پیشینه
آژیتاسیون (agitation) در 90% از افراد مبتلا به دمانس گزارش شده است. آژیتاسیون در افراد مبتلا به دمانس باعث افزایش بار مراقبان میشود، خطر آسیب را افزایش میدهد، و نیاز به نهادینهسازی را بالا میبرد. ترکیبات والپروات در تلاش برای کنترل آژیتاسیون در مبتلایان به دمانس استفاده شده، اما ایمنی و اثربخشی آنها مورد سوال قرار گرفته است.
اهداف
تعیین اثربخشی و عوارض جانبی ترکیبات والپروات که برای درمان آژیتاسیون در افراد مبتلا به دمانس، از جمله تاثیر بر مراقبان استفاده شد.
روش های جستجو
ما ALOIS – پایگاه ثبت تخصصی گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین را در 7 دسامبر 2017 با استفاده از اصطلاحات زیر جستوجو کردیم: والپروئیک (valproic) یا والپروات (valproate) یا دیوالپروکس (divalproex). ALOIS شامل رکوردهایی از تمام پایگاههای اطلاعاتی مراقبتهای بهداشتی عمده (کتابخانه کاکرین (the Cochrane Library)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture؛ LILACS) و همچنین از بسیاری از پایگاههای اطلاعاتی کارآزماییها و منابع ادبی خاکستری است.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده با دارونما که ترکیبات والپروات را برای آژیتاسیون در افراد مبتلا به دمانس ارزیابی کردند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم مطالعات بازیابی شده را بر اساس معیارهای ورود غربالگری و دادهها را استخراج و کیفیت روششناسی مطالعات وارد شده را مورد بررسی قرار دادند. در صورت لزوم، با نویسندگان کارآزمایی برای درخواست دادههای اضافی، از جمله خردهمقیاسهای مرتبط، یا برای یافتن سایر اطلاعات گمشده تماس گرفتیم. در صورت امکان دادهها را برای متاآنالیز (meta‐analyses) گردآوری کردیم. این یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که اخیرا در سال 2009 منتشر شد. ما هیچ مطالعه جدیدی را برای ورود به این مرور نیافتیم.
نتایج اصلی
این مرور پنج مطالعه را با 430 شرکتکننده وارد کرد. مطالعات در مورد ترکیبات والپروات، میانگین دوز (480 میلیگرم در روز تا 1000 میلیگرم در روز)، دوره درمان (سه تا شش هفته)، و معیار پیامد مورد استفاده متفاوت بودند. مطالعات بهطور کلی به خوبی انجام شدند اگر چه برخی از اطلاعات روششناسی از دست رفته بود و یک مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری فرسایشی (attrition bias) قرار داشت.
کیفیت شواهد مربوط به پیامد اثربخش اولیه ما در مورد آژیتاسیون از متوسط تا بسیار پایین متغیر بود. ما شواهدی را با کیفیت متوسط از دو مطالعه یافتیم که رفتار را بر اساس نمره کلی مقیاس درجهبندی روانپزشکی مختصر (BPRS) (بین 0 تا 108) و فاکتور آژیتاسیون BPRS (بین 0 تا 18) اندازهگیری کردند. آنها دریافتند که احتمالا بیش از 6 هفته درمان با والپروات تاثیر اندکی داشته یا تاثیری نداشت (BPRS کلی: میانگین تفاوت (MD): 0.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.14- تا 2.59؛ 202 شرکتکننده؛ 2 مطالعه؛ فاکتور آژیتاسیون:BPRS (MD: 0.67-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.49- تا 0.15؛ 202 شرکتکننده؛ 2 مطالعه). شواهد با کیفیت بسیار پایین حاصل از سه مطالعه که میزان آژیتاسیون را با شاخص آژیتاسیون کوهن منسفیلد (CMAI) اندازهگیری کردند، با عدم تاثیر درمان والپروات بر آژیتاسیون سازگار بود. شواهدی با کیفیت متغیر در مورد سایر پیامدهای رفتاری گزارش شده در یک مطالعه واحد در مورد عدم تفاوت بین گروهها یا یک منفعت برای گروه دارونما وجود داشت.
