جمعه 31 فروردین 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Seth Felder, Morten Schnack Rasmussen, Ray King, Bradford Sklow, Mary Kwaan, Robert Madoff et al . Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgery. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-2443-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-2443-fa.html
Seth Felder* 
, Morten Schnack Rasmussen , Ray King , Bradford Sklow , Mary Kwaan , Robert Madoff , Christine Jensen
, Morten Schnack Rasmussen , Ray King , Bradford Sklow , Mary Kwaan , Robert Madoff , Christine Jensen
پیشینه
این یک به‌روزرسانی از مروری است که نخستین بار در 2009 منتشر شد.
جراحی ماژور شکم و لگن، خطر بالای ترومبوآمبولی وریدی (VTE) را به همراه دارد. اثربخشی ترومبوپروفیلاکسی با هپارین وزن مولکولی پائین (LMWH) که در طول دوره بیمارستان تجویز می‌شود، به خوبی مستند شده، اما مدت‌زمان بهینه پروفیلاکسی پس از جراحی، بحث‌برانگیز است. برخی مطالعات نشان می‌دهند بیمارانی که تحت عمل جراحی شکمی‌لگنی ماژور قرار دارند، از پروفیلاکسی طولانی‌مدت تا 28 روز پس از جراحی بهره‌مند خواهند شد.
جراحی ماژور شکم و لگن، خطر بالای ترومبوآمبولی وریدی (VTE) را به همراه دارد. اثربخشی ترومبوپروفیلاکسی با هپارین وزن مولکولی پائین (LMWH) که در طول دوره بیمارستان تجویز می‌شود، به خوبی مستند شده، اما مدت‌زمان بهینه پروفیلاکسی پس از جراحی، بحث‌برانگیز است. برخی مطالعات نشان می‌دهند بیمارانی که تحت عمل جراحی شکمی‌لگنی ماژور قرار دارند، از پروفیلاکسی طولانی‌مدت تا 28 روز پس از جراحی بهره‌مند خواهند شد.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی ترومبوپروفیلاکسی طولانی‌مدت با LMWH به مدت حداقل 14 روز پس از جراحی شکم یا لگن در مقایسه با ترومبوپروفیلاکسی که در طول دوره بیمارستان فقط برای پیش‌گیری از حمله دیرهنگام VTE تجویز می‌شود.
روش های جستجو
ما جست‌وجوهای الکترونیکی را در 28 اکتبر 2017 در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و کارآزمایی‌های رجیسترشده (Clinicaltrials.gov 28 اکتبر 2017 و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت 28 اکتبر 2017) انجام دادیم. کتاب‌های خلاصه‌مقالات از کنگره‌های ماژور که به ترومبوآمبولی پرداخته بودند، از 1976 تا 28 اکتبر 2017، همچنین فهرست منابع از مطالعات مرتبط، به صورت دستی جست‌وجو شدند.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (RCTs ؛randomised controlled trails) را ارزیابی کردیم که به مقایسه ترومبوپروفیلاکسی طولانی‌مدت (چهارده روز یا بیشتر) با هر عامل LMWH، با دارونما یا روش‌های دیگر، یا هر دوی آن‌ها فقط در طول دوره پذیرش پرداخته بودند. جمعیت شامل افراد تحت عمل جراحی شکم یا لگن برای بیماری خوش‌خیم و بدخیم بود. معیارهای پیامد شامل VTE (ترومبوز عمقی وریدی (DVT) یا آمبولی ریوی ( PE)) بودند که با ابزارهای دیداری (ونوگرافی، اولتراسونوگرافی، سینتی‌گرافی ونتیلاسیون / پرفیوژن، اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) اسپیرال یا اتوپسی) ارزیابی شدند. ما مطالعاتی را حذف کردیم که به‌طور انحصاری در مورد تشخیص بالینی VTE بدون تایید عینی گزارش داده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
نویسندگان مرور، مطالعات را شناسایی و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدها عبارت بودند از VTE (DVT یا PE) ارزیابی‌شده توسط ابزارهای عینی. پیامدهای ایمنی به صورت عوارض خونریزی در طول سه ماه پس از جراحی، تعریف شدند. تجزیه‌وتحلیل‌های حساسیت نیز با حذف مطالعات منتشر نشده، و با شرکت‌کنندگان مطالعه، محدود به کسانی که فقط تحت عمل جراحی باز و نه جراحی لاپاروسکوپیک قرار گرفتند، انجام شدند. ما از یک مدل اثر - ثابت (fixed‐effect) برای آنالیز استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما هفت RCT (1728 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که به ارزیابی ترومبوپروفیلاکسی طولانی‌مدت با LMWH در مقایسه با کنترل یا دارونما پرداخته بودند. این جست‌وجوها 1632 مطالعه را پیدا کردند که از آن‌ها، 1528 مورد را حذف کردیم. یکصد و چهار خلاصه‌مقاله، که واجد شرایط ورود بودند، مورد ارزیابی قرار گرفتند که در آن‌ها هفت مطالعه معیارهای ورود را برآورده کردند.
