جمعه 31 فروردین 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
David Miller, Sharon R Lewis, Michael W Pritchard, Oliver J Schofield‐Robinson, Cliff L Shelton, Phil Alderson et al . Intravenous versus inhalational maintenance of anaesthesia for postoperative cognitive outcomes in elderly people undergoing non-cardiac surgery. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-2351-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-2351-fa.html
David Miller* 
, Sharon R Lewis , Michael W Pritchard , Oliver J Schofield‐Robinson , Cliff L Shelton , Phil Alderson , Andrew F Smith
, Sharon R Lewis , Michael W Pritchard , Oliver J Schofield‐Robinson , Cliff L Shelton , Phil Alderson , Andrew F Smith
پیشینه
استفاده از بیهوشی در جمعیت سالمندان تحت جراحی (بالای 60 سال) رو به افزایش است. دلیریوم (delirium) پس از عمل، یک وضعیت حاد است که با کاهش آگاهی نسبت به محیط و اختلال توجه، معمولا بین 24 تا 72 ساعت پس از جراحی اتفاق می‌افتد و می‌تواند تا 60% از بیماران سالمند تحت جراحی را تحت تاثیر قرار دهد. اختلال شناختی پس از جراحی (POCD) شروع جدیدی از اختلالات شناختی است که ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها پس از عمل ادامه یابد.
به‌طور سنتی، بیهوشی جراحی با داروهای استنشاقی حفظ می‌شود. غلظت‌های end‐tidal نیاز به تنظیم دارد تا تعادلی بین خطرات هوشیاری تصادفی و دوز بیش از حد در سالمندان برقرار سازد. به عنوان یک جایگزین، بیهوشی کامل داخل وریدی (TIVA) با پایه پروپوفول (propofol) امکان بهبودی سریع‌تری را فراهم می‌کند و تهوع و استفراغ پس از عمل را کاهش می‌دهد. استفاده از TIVA با یک تزریق کنترل شده هدفمند (TCI) اجازه می‌دهد تا غلظت پلاسما و محل اثر آن با استفاده از یک الگوریتم بر اساس سن، جنس، وزن و قد بیمار محاسبه شود.
TIVA یک جایگزین مناسب برای عوامل استنشاقی حفظ بیهوشی برای آنالژزی جراحی در سالمندان است. با این حال، از لحاظ پیامدهای شناختی پس از جراحی، روش مطلوب ناشناخته است.
به‌طور سنتی، بیهوشی جراحی با داروهای استنشاقی حفظ می‌شود. غلظت‌های end‐tidal نیاز به تنظیم دارد تا تعادلی بین خطرات هوشیاری تصادفی و دوز بیش از حد در سالمندان برقرار سازد. به عنوان یک جایگزین، بیهوشی کامل داخل وریدی (TIVA) با پایه پروپوفول (propofol) امکان بهبودی سریع‌تری را فراهم می‌کند و تهوع و استفراغ پس از عمل را کاهش می‌دهد. استفاده از TIVA با یک تزریق کنترل شده هدفمند (TCI) اجازه می‌دهد تا غلظت پلاسما و محل اثر آن با استفاده از یک الگوریتم بر اساس سن، جنس، وزن و قد بیمار محاسبه شود.
TIVA یک جایگزین مناسب برای عوامل استنشاقی حفظ بیهوشی برای آنالژزی جراحی در سالمندان است. با این حال، از لحاظ پیامدهای شناختی پس از جراحی، روش مطلوب ناشناخته است.
اهداف
مقایسه حفظ بیهوشی عمومی برای سالمندان تحت جراحی غیرقلبی با استفاده از TIVA با پایه پروپوفول یا بیهوشی استنشاقی بر عملکرد شناختی پس از عمل، مورتالیتی، خطر هیپوتانسیون، طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های پس از بیهوشی (PACU) و بستری در بیمارستان.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره 11، 2017)؛ MEDLINE (از 1946 تا نوامبر 2017)؛ Embase (از 1974 تا نوامبر 2017)؛ PsycINFO (از 1887 تا نوامبر 2017) را جست‌وجو کردیم. ما برای یافتن مطالعات در حال انجام به جست‌وجو در مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی پرداختیم و جست‌وجوی استنادات و مقالات مربوطه را به صورت روبه‌جلوو روبه‌عقب انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs ؛randomised controlled trails) را با شرکت‌کنندگان بالای 60 سال انتخاب کردیم که برای جراحی غیرقلبی تحت بیهوشی عمومی برنامه‌ریزی قرار گرفتند. ما هم‌چنین انتخاب کارآزمایی‌های شبه‌تصادفی سازی شده را برنامه‌ریزی کردیم. ما حفظ بیهوشی را با TIVA با پایه پروپوفول در مقابل حفظ استنشاقی بیهوشی مقایسه کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) را بررسی و یافته‌ها را ترکیب کردند.