سه مطالعه، که عملکرد شناختی را با استفاده از آزمون وضعیت کوتاه ذهنی (MMSE) اندازهگیری کردند، تاثیر اندک یا عدم تاثیر والپروات را در بیش از شش هفته یافتند، اما ما در مورد این نتیجه مطمئن نبودیم زیرا کیفیت شواهد بسیار پایین بود. دو مطالعه که توانایی عملکردی را با استفاده از مقیاس خود - حفاظتی فیزیکی (PSMS) (بین 6 تا 30) ارزیابی کردند، دریافتند که احتمالا عملکرد گروه والپروات اندکی بدتر شد، که از اهمیت بالینی نامطمئنی برخوردار بود (MD: 1.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 1.98؛ 203 شرکتکننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط).
تجزیهوتحلیل عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی (SAE) نشان دهنده بروز بیشتر در شرکتکنندگان تحت درمان با والپروات بود. متاآنالیز سه مطالعه نشان داد که ممکن است نرخ بالاتری از عوارض جانبی در میان شرکتکنندگان تحت درمان با والپروات نسبت به شرکتکنندگان تحت درمان با کنترل کننده وجود داشته باشد (نسبت شانس (OR): 2.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.30 تا 3.14؛ 381 شرکتکننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایین). تجزیهوتحلیل ترکیبی از تعداد SAE برای دو مطالعه که این دادهها را گزارش کردند، نشان داد که شرکتکنندگان تحت درمان با ترکیبات والپروات بیشتر احتمال دارد که دچار SAEها شوند (OR: 4.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 22.74؛ 228 شرکتکننده؛ 2 مطالعه)، اما وجود دادههای با کیفیت بسیار پایین نتیجهگیریهای دقیق را در مورد SAEها دشوار ساخت. عوارض جانبی فردی که در گروه تحت درمان با والپروات بسیار رخ داد عبارت بود از سداتاسیون، علائم گوارشی (تهوع، استفراغ و اسهال) و عفونتهای دستگاه ادراری.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مرور بهروزشده یافتههای قبلی را تائید میکند که ترکیبات والپروات احتمالا در درمان آژیتاسیون افراد مبتلا به دمانس بیاثر هستند، اما با نرخ بالای اثرات جانبی، و احتمالا SAEها همراه هستند. بر اساس این شواهد، درمان با والپروات برای مدیریت آژیتاسیون در دمانس توصیه نمیشود. تحقیقات بیشتر ممکن است توجیهکننده نباشند، به خصوص با توجه به افزایش خطر عوارض جانبی در این گروه اغلب ضعیف از افراد. تحقیق باید بتواند بر مداخلات غیرفارماکولوژیک موثر برای این گروه بیمار یا برای مواردی که ممکن است دارو مورد نیاز باشد، بهتر تمرکز کند تا در صورت امکان بررسی بیشتری درباره چگونگی استفاده از داروهای دیگر به صورت موثر و ایمن انجام بگیرد.
خلاصه به زبان ساده
ترکیبات والپروات برای درمان رفتار آژیته در افراد مبتلا به دمانس
پیشینه
رفتار آژیته در مراحل انتهایی دمانس بسیار رایج است. این رفتار آژیته میتواند شامل رفتارهای کلامی، مانند فریاد زدن و رفتارهای فیزیکی، مانند پرسه زدن/سرگردانی یا پرخاشگری فیزیکی باشد. نشان داده شده که این وضعیت موجب بدتر شدن استرس توسط مراقبین خانواده میشود، خطر آسیب افزایش مییابد، و نیاز افراد مبتلا به دمانس به انتقال به مراقبتهای بیمارستانی افزایش مییابد.