برای پیامد اولیه، بروز VTE کلی پس از جراحی ماژور شکم یا لگن، 13.2% در گروه کنترل و 5.3% در گروه بیماران دریافت کننده LMWH خارج از بیمارستان بودند (نسبت شانس (OR) مانتل هنزل (M-H): 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 0.54؛ I2 = %28؛ 7 مطالعه؛ n = 1728؛ شواهد با کیفیت متوسط).
برای پیامد ثانویه همه DVT، 7 مطالعه، n = 1728، نشان داد ترومبوپروفیلاکسی طولانی‌مدت با LMWH با کاهش معنی‌دار آماری در بروز همه DVT مرتبط است (M‐H OR: 0.39؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.55؛ I2 = %28؛ شواهد با کیفیت متوسط).
زمانی که آنالیز به بروز در DVT پروگزیمال محدود شد، کاهش مشابهی را پیدا کردیم (M‐H OR: 0.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 0.47؛ I2 = %0؛ شواهد با کیفیت متوسط).
بروز VTE علامتدار همچنین از 1.0% در گروه کنترل به 0.1% در بیماران دریافت کننده ترومبوپروفیلاکسی طولانی‌مدت کاهش یافت (M‐H OR: 0.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 1.11؛ I2 = %0؛ شواهد با کیفیت متوسط).
تفاوتی در بروز خونریزی میان گروه کنترل و LMWH پیدا نشد، 2.8% و 3.4%، به ترتیب (M‐H OR: 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 1.81؛ I2 = %0؛ 7 مطالعه؛ n = 2239؛ شواهد با کیفیت متوسط).
برآوردهای ناهمگونی، بسته به آنالیز، بین 0% و 28% متغیر بود که نشان از ناهمگونی پائین تا بدون اهمیت دارد.
برای پیامد اولیه، بروز VTE کلی پس از جراحی ماژور شکم یا لگن، 13.2% در گروه کنترل و 5.3% در گروه بیماران دریافت کننده LMWH خارج از بیمارستان بودند (نسبت شانس (OR) مانتل هنزل (M-H): 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 0.54؛ I2 = %28؛ 7 مطالعه؛ n = 1728؛ شواهد با کیفیت متوسط).
برای پیامد ثانویه همه DVT، 7 مطالعه، n = 1728، نشان داد ترومبوپروفیلاکسی طولانی‌مدت با LMWH با کاهش معنی‌دار آماری در بروز همه DVT مرتبط است (M‐H OR: 0.39؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.55؛ I2 = %28؛ شواهد با کیفیت متوسط).
زمانی که آنالیز به بروز در DVT پروگزیمال محدود شد، کاهش مشابهی را پیدا کردیم (M‐H OR: 0.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 0.47؛ I2 = %0؛ شواهد با کیفیت متوسط).
بروز VTE علامتدار همچنین از 1.0% در گروه کنترل به 0.1% در بیماران دریافت کننده ترومبوپروفیلاکسی طولانی‌مدت کاهش یافت (M‐H OR: 0.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 1.11؛ I2 = %0؛ شواهد با کیفیت متوسط).
تفاوتی در بروز خونریزی میان گروه کنترل و LMWH پیدا نشد، 2.8% و 3.4%، به ترتیب (M‐H OR: 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 1.81؛ I2 = %0؛ 7 مطالعه؛ n = 2239؛ شواهد با کیفیت متوسط).
برآوردهای ناهمگونی، بسته به آنالیز، بین 0% و 28% متغیر بود که نشان از ناهمگونی پائین تا بدون اهمیت دارد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ترومبوپروفیلاکسی طولانی‌مدت با LMWH به‌طور قابل‌توجهی خطر VTE را در مقایسه با ترومبوپروفیلاکسی فقط در طول بستری بیمارستان، بدون افزایش عوارض خونریزی بعد از جراحی ماژور شکم یا لگن، کاهش می‌دهد. این یافته همچنین برای DVT به‌تنهایی، و هم برای DVT پروگزیمال و علامتدار صادق است. کیفیت شواهد متوسط است و حمایت متوسطی را از استفاده روزمره از ترومبوپروفیلاکسی طولانی‌مدت فراهم می‌کند. با توجه به ناهمگونی پائین بین مطالعات و شواهد ثابت و متوسط کاهش خطر برای VTE، یافته‌های ما پیشنهاد می‌کنند که مطالعات بیشتر ممکن است به اصلاح درجه کاهش خطر کمک کند، اما بعید است که به طور قابل‌توجهی این یافته‌ها را تحت‌تاثیر قرار دهد. این مرور به‌روزشده، شواهد اضافی ارایه می‌دهد و از نتایج قبلی گزارش‌شده در مرور سال 2009 پشتیبانی می‌کند.
