروتئین یا چربی) می‌تواند نقاهت را با عوارض کم‌تری افزایش دهد و این امر یک ارزیابی سیستماتیک را تضمین می‌کند.
اهداف
ارزیابی اینکه آیا شروع زودهنگام تغذیه روده‌ای پس از جراحی (طی 24 ساعت)، دریافت خوراکی و هر نوع تغذیه لوله‌ای (معده‌ای، دئودنال یا ژژونال)، در مقایسه با مدیریت سنتی (تغذیه با تاخیر)، همراه با طول کوتاه‌تر اقامت بیمارستان (LoS)، عوارض کم‌تر، مرگ‌و‌میر و عوارض جانبی در بیمارانی که تحت عمل جراحی دستگاه گوارش تحتانی قرار دارند (دیستال تا لیگامنت تریتز (Treitz))، می‌شود.
روش های جستجو
ما پایگاه مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails، کتابخانه کاکرین 2017، شماره 10)؛ Ovid MEDLINE (1950 تا 15 نوامبر 2017)؛ Ovid Embase (1974 تا 15 نوامبر 2017) را جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین کارآزمایی‌های در حال انجام را در ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (15 نوامبر 2017) جست‌وجو کردیم. ما فهرست منابع مطالعات شناسایی شده و مرورهای قبلی سیستماتیک را جست‌وجوی دستی انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT ؛randomisd controlled trails) را وارد کردیم که به مقایسه آغاز زودهنگام تغذیه روده‌ای (در عرض 24 ساعت) با عدم تغذیه در شرکت‌کنندگان بزرگسال تحت عمل دستگاه گوارش تحتانی پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعه را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین متناسب با این مرور ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها با توجه به توصیه‌های کاکرین انجام شد.
ما کیفیت شواهد را با توجه به سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) رتبه‌بندی کردیم.
پیامدهای اولیه LoS و عوارض پس از جراحی (عفونت‌های زخم، آبسه‌های داخل شکمی، پاره شدن آناستوموز، پنومونی) بودند.
پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: مرگ‌و‌میر، عوارض جانبی (تهوع، استفراغ) و کیفیت زندگی (QoL).
LoS با استفاده از تفاوت میانگین (MD (ارائه شده به صورت میانگین + / - SD) تخمین زده شد. برای سایر پیامدها ما خطر نسبی مشترک (RR) را برآورد کردیم و 95% فاصله‌های اطمینان (IC) مربوطه را محاسبه کردیم. برای تجزیه‌و‌تحلیل، ما از یک مدل اثرات - تصادفی واریانس - معکوس برای پیامد اولیه (LoS) و مدل‌های اثرات - تصادفی Mantel - Haenszel برای پیامدهای ثانویه استفاده کردیم. ما هم‌چنین تحلیل‌های متوالی کارآزمایی (TSA) را انجام دادیم.
نتایج اصلی
ما 17 RCT را با 1437 شرکت‌کننده که تحت جراحی دستگاه گوارش تحتانی قرار گرفتند، شناسایی کردیم. اکثر مطالعات در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) در دو یا چند حوزه بودند. شش مطالعه با خطر پایین سوگیری انتخاب به دلیل ایجاد تصادفی توالی قضاوت شدند و جزئیات ناکافی برای قضاوت در مورد پوشش تخصیص در تمام 17 مطالعه وجود داشت. با توجه به سوگیری عملکرد و جانبداری؛ 14 مطالعه گزارش دادند که هیچ تلاشی برای کورسازی شرکت‌کنندگان انجام نشد و کورسازی پرسنل نیز مورد بحث قرار نگرفته است. فقط یک مطالعه با خطر پایین سوگیری برای کورسازی ارزیابان پیامد مورد قضاوت قرار گرفت. با توجه به داده‌های پیامد ناقص، سه مطالعه در معرض خطر بالایی قرار گرفتند چون آن‌ها بیش از 10% اختلاف در داده‌های از دست رفته بین گروه‌ها داشتند. برای گزارش‌دهی انتخابی، 9 مطالعه با خطر سوگیری نامشخص رتبه‌بندی شدند، زیرا پروتکل‌هایی ارایه نشده بودند و هشت مطالعه موضوعاتی با داده‌های از دست رفته یا گزارش‌دهی ناقص نتایج داشتند.