نوعی دارو که برای درمان رفتار آژیته در افراد مبتلا به دمانس مورد استفاده قرار میگیرد، والپروات است، که چندین نوع مختلف دارد (والپروئیک اسید، دیوالپروئکس سدیم، والپروات سدیم، و والپروات نیمه-سدیم). این ترکیبات در دستورالعملهای فعلی (برای مثال در مؤسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت) توصیه نمیشوند اما گاهی اوقات همچنان برای افراد مبتلا به دمانس برای درمان رفتار آژیته تجویز میشود.
هدف این مطالعه مروری
ما میخواستیم شواهد مربوط به چگونگی اثربخشی و ایمنی تجویز داروهای والپروات برای افراد مبتلا به دمانس برای درمان آژیتاسیون بررسی کنیم.
مطالعات انتخاب شده در این مطالعه مروری
ما تا دسامبر 2017 پایگاههای اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی که هر نوع داروی والپروات را برای درمان رفتار آژیته در افراد مبتلا به دمانس با دارونما (قرصهای ساختگی) مقایسه کردند، جستوجو کردیم.
ما پنج مطالعه را با 479 شرکتکننده انتخاب کردیم که انواع مختلفی از دمانس و رفتار آژیته را نشان میدادند. بیشتر مطالعات شش هفته طول کشیدند، اگر چه فقط یک مطالعه سه هفته طول کشید. این مطالعات بهطور کلی به خوبی انجام شدند، اما روشها همیشه بهطور کامل گزارش نشدند و یک مطالعه، به دلیل خروج تعداد زیادی از افراد گروه تحت درمان با والپروات، در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشت.
یافتههای کلیدی
مطالعات، رفتار آژیته را با مقیاسهای مختلف اندازهگیری کرده و اعتبار شواهد را با مقیاسهای مختلف از متوسط تا بسیار پایین رتبهبندی کردند. به طور کلی، ما هیچ مدرکی را مبنی بر اینکه ترکیبات والپروات باعث بهبود رفتار، یا بهطور خاص، رفتار آژیته شدند، نیافتیم. ما دریافتیم که ترکیبات والپروات احتمالا تاثیر اندکی بر توانایی شرکتکنندگان برای انجام فعالیتهای روزانه داشته یا هیچ تاثیری نداشتند. ما نمیتوانیم مطمئن باشیم که آیا این ترکیبات تاثیری بر شناخت (تفکر و یادآوری) داشتند یا خیر، زیرا اعتبار شواهد بسیار پایین بود.
ما شواهدی را از سه مطالعه با اعتبار پایین یافتیم که نشان دادند شرکتکنندگان دریافت کننده والپروات ممکن است بیشتر از افراد دریافت کننده دارونما دچار اثرات مضری شوند. ما نمیتوانیم درمورد تفاوت در آسیبهای جدی، مانند بیماری جدی یا پذیرش در بیمارستان مطمئن باشیم، اما دادههای به دست آمده از دو مطالعه نشان داد که این آسیبها ممکن است در شرکتکنندگان دریافت کننده والپروات رایجتر باشد. برخی از عوارض جانبی مرتبط با والپروات عبارت بودند از: خوابآلودگی، احساس بیماری، بیماری، مدفوع آبکی و عفونتهای دستگاه ادراری.
نتیجهگیریها
ما فقط پنج مطالعه نسبتا کوچک را برای ورود به این مرور شناسایی کردیم. آنها از نظر روشهای خود، نوع دارو و دوز آن، مدت زمان درمان و مقیاسهای مورد استفاده برای اندازهگیریها متفاوت بودند. این موضوع توانایی ما را برای ترکیب دادهها در سراسر مطالعات محدود کرد. با این حال، ما میتوانیم اطمینان متوسطی به این نتیجهگیری داشته باشیم که، ترکیبات والپروات منجر به بهبود رفتار آژیته در دمانس نمیشوند. آنها همچنین ممکن است با اثرات مضری همراه باشند.