پیشینه
سپسیس (sepsis) و شوک سپتیک (septic shock) از عوارض بالقوه تهدید کننده زندگی مربوط به عفونت هستند که با موربیدیتی و مرگومیر بالایی در بزرگسالان و کودکان همراه هستند. مایعدرمانی به عنوان یک مداخله حیاتی در حین درمان اولیه سپسیس مورد توجه قرار گرفته است. اینکه آیا مایعدرمانی محافظهکارانه یا آزادانه میتواند پیامدهای بالینی را در بیماران مبتلا به سپسیس و شوک سپتیک بهبود بخشد، همچنان نامشخص است.
اهداف
تعیین اینکه آیا مایعدرمانی آزادانه در مقابل مایعدرمانی محافظهکارانه پیامدهای بالینی را در بزرگسالان و کودکان مبتلا به سپسیس اولیه و شوک سپتیک بهبود میبخشد یا خیر.
روش های جستجو
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ خلاصه مقالات کنفرانس مراقبتهای شدید و ویژه و کارآزماییهای بالینی در حال انجام را در 16 ژانویه 2018 جستوجو کردیم و در تلاش برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما به دنبال وارد کردن تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails)، شبه - RCTها و RCTهای خوشهای بودیم که به مقایسه مایعدرمانی آزادانه در مقابل مایعدرمانی محافظهکارانه برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به سپسیس یا شوک سپتیک پرداختند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای استاندارد روششناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. ما با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین به ارزیابی خطر سوگیری در تمام کارآزماییهای وارد شده پرداختیم. در صورت لزوم، ما خطرات نسبی (RRs) و 95% فاصله اطمینان (CI) را برای پیامدهای دوتایی، و میانگین تفاوتها (MDs) و 95% فاصله اطمینان (CI) را برای پیامدهای پیوسته محاسبه کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از مرگومیر به هر علت در بیمارستان و در پیگیری. پیامدهای ثانویه شامل عوارض جانبی (اختلال عملکرد اندام، واکنشهای آلرژیک و سکلهای نورولوژیک) بود. ما از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما هیچ مطالعهای را در مورد بزرگسالان شناسایی نکردیم که معیارهای انتخاب ما را داشته باشند.
این مرور شامل سه RCT مربوط به کودکان بود (N = 3402)، اما ما قادر به استخراج دادهها از فقط دو مورد از سه کارآزمایی بودیم (3288 = n). این کارآزماییها در هند (دو مطالعه) و آفریقا انجام شدند. شرکتکنندگان کودکان یک ماهه تا 12 ساله مبتلا به سپسیس یا شوک سپتیک بودند. هر سه کارآزمایی مایعدرمانی آزادانه و محافظهکارانه را بررسی کردند، اگر چه تعاریف مایعدرمانی آزادانه و محافظهکارانه در میان مطالعات وارد شده اندکی متفاوت بود. نتایج دو کارآزمایی انتخاب شده در تجزیهوتحلیل نشان میدهد که مایعدرمانی آزادانه ممکن است خطر مورتالیتی را در بیمارستان تا 38% (2 مطالعه؛ 3288 = N؛ RR: 1.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 1.77؛ تعداد مورد نیاز برای درمان برای یک پیامد مضر اضافی (NNTH) = 34؛ شواهد با کیفیت متوسط) و ممکن است خطر مرگومیر را در پیگیری (در چهار هفته) تا 39% (1 مطالعه؛ 3141 = N؛ RR: 1.39؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.11 تا 1.74؛ NNTH: 29؛ شواهد با کیفیت بالا) افزایش دهد. مطالعه سوم نتایج غیرقابلقبولی را در مورد مرگومیر در بیمارستان گزارش کرد (شواهد با کیفیت بسیار پایین).
ما مطمئن نیستیم که آیا تفاوتی در عوارض جانبی بین مایعدرمانی آزادانه و محافظهکارانه وجود دارد زیرا نتایج یک مطالعه واحد مبهم هستند (اختلال عملکرد ارگان – هپاتومگالی: RR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 1.50؛ 147 = n؛ شواهد با کیفیت پایین؛ اختلال عملکرد ارگان - نیاز به ونتیلاسیون: RR: 1.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 1.65؛ 147 = n؛ شواهد با کیفیت پایین؛ واکنشهای آلرژیک: RR: 1.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 8.37؛ 3141 = n؛ شواهد با کیفیت پایین؛ عوارض نورولوژیک: RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 1.75؛ 2983 = n؛ شواهد با کیفیت پایین). نتایج مربوط به سایر عوارض جانبی مانند عدم اشباع، لولهگذاری تراشه، افزایش فشار داخل جمجمه و هیپرتانسیون شدید نیز نامشخص هستند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
هیچ مطالعهای مایعدرمانی آزادانه و محافظهکارانه را در بزرگسالان مقایسه نکردند. شواهد با کیفیت پایین تا بالا نشان میدهد که مایعدرمانی آزادانه ممکن است مرگومیر را در میان کودکان مبتلا به سپسیس یا شوک سپتیک در بیمارستان و در پیگیری چهار هفتهای افزایش دهد. مشخص نیست که آیا تفاوتی از نظر عوارض جانبی بین مایعدرمانی آزادانه و محافظهکارانه وجود دارد زیرا کیفیت شواهد پایین است. کارآزماییهایی در رابطه با بزرگسالان، بیماران در شرایط دیگر و بیماران با طیف گستردهای از پاتوژنها مورد نیاز هستند. پس از انتشار و ارزیابی، سه مطالعه در حال انجام ممکن است نتیجهگیریهای این مرور را تغییر دهند.