نتایج اصلی
ما 28 RCT را با 4507 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده تحت انواع مختلف عمل جراحی (عمدتا جراحی‌های قلب‌و‌عروق، لاپاروسکوپی، شکمی، ارتوپدی و چشم) انتخاب کردیم. ما هیچ کارآزمایی شبه‌تصادفی‌سازی شده را نیافتیم. چهار مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند چرا که ما اطلاعات کافی را برای ارزیابی مناسب بودن آن‌ها در اختیار نداریم.
تمام مطالعات حفظ بیهوشی را با استفاده از TIVA با پایه پرووفول در مقابل حفظ آن به روش استنشاقی مقایسه کردند. شش مطالعه دارای چند بازو بوده و شامل گروه‌های اضافی TIVA، حفظ استنشاقی اضافی یا هر دو بودند. داروهای استنشاقی حفظ بیهوشی شامل سووفلوران (sevoflurane) (19 مطالعه)، ایزوفلوران (isoflurane) (8 مطالعه) و دسفلوران (desflurane) (3 مطالعه) بودند، و در یک مطالعه مشخص نشد (به صورت چکیده گزارش شده بود). برخی از مطالعات هم‌چنین استفاده از آنالژزی / بیهوشی اپیدورال، فنتانیل (fentanyl) و رمی‌فنتانیل (remifentanil) را گزارش کردند.
در بسیاری از مطالعات، ما گزارش کافی را از روش‌های تصادفی‌سازی نیافتیم و همه مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری عملکردی قرار داشتند زیرا امکان کورسازی متخصصین بیهوشی نسبت به گروه‌های مطالعه وجود نداشت. سیزده مطالعه کورسازی ارزیابان پیامد را بیان کردند. سه مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری فرسایشی قرار داشتند و ما تفاوت را در نحوه استفاده از آنالژزی‌ها میان گروه‌ها در شش مطالعه و تفاوت در ویژگی‌های خط پایه در پنج مطالعه ذکر کردیم. تعداد کمی از مطالعات ثبت کارآزمایی‌های بالینی را گزارش کردند، که مانع از ارزیابی خطر سوگیری گزارش‌دهی انتخابی شد.
ما هیچ مدرکی را مبنی بر تفاوت در شیوع دلیریوم پس از عمل جراحی با توجه به نوع داروهای حفظ بیهوشی نیافتیم (نسبت شانس (OR): 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 2.26؛ 321 شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین)؛ ما در تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت به این نتیجه رسیدیم که استفاده از نقاط مختلف زمانی در یک مطالعه ممکن است جهت این نتیجه را تحت تأثیر قرار دهد. سیزده مطالعه (3215 شرکت‌کننده) POCD را گزارش کردند، و از این تعداد، شش مطالعه گزارش کردند که نمی‌توان آن‌ها را ترکیب کرد؛ ما هیچ تفاوتی را در نمرات POCD در چهار مورد از این مطالعات نیافتیم و در یک مطالعه، داده‌ها در یک نقطه زمانی غیرقابل مقایسه با سایر مطالعات قرار داشتند.
ما یک مطالعه بزرگ را از متاآنالیز (meta‐analysis) حذف کردیم زیرا محققان مطالعه از مدیریت غیراستاندارد بیهوشی استفاده کرده بودند و این مطالعه از نظر روش‌شناسی با سایر مطالعات قابل مقایسه نبود. ما داده‌های مربوط به هفت مطالعه را ترکیب کردیم و شواهدی را با قطعیت پایین یافتیم که نشان دادند TIVA ممکن است POCD را کاهش دهد (OR: 0.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 0.87؛ 869 شرکت‌کننده).