LoS در 16 مطالعه گزارش شد (1346 شرکت‌کننده). میانگین LoS از 4 روز تا 16 روز در گروه‌های تغذیه زودهنگام و از 6.6 تا 23.5 روز در گروه‌های کنترل متغیر بودند. میانگین تفاوت (MD) در LoS معادل 1.95 (95% فاصله اطمینان (CI): 2.99- تا 0.91-؛ P < 0.001) روز کم‌تر در گروه تغذیه زودهنگام بود. با این حال، ناهمگونی قابل‌توجهی میان مطالعات وارد شده (I2 = 81؛ Chi2 = 78.98؛ P < 0.00001) موجود بود، بنابراین کیفیت کلی زندگی برای LoS پائین است. این نتایج با TSA تائید شدند که نشان می‌دهند Z‐curve تجمعی مرز پیگیری پیگیری متوالی کارآزمایی را برای مزیت قطع کرد.
ما هیچ تفاوتی را در بروز عوارض پس از جراحی نیافتیم: عفونت زخم (12 مطالعه؛ 1181 شرکت‌کننده؛ RR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 1.52؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، آبسه‌های داخل شکمی (6 مطالعه؛ 554 شرکت‌کننده؛ RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 3.80؛ شواهد با کیفیت پائین)، نشت / پاره شدن آناستوموز (13 مطالعه؛ 1232 شرکت‌کننده؛ RR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 1.61؛ شواهد با کیفیت پائین، تعداد مورد نیاز برای درمان برای یک پیامد سودمند اضافی (NNTB) = 100) و پنومونی (10 مطالعه؛ 954 شرکت‌کننده؛ RR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 2.42؛ شواهد با کیفیت پائین؛ NNTB = 333).
مرگ و میر در 12 مطالعه (1179 شرکت‌کننده) گزارش شد و هیچ تفاوتی بین‌گروهی را نشان نداد (RR: 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 1.52؛ P = 0.26؛ I2 = 0 %؛ Chi2 = 3.08؛ P = 0.96؛ شواهد با کیفیت پائین). شایع‌ترین علت گزارش شده برای مرگ، نشت آناستوموز، سپسیس و انفارکتوس حاد میوکارد بود.
7 مطالعه (613 شرکت‌کننده) استفراغ (RR: 1.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.58؛ P = 0.10؛ I2 =%0؛ Chi2 = 4.98؛ P = 0.55؛ شواهد با کیفیت پائین، تعداد مورد نیاز برای درمان برای یک پیامد مضر اضافی (NNTH) = 19) و دو مطالعه (118 شرکت‌کننده) تهوع (RR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.26؛ شواهد با کیفیت پائین) را گزارش کردند. 4 مطالعه ترکیب تهوع و استفراغ (RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 1.74؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) را گزارش کردند. یک مطالعه ارزیابی QoL را گزارش کرد، نمرات میان گروه‌ها در 30 روز پس از ترخیص روی مقیاس کیفیت زندگی EORTC QLQ‐C30 یا EORTC QlQ‐OV28 تفاوتی نداشتند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این مرور پیشنهاد می‌کند که تغذیه روده‌ای زودهنگام ممکن است منجر به کاهش LoS پس از جراحی شود، با این حال باید به دلیل ناهمگون بودن قابل‌توجه و شواهد با کیفیت پایین، تفسیر محتاطانه انجام شود. برای تمام پیامدهای دیگر (عوارض پس از جراحی، مرگ‌و‌میر، عوارض جانبی، و QoL) یافته‌ها بی‌نتیجه هستند و کارآزمایی‌های بیشتر برای تقویت درک ما از تغذیه زودهنگام برای این موارد توجیه ‌شوند. در این مرور به‌روزشده، فقط چند مطالعه اضافی وارد شده و این تعداد کوچک بوده و کیفیت ضعیفی داشتند.
برای بهبود شواهد، کارآزمایی‌های آتی باید مسایل کیفی را مورد توجه قرار داده و بر تعریف مشخص و اندازه‌گیری عوارض پس از جراحی برای مقایسه بهتر بین مطالعات تمرکز کنند. با این حال، با توجه به معرفی پروتکل‌های پیگیری سریع (fast track) که شامل یک مولفه تغذیه زودهنگام می‌شوند، کارآزمایی‌های آتی ممکن است چالش‌برانگیز باشند. یک کارآزمایی عملی‌تر ممکن است برای بررسی تاثیر رژیم‌های متفاوت جذب انرژی پس از جراحی با پیامدهای مربوطه انجام شود.
خلاصه به زبان ساده
تاثیر داشتن تغذیه در طول 24 ساعت اول پس از جراحی روده بر طول مدت اقامت در بیمارستان و عوارض پس از جراحی
سوال مطالعه مروری
برای نگاه کردن به این که آیا تغذیه بیماران، زودهنگام پس از جراحی از طریق معده آن‌ها (که به عنوان جراحی دستگاه گوارش شناخته می‌شود) می‌تواند به آن‌ها کمک کند با عوارض کمتر، زودتر بیمارستان را ترک کنند یا خیر.

