پیشینه
استفاده از کانابیس (cannabis) در سراسر دنیا شایع و متداول است. در حال حاضر هیچ یک از درمانهای دارویی برای درمان اختلالات مصرف کانابیس مورد تایید قرار نگرفته است.
این مرور، نسخه بهروز شده مطالعه مروری کاکرین است که اولین بار در کتابخانه کاکرین در شماره 12، سال 2014 منتشر شده بود.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمانهای دارویی در مقایسه با یکدیگر، دارونما (placebo) یا عدم دارودرمانی (درمان حمایتی) برای کاهش علائم ترک مصرف کانابیس و افزایش توقف یا کاهش مصرف کانابیس.
روش های جستجو
ما تا مارچ 2018 جستوجوهای خود را در این پایگاههای اطلاعاتی بهروز کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و Web of Science.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) و شبه - RCT ها که دربرگیرنده استفاده از داروها برای درمان ترک مصرف کانابیس یا افزایش توقف یا کاهش مصرف کانابیس، یا هر دو، در مقایسه با سایر داروها، دارونما یا عدم دارودرمانی (درمان حمایتی) در افرادی بودند که وابستگی به کانابیس در آنها به تشخیص رسیده یا احتمال آن میرفت که دچار وابستگی باشند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای استاندارد روششناسی موردانتظار کاکرین استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 21 RCT را شامل 1755 شرکتکننده وارد مرور کردیم: 18 مطالعه بزرگسالان (میانگین سنی 22 تا 41 سال) را وارد کردند؛ 3 مطالعه افراد جوان (میانگین سنی 20 سال) را هدف گرفته بودند. اکثر شرکتکنندگان (70%) مرد بودند. خطر سوگیری عملکرد، تشخیص و گزارشدهی انتخابی پیامد در مطالعات پایین بودند. یک مطالعه دارای خطر سوگیری انتخاب و 3 مطالعه دارای خطر سوگیری ریزش بودند.
تمامی مطالعات دربرگیرنده مقایسه داروی فعال و دارونما بودند. داروها همانند پیامدهای گزارششده، متنوع بودند، به طوری که این تنوع، محدوده تجزیهوتحلیل را محدود میکرد.
احتمال پرهیز از مصرف در پایان درمان با ترکیبات دلتا9- تتراهیدروکانابینول (THC ؛Δ9‐tetrahydrocannabinol) نسبت به دارونما بیشتر نبود (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 1.52؛ 305 شرکتکننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). در مورد داروهای ضدافسردگی مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI)، داروهای ضدافسردگی با عملکرد ترکیبی، داروهای ضدتشنج (anticonvulsants) و تثبیتکنندههای خلقوخو (mood stabilisers)، بوسپیرون (buspirone) و N- استیل سیستئین (N‐acetylcysteine)، هیچ اختلافی به لحاظ احتمال پرهیز از مصرف کانابیس در پایان درمان در مقایسه با دارونما وجود نداشت (شواهد با کیفیت پایین تا بسیار پایین).
شواهد کیفیای مبنی بر کاهش شدت علائم ترک مصرف، با ترکیبات THC در مقایسه با دارونما وجود داشت. برای دیگر درمانهای دارویی، این پیامد یا بررسی نشده بود، یا هیچگونه اختلافات معنیداری گزارش نشده بود.
احتمال بروز عوارض جانبی با ترکیبات THC (RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 1.17؛ 318 شرکتکننده؛ 3 مطالعه)، یا N- استیل سیستئین (RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.23؛ 418 شرکتکننده؛ 2 مطالعه) در مقایسه با دارونما، بیشتر نبودند (شواهد با کیفیت متوسط). در مورد داروهای ضدافسردگی SSRI، داروهای ضدافسردگی با عملکرد ترکیبی، بوسپیرون و N- استیل سیستئین، هیچ اختلافی از نظر عوارض جانبی در مقایسه با دارونما وجود نداشت (شواهد با کیفیت پایین تا بسیار پایین).
هیچ اختلافی از نظر احتمال ترک درمان به دلیل بروز عوارض جانبی با THC، داروهای ضدافسردگی SSRI، داروهای ضدافسردگی با عملکرد ترکیبی، داروهای ضدتشنج و تثبیتکنندههای خلقوخو، بوسپیرون و N- استیل سیستئین در مقایسه با دارونما وجود نداشت (شواهد با کیفیت پایین تا بسیار پایین).
هیچ اختلافی از نظر احتمال تکمیل درمان با ترکیبات THC، داروهای ضدافسردگی SSRI، داروهای ضدافسردگی با عملکرد ترکیبی و بوسپیرون در مقایسه با دارونما (شواهد با کیفیت پایین تا بسیار پایین)، یا با N- استیل سیستئین در مقایسه با دارونما (RR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.21؛ 418 شرکتکننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت. به نظر میرسید داروهای ضدتشنج و تثبیتکنندههای خلقوخو احتمال تکمیل درمان را کاهش داده باشد (RR: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.47 تا 0.92؛ 141 شرکتکننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایین).
شواهد در دسترس درباره گاباپنتین (gabapentin) (داروی ضدتشنج)، اکسیتوسین (نوروپپتید (neuropeptide)) و اتموکسیدین (atomoxetine) برای برآوردهای اثربخشی کافی نبودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد کامل برای تمامی درمانهای دارویی بررسیشده وجود ندارد و کیفیت شواهد برای بسیاری از پیامدها پایین یا بسیار پایین بود. یافتهها حاکی از آن هستند که داروهای ضدافسردگی SSRI، داروهای ضدافسردگی با عملکرد ترکیبی، بوپروپین (bupropion)، بوسپیرون و اتموکسیدین احتمالا دارای ارزش کمی در درمان وابستگی به کانابیس هستند. با توجه به محدود بودن شواهد مربوط به سودمندی، بهتر است ترکیبات THC کماکان به صورت تجربی و با برخی اثرات مثبت روی علائم ترک و میل زیاد به مصرف (craving) درنظر گرفته شود. مبنای شواهد مربوط به داروی ضدتشنج گاباپنتین، اکسیتوسین و N- استیل سیستئین ضعیف است اما این داروها نیز ارزش بررسی بیشتر را دارند.