ما هیچ شواهدی را از تفاوت در مرگومیر در 30 روز نیافتیم (OR: 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 4.45؛ 271 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین). دوازده مطالعه هیپوتانسیون حین جراحی را گزارش کرده‌اند. ما برای 11 مطالعه مربوط به این پیامد متاآنالیز انجام ندادیم. ما ناهماهنگی‌های بصری را در این داده‌ها ذکر کردیم، که ممکن است با تغییرات احتمالی در مدیریت بالینی و داروهایی که برای مدیریت هیپوتانسیون در هر مطالعه مورد استفاده قرار می‌گیرند، توضیح داده شود (به شواهد با قطعیت پایین کاهش یافت)؛ یک مطالعه داده‌ها را در قالبی گزارش کرد که نمی‌توانست ترکیب شود و ما تفاوت اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها در هیپوتانسیون حین عمل برای این مطالعه به دست آوردیم.
هشت مطالعه طول مدت بستری را در PACU گزارش دادند، و ما برای هفت مطالعه متاآنالیز انجام ندادیم. ما ناهماهنگی بصری را در این داده‌ها ذکر کردیم، که ممکن است با تفاوت‌های احتمالی در تعریف نقاط زمانی برای این پیامد توضیح داده شود (به شواهد با قطعیت بسیار پایین کاهش یافت)؛ داده‌ها در یک مطالعه به وضوح گزارش نشدند. ما هیچ مدرکی را مبنی بر تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان براساس نوع داروی حفظ بیهوشی نیافتیم (میانگین تفاوت (MD): 0 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.32- تا 1.32؛ 175 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
ما از رویکرد GRADE برای کاهش قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم. دلایل کاهش قطعیت عبارت بودند از محدودیت‌های مطالعه، زیرا بعضی از مطالعات انتخاب شده روش‌های تصادفی‌سازی را به اندازه کافی گزارش نکردند، دارای سوگیری بالای فرسایشی بودند، یا دارای خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی انتخابی بودند؛ عدم دقت داشتند، چرا که ما مطالعات اندکی یافتیم و دارای تناقض بودند، زیرا ما ناهمگونی موجود را در سراسر مطالعات مشاهده کردیم.
تمام مطالعات حفظ بیهوشی را با استفاده از TIVA با پایه پرووفول در مقابل حفظ آن به روش استنشاقی مقایسه کردند. شش مطالعه دارای چند بازو بوده و شامل گروه‌های اضافی TIVA، حفظ استنشاقی اضافی یا هر دو بودند. داروهای استنشاقی حفظ بیهوشی شامل سووفلوران (sevoflurane) (19 مطالعه)، ایزوفلوران (isoflurane) (8 مطالعه) و دسفلوران (desflurane) (3 مطالعه) بودند، و در یک مطالعه مشخص نشد (به صورت چکیده گزارش شده بود). برخی از مطالعات هم‌چنین استفاده از آنالژزی / بیهوشی اپیدورال، فنتانیل (fentanyl) و رمی‌فنتانیل (remifentanil) را گزارش کردند.
در بسیاری از مطالعات، ما گزارش کافی را از روش‌های تصادفی‌سازی نیافتیم و همه مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری عملکردی قرار داشتند زیرا امکان کورسازی متخصصین بیهوشی نسبت به گروه‌های مطالعه وجود نداشت. سیزده مطالعه کورسازی ارزیابان پیامد را بیان کردند. سه مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری فرسایشی قرار داشتند و ما تفاوت را در نحوه استفاده از آنالژزی‌ها میان گروه‌ها در شش مطالعه و تفاوت در ویژگی‌های خط پایه در پنج مطالعه ذکر کردیم. تعداد کمی از مطالعات ثبت کارآزمایی‌های بالینی را گزارش کردند، که مانع از ارزیابی خطر سوگیری گزارش‌دهی انتخابی شد.
ما هیچ مدرکی را مبنی بر تفاوت در شیوع دلیریوم پس از عمل جراحی با توجه به نوع داروهای حفظ بیهوشی نیافتیم (نسبت شانس (OR): 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 2.26؛ 321 شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین)؛ ما در تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت به این نتیجه رسیدیم که استفاده از نقاط مختلف زمانی در یک مطالعه ممکن است جهت این نتیجه را تحت تأثیر قرار دهد. سیزده مطالعه (3215 شرکت‌کننده) POCD را گزارش کردند، و از این تعداد، شش مطالعه گزارش کردند که نمی‌توان آن‌ها را ترکیب کرد؛ ما هیچ تفاوتی را در نمرات POCD در چهار مورد از این مطالعات نیافتیم و در یک مطالعه، داده‌ها در یک نقطه زمانی غیرقابل مقایسه با سایر مطالعات قرار داشتند.