خلاصه به زبان ساده
استراتژیهای مختلف مایعدرمانی برای سپسیس و شوک سپتیک
سوال مطالعه مروری
هدف ما بررسی این موضوع بود که آیا مایعدرمانی آزادانه میتواند منجر به اثرات مفیدتر یا مضرتری نسبت به مایعدرمانی محافظهکارانه برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به سپسیس شدید یا شوک سپتیک شود. ما عمدتا اثرات متفاوتی را از این دو مداخله بر خطر مرگ و وقوع عوارض جانبی بررسی کردیم.
پیشینه
سپسیس و شوک سپتیک عوارض عفونت هستند. بیماران در بخش مراقبتهای ویژه (ICU) بیشتر از دیگران تحت تاثیر این شرایط قرار دارند. در صورت تحت تاثیر قرار گرفتن، بیماران دچار اختلال عملکرد اندام میشوند، که در بعضی موارد ممکن است منجر به مرگ شود. مایعدرمانی اغلب به عنوان یک مداخله مهم برای درمان اولیه سپسیس در بزرگسالان و کودکان مورد استفاده قرار میگیرد.
نتایج
ما پایگاههای اطلاعاتی الکترونیکی را در 16 ژانویه 2018 جستوجو کردیم. ما هیچ کارآزمایی را درباره بزرگسالان شناسایی نکردیم که معیارهای ورود ما را داشته باشد. ما سه کارآزمایی را شامل 3402 کودک وارد کردیم. ما سه کارآزمایی «در حال انجام» را که هنوز منتشر نشدهاند شناسایی کردیم. نتایج ترکیبی حاصل از دو کارآزمایی (شامل 3288 کودک) نشان میدهد که مایعدرمانی آزادانه میتواند خطر مرگ را در بیمارستان تا 38% و خطر مرگ را در پیگیری 4 هفتهای تا 39% افزایش دهد.
این بدان معنی است که برای هر 34 کودک دریافت کننده مایعدرمانی، در گروه مایعدرمانی آزادانه یک مورد مرگ بیشتر در بیمارستان نسبت به گروه مایعدرمانی محافظه کارانه اتفاق میافتد. بهطور مشابه، در پیگیری چهار هفتهای، در گروه مایعدرمانی آزادانه یک مورد مرگ بیشتر نسبت به گروه مایعدرمانی محافظهکارانه برای هر 29 کودک دریافتکننده مایعدرمانی اتفاق میافتد. یک مطالعه کوچک نتایج مبهمی را در مورد خطر مرگ در بیمارستان گزارش کرد. ما مطمئن نیستیم که آیا تفاوتی از نظر عوارض جانبی (یعنی هپاتومگالی، نیاز به ونتیلاسیون، واکنشهای آلرژیک و عوارض نورولوژیک) بین بیماران دریافتکننده مایعدرمانی آزادانه و محافظهکارانه وجود دارد یا خیر.
یک کارآزمایی (شامل 101 کودک) گزارش داد که مایعدرمانی محافظهکارانه میتواند مدت بستری را در ICU و مدت زمان استفاده را از ونتیلاسیون کاهش دهد. با این وجود، ما به دلیل حجم کوچک نمونه، اطمینان بسیار کمی به این یافته داریم. ما هیچ مطالعهای را در مورد بزرگسالان مبتلا به سپسیس و شوک سپتیک نیافتیم.
نتیجهگیری
شواهد با کیفیت پایین تا بالا نشان میدهد که مایعدرمانی آزادانه ممکن است نرخ مرگومیر را در کودکان مبتلا به سپسیس یا شوک سپتیک افزایش دهد. به جز این یافته، ما در مورد اثرات مایعدرمانی آزادانه و محافظهکارانه بر خطر عوارض جانبی مطمئن نیستیم. به دلیل فقدان داده، ما همچنین در مورد اثرات این دو مداخله بر بزرگسالان مبتلا به سپسیس یا شوک سپتیک مطمئن نیستیم. انتظار میرود که کارآزماییهای آینده بر سپسیس یا شوک سپتیک بزرگسالان در شرایط دیگر، با گستره وسیعی از پاتوژنها تمرکز کنند. پس از انتشار و ارزیابی، سه مطالعه «در حال انجام» شناسایی شده، ممکن است نتیجهگیریهای این مرور را تغییر دهند.