پیشینه
به طور سنتی، پس از جراحی دستگاه گوارش، معمول است که به بیماران هیچ غذایی داده نمی‌شود تا زمانی که بعضی عملکرد روده آن‌ها بازگردد (به عنوان مثال صدای روده، خارج شدن باد و حرکت روده). مطالعات بررسی کرده‌اند که آیا غذا دادن به بیماران خیلی زود پس از عمل جراحی می‌تواند به کاهش عوارض (مثلا پنومونی) کمک کند، اما نتایج متفاوتی نیز وجود دارد. مهم است که این به‌روزرسانی مرور انجام شود چون شواهد در مرورهای قبلی گسترده نیستند. ارتباط تغذیه زودهنگام پس از ترکیب آن در برنامه مراقبت از بیمار (که به عنوان تقویت دوره نقاهت پس از عمل جراحی شناخته می‌شود)، هم‌چنان یک سوال مهم برای پاسخ دادن باقی می‌ماند.

ویژگی‌های مطالعه
این مرور 17 مطالعه مرتبط را پیدا کرد که 1437 شرکت‌کننده را در کل وارد کردند که تحت جراحی دستگاه گوارش تحتانی (دیستال تا لیگامان تریتز) قرار گرفته بودند.

نتایج اصلی
ما شواهدی را پیدا کردیم که بیمارانی که طی 24 ساعت اول پس از جراحی، مواد غذایی دریافت کردند، حدود 2 روز زودتر از آن بیمارانی که تا زمان بازگشت فعالیت روده هیچ غذایی به آن‌ها داده نشد، بیمارستان را ترک کردند. با این حال، کیفیت شواهد پایین است و بنابراین تغذیه زودهنگام پس از جراحی ممکن است منجر به ترک زودتر بیماران از بیمارستان نشود. آن‌ها هم‌چنین ممکن است با کاهش خطر مرگ مواجه شوند. با این حال، ما شواهد ضعیفی را یافتیم که بیمارانی که در اولین روز پس از عمل جراحی به آن‌ها تغذیه داده شد، در معرض خطر بیش‌تر استفراغ قرار گرفتند. هیچ تفاوتی در میزان عوارض (مانند عفونت زخم یا پنومونی) بین بیمارانی که زود تغذیه می‌شدند و آن‌هایی که زود تغذیه نشدند، وجود نداشت.

کیفیت شواهد
همه مطالعات دارای کیفیت پایین بودند که ممکن است به این معنا باشد که نتایج آن‌ها کم‌تر قابل‌اعتماد است. برای بررسی بیش‌تر تغذیه زودهنگام پس از عمل جراحی، مطالعات بیش‌تری مورد نیاز است که بزرگ‌تر و کیفیت بهتری داشته باشند.

(539 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (27 دریافت)    

پذیرش: 1396/8/24 | انتشار: 1397/8/2