ما یک مطالعه بزرگ را از متاآنالیز (meta‐analysis) حذف کردیم زیرا محققان مطالعه از مدیریت غیراستاندارد بیهوشی استفاده کرده بودند و این مطالعه از نظر روش‌شناسی با سایر مطالعات قابل مقایسه نبود. ما داده‌های مربوط به هفت مطالعه را ترکیب کردیم و شواهدی را با قطعیت پایین یافتیم که نشان دادند TIVA ممکن است POCD را کاهش دهد (OR: 0.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 0.87؛ 869 شرکت‌کننده).
ما هیچ شواهدی را از تفاوت در مرگومیر در 30 روز نیافتیم (OR: 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 4.45؛ 271 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین). دوازده مطالعه هیپوتانسیون حین جراحی را گزارش کرده‌اند. ما برای 11 مطالعه مربوط به این پیامد متاآنالیز انجام ندادیم. ما ناهماهنگی‌های بصری را در این داده‌ها ذکر کردیم، که ممکن است با تغییرات احتمالی در مدیریت بالینی و داروهایی که برای مدیریت هیپوتانسیون در هر مطالعه مورد استفاده قرار می‌گیرند، توضیح داده شود (به شواهد با قطعیت پایین کاهش یافت)؛ یک مطالعه داده‌ها را در قالبی گزارش کرد که نمی‌توانست ترکیب شود و ما تفاوت اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها در هیپوتانسیون حین عمل برای این مطالعه به دست آوردیم.
هشت مطالعه طول مدت بستری را در PACU گزارش دادند، و ما برای هفت مطالعه متاآنالیز انجام ندادیم. ما ناهماهنگی بصری را در این داده‌ها ذکر کردیم، که ممکن است با تفاوت‌های احتمالی در تعریف نقاط زمانی برای این پیامد توضیح داده شود (به شواهد با قطعیت بسیار پایین کاهش یافت)؛ داده‌ها در یک مطالعه به وضوح گزارش نشدند. ما هیچ مدرکی را مبنی بر تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان براساس نوع داروی حفظ بیهوشی نیافتیم (میانگین تفاوت (MD): 0 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.32- تا 1.32؛ 175 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
ما از رویکرد GRADE برای کاهش قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم. دلایل کاهش قطعیت عبارت بودند از محدودیت‌های مطالعه، زیرا بعضی از مطالعات انتخاب شده روش‌های تصادفی‌سازی را به اندازه کافی گزارش نکردند، دارای سوگیری بالای فرسایشی بودند، یا دارای خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی انتخابی بودند؛ عدم دقت داشتند، چرا که ما مطالعات اندکی یافتیم و دارای تناقض بودند، زیرا ما ناهمگونی موجود را در سراسر مطالعات مشاهده کردیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما مطمئن نیستیم که آیا حفظ بیهوشی با TIVA مبتنی بر پروپوفول یا داروهای استنشاقی، شیوع دلیریوم پس از عمل، مورتالیتی، یا طول مدت بستری را در بیمارستان تحت تأثیر می‌گذارد زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین بودند. ما شواهدی را با قطعیت پایین یافتیم که نشان دادند حفظ با TIVA با پایه پروپوفول ممکن است POCD را کاهش دهد. به دلیل ناهمگونی بین مطالعات، ما قادر به انجام متاآنالیز برای هیپوتانسیون حین جراحی یا طول مدت بستری در PACU نبودیم. ما 11 مطالعه در حال انجام را از جست‌وجوها در مراکز ثبت کارآزمایی‌ها بالینی شناسایی کردیم؛ ورود این مطالعات در به‌روزرسانی‌های بعدی مرور ممکن است قطعیت بیشتری برای پیامدهای مرور فراهم آورد.
خلاصه به زبان ساده
داروهای تزریقی در مقابل داروهای استنشاقی برای حفظ بیهوشی عمومی در حین جراحی غیرقلبی برای پیامدهای شناختی در سالمندان
پیشینه
بیهوشی حین جراحی در سالمندان (بالای 60 سال) رو به افزایش است.