خلاصه به زبان ساده
داروها برای درمان وابستگی به کانابیس
پیشینه
استفاده از کانابیس (cannabis) نسبتا شایع بوده و در سراسر دنیا متداول است. تقاضای درمان از سوی مصرفکنندگان کانابیس در بیشتر مناطق دنیا در حال افزایش بوده است. تلاش در برخی کشورها برای جرمزدایی (decriminalise) یا قانونی کردن مصرف کانابیس احتمالا منجر به ادامه این روند میشود. در حال حاضر هیچ گونه دارویی که به طور خاص برای درمان مصرف کانابیس به کار رود، وجود ندارد. این مرور با هدف ارزیابی اثربخشی و ایمنی داروها برای درمان وابستگی کانابیس به اجرا درآمد.
تاریخ جستوجو
ما در مارچ 2018 منابع علمی را جستوجو کردیم.
ویژگیهای مطالعه
ما 21 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (مطالعات بالینی که در آن افراد به صورت تصادفی در یکی از 2 یا چند گروه درمانی تخصیص داده میشوند) را شامل 909 شرکتکننده درمانشده با داروهای فعال و 846 شرکتکننده دریافتکننده دارونما (درمان تظاهر شده) شناسایی کردیم. ویژگیهای کلیدی وابستگی به مصرف مواد مخدر عبارتند از مصرف اجباری (compulsive use)، از دست دادن کنترل روی مصرف و علائم ترک مصرف هنگام توقف مصرف مواد مخدر. این مرور مطالعاتی را دربرمیگرفت که در آنها شرکتکنندگان به عنوان فرد وابسته توصیف شده بودند یا احتمال میرفت که بر مبنای مصرف کانابیس به صورت چندین روز در هفته، یا به صورت روزانه، دچار وابستگی باشند.
میانگین سنی شرکتکنندگان در مطالعات فردی از 22 سال تا 41 سال متغیر بود، به استثنای 3 مطالعه که هدف آنها افراد جوان بودند. بیشترشرکتکنندگان (75%) در مطالعات مرد بودند. بیشتر مطالعات (16) در ایالات متحده آمریکا، 3 مطالعه در استرالیا، یک مطالعه در کانادا و یک مطالعه در اسرائیل به اجرا درآمده بودند. مطالعات طیف گستردهای را از داروها برای کاهش علائم ترک مصرف کانابیس و ترویج توقف یا کاهش مصرف کانابیس بررسی کرده بودند.
4 مطالعه داروهای مطالعه را از شرکت تولیدکننده دارویی دریافت کرده بودند، اما هیچیک از آنها توسط شرکتهای دارویی تامین مالی نشده بودند. یک مطالعه منبع تامین دارویی یا مالی خود را گزارش نکرده بود.
نتایج اصلی
در مورد پیامد پرهیز (abstinence) در پایان درمان، ترکیبات دلتا9- تتراهیدروکانابینول (THC ؛Δ9‐tetrahydrocannabinol؛ عنصر اصلی تشکیلدهنده کانابیس) احتمالا غیراثربخش بود؛ داروهای ضدافسردگی با عنوان مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI)، داروهای ضدافسردگی با عملکرد ترکیبی، دارویی به نام بوسپیرون (buspirone) و دارویی به نام N- استیل سیستئین (N‐acetylcysteine)، نیز ممکن است اثربخش نبوده باشند؛ و ما درباره اثر داروهای ضدتشنج (anticonvulsants) و تثبیتکنندههای خلقوخو (mood stabilisers) مطمئن نیستیم.
درمورد پیامد تکمیل دوره برنامهریزیشده درمان، ترکیبات THC، داروهای ضدافسردگی با عملکرد ترکیبی، داروهای ضدتشنج و تثبیتکنندههای خلقوخو ممکن است اثربخش نبوده باشند، ما درباره اثر داروهای ضدافسردگی SSRI نامطمئن بودیم و N- استیل سیستئین احتمالا تکمیل درمان را حمایت نکرده بود. استفاده از داروهای ضدتشنج و تثبیتکنندههای خلقوخو ممکن بوده که احتمال ترک زودهنگام درمان را از سوی افراد افزایش داده باشند.
ترکیبات THC و N- استیل سیستئین احتمالا منجر به بروز عوارض جانبی بیشتر نسبت به دارونما نشده، و داروهای ضدافسردگی با عملکرد ترکیبی و بوسپیرون ممکن بوده احتمالا منجر به بروز عوارض جانبی بیشتری نسبت به دارونما نشده باشند، و ما درباره داروهای ضدافسردگی SSRI نامطمئن بودیم.
بر مبنای پژوهش اخیر، تمامی داروها بهتر است کماکان تجربی یا آزمایشی تلقی شوند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای بسیاری از پیامدها در این مرور پایین یا بسیار پایین بود. زیرا هر یک از داروها توسط تعداد کمی از مطالعات (متغیر از یک مطالعه تا 4 مطالعه) بررسی شده بودند، و هر مطالعه دربرگیرنده تعداد کمی از شرکتکنندگان بوده، در میان یافتهها پارهای ناسازگاری وجود داشته و به دلیل انصراف شرکتکنندگان از ادامه درمان خطر سوگیری وجود داشت.