خلاصه به زبان ساده
آیا تجویز تزریق‌های رقیق‌کننده خون پس از جراحی شکمی، اگر پس از ترخیص از بیمارستان ادامه پیدا کنند، به کاهش بیشتر لخته‌های خونی کمک می‌کنند؟
سوال مطالعه مروری
برای افرادی که جراحی شکمی و لگنی دارند، آیا ادامه تزریق‌های رقیق‌کننده خون پس از ترخیص از بیمارستان، در مقایسه با تزریق‌های رقیق‌کننده خون که فقط در طول مدت بستری در بیمارستان تجویز شدند، احتمال توسعه یک لخته خون را در اندام‌های تحتانی یا ریه‌ها کاهش می‌دهند؟
چرا این مهم است؟
عوارض ایجاد یک لخته خونی می‌تواند از وضعیت بدون‌علامت تا بالقوه مرگبار، بسته به مکان و شدت لخته، متفاوت باشد. پس از این‌که بیمار جراحی شده برای ترخیص از بیمارستان ایمن در نظر گرفته می‌شود، شواهد حاکی از خطر مداوم برای توسعه یک لخته خون در هفته‌ها تا ماه‌ها پس از جراحی است. اگرچه توسط برخی از دستورالعمل‌ها توصیه شده، نه همه پزشکان، ترخیص یک بیمار جراحی شده را با دوره طولانی‌مدت تزریق‌های رقیق‌کننده خون توصیه می‌کنند.
چه چیزی پیدا شد؟
هفت مطالعه پیدا شدند که به این پرسش پرداخته بودند، در کل شامل 1728 بیمار. تزریق‌های ادامه‌دار رقیق‌کننده خون پس از ترخیص از بیمارستان باعث کاهش خطر لخته‌های خون در اندام‌های تحتانی و ریه‌ها شد. این مرور نشان می‌دهد که شیوع کلی بروز یک لخته خونی، از 13.2%، زمانی که تزریق‌های رقیق‌کننده خون پس از ترخیص از بیمارستان استفاده نشد، به 5.3%، زمانی که تزریق رقیق‌کننده خون برای حداقل 14 روز پس از ترخیص در 30 روز پی‌گیری ادامه پیدا کرد، کاهش می‌یابد. هم لخته‌های خونی علامتدار و هم بدون‌علامت با استفاده از دوره طولانی‌مدت تزریق‌های رقیق‌کننده خون بیماران جراحی شده کاهش پیدا کردند. در بیمارانی که تحت درمان با دوره طولانی‌مدت تزریق‌های رقیق‌کننده خون قرار می‌گیرند، هیچ افزایشی در عوارض خونریزی مشاهده نشد.
این به چه معنی است؟
تزریق‌های ادامه‌دار رقیق‌کننده خون برای حداقل 14 روز پس از جراحی شکم یا لگن، منجر به کاهش لخته‌های خونی می‌شود.
برای افرادی که جراحی شکمی و لگنی دارند، آیا ادامه تزریق‌های رقیق‌کننده خون پس از ترخیص از بیمارستان، در مقایسه با تزریق‌های رقیق‌کننده خون که فقط در طول مدت بستری در بیمارستان تجویز شدند، احتمال توسعه یک لخته خون را در اندام‌های تحتانی یا ریه‌ها کاهش می‌دهند؟
چرا این مهم است؟
عوارض ایجاد یک لخته خونی می‌تواند از وضعیت بدون‌علامت تا بالقوه مرگبار، بسته به مکان و شدت لخته، متفاوت باشد. پس از این‌که بیمار جراحی شده برای ترخیص از بیمارستان ایمن در نظر گرفته می‌شود، شواهد حاکی از خطر مداوم برای توسعه یک لخته خون در هفته‌ها تا ماه‌ها پس از جراحی است. اگرچه توسط برخی از دستورالعمل‌ها توصیه شده، نه همه پزشکان، ترخیص یک بیمار جراحی شده را با دوره طولانی‌مدت تزریق‌های رقیق‌کننده خون توصیه می‌کنند.
چه چیزی پیدا شد؟
هفت مطالعه پیدا شدند که به این پرسش پرداخته بودند، در کل شامل 1728 بیمار. تزریق‌های ادامه‌دار رقیق‌کننده خون پس از ترخیص از بیمارستان باعث کاهش خطر لخته‌های خون در اندام‌های تحتانی و ریه‌ها شد. این مرور نشان می‌دهد که شیوع کلی بروز یک لخته خونی، از 13.2%، زمانی که تزریق‌های رقیق‌کننده خون پس از ترخیص از بیمارستان استفاده نشد، به 5.3%، زمانی که تزریق رقیق‌کننده خون برای حداقل 14 روز پس از ترخیص در 30 روز پی‌گیری ادامه پیدا کرد، کاهش می‌یابد. هم لخته‌های خونی علامتدار و هم بدون‌علامت با استفاده از دوره طولانی‌مدت تزریق‌های رقیق‌کننده خون بیماران جراحی شده کاهش پیدا کردند. در بیمارانی که تحت درمان با دوره طولانی‌مدت تزریق‌های رقیق‌کننده خون قرار می‌گیرند، هیچ افزایشی در عوارض خونریزی مشاهده نشد.
این به چه معنی است؟
تزریق‌های ادامه‌دار رقیق‌کننده خون برای حداقل 14 روز پس از جراحی شکم یا لگن، منجر به کاهش لخته‌های خونی می‌شود.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Colorectal Cancer Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1396/8/6 | انتشار: 1397/9/6