به‌طور سنتی، بیهوشی عمومی با یک داروی استنشاقی (بخاری که بیمار آن را تنفس می‌کند) که نیاز به تنظیم دارد، حفظ می‌شود تا اطمینان حاصل شود که بیمار حین جراحی، بدون دریافت داروی بیهوشی بسیار زیاد، بی‌هوش باقی می‌ماند. یک روش جایگزین استفاده از پروپوفول است که در حین پروسیجر بیهوشی در داخل رگ تزریق می‌شود؛ این کار بیهوشی داخل وریدی کلی (TIVA) نامیده می‌شود.
افراد سالمند بیش‌تر احتمال دارد که گیجی یا مشکلات تفکر را پس از جراحی، که ممکن است تا چند روز پس از عمل رخ دهد، تجربه کنند. این مشکلات شناختی ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها ادامه داشته باشند و می‌توانند توانایی برنامه‌ریزی، تمرکز، یادآوری، یا انجام فعالیت‌های زندگی روزمره بیماران را تحت تاثیر بگذارد. ما دو نوع اختلال پس از عمل جراحی را بررسی کردیم: دلیریوم (مشکل مربوط به آگاهی و توجه که اغلب موقت است) و اختلال شناختی (یک مشکل مداوم/پایدار در رابطه با عملکرد مغز).
TIVA با پروپوفول ممکن است یک جایگزین مناسب برای داروهای استنشاقی باشند، و مشخص شده که بیماران مبتلا به TIVA، کمتر دچار تهوع و استفراغ می‌شوند و پس از بیهوشی سریع‌تر به هوش می‌آیند. با این حال، مشخص نیست که کدام یک از تکنیک‌های بیهوشی از لحاظ پیامدهای شناختی پس از عمل بهتر است.
سوال مطالعه مروری
مقایسه حفظ بیهوشی عمومی سالمندان تحت جراحی غیرقلبی با استفاده از TIVA یا بیهوشی استنشاقی در عملکرد شناختی پس از عمل، تعداد مرگومیر، خطر فشار خون پایین حین عمل، طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های پس از بیهوشی (PACU) و بستری در بیمارستان.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا نوامبر 2017 موجود است. ما 28 مطالعه تصادفی‌سازی شده را با 4507 شرکت‌کننده در این مرور انتخاب کردیم. ما منتظر اطلاعات کافی برای طبقه‌بندی چهار مطالعه هستیم.
تمام مطالعات شامل سالمندان تحت جراحی غیرقلبی بودند و استفاده از TIVA را با پایه پروپوفول در برابر داروهای استنشاقی در حین حفظ بیهوشی عمومی مقایسه کردند.
نتایج اصلی
با توجه به نوع داروی ابقای بیهوشی در پنج مطالعه (321 شرکت‌کننده)، ما تفاوت اندکی را در بروز دلیریوم پس از عمل مشاهده کردیم یا تفاوتی را مشاهده نکردیم. ما متوجه شدیم که افراد کم‌تری اختلال شناختی پس از عمل را تجربه کردند، در حالی که TIVA با پروپوفول در هفت مطالعه مورد استفاده قرار گرفت (869 شرکت‌کننده). ما یک مطالعه را از تجزیه‌و‌تحلیل این پیامد حذف کردیم زیرا نویسندگان مطالعه از روش‌هایی برای بی‌هوش کردن افراد استفاده کردند که استاندارد نبودند.
ما تفاوت اندکی را در تعداد مرگومیر در سه مطالعه (271 شرکت‌کننده) یافتیم یا تفاوتی را نیافتیم. ما داده‌های مربوط به فشار خون پایین را حین عمل یا مدت بستری در PACU ترکیب نکردیم زیرا ما به تفاوت‌های موجود در مطالعات اشاره کردیم، که ممکن است بر اساس اختلاف در مدیریت بیماران (برای فشار خون پایین) و تفاوت در مدت بستری در PACU در هر مطالعه تعریف شده باشد. بر اساس نتایج چهار مطالعه (175 شرکت‌کننده) ما تفاوت اندکی را از نظر طول مدت بستری در بیمارستان یافتیم یا تفاوتی نیافتیم.
کیفیت شواهد
بسیاری از مطالعات روش‌های تصادفی‌سازی را به اندازه کافی گزارش نکردند و تمام مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری ناشی از متخصصین بیهوشی قرار داشتند، که باید از نوع داروی بیهوشی استفاده شده آگاه می‌شدند. پیامد ارزیاب‌ها در برخی از مطالعات آگاهی از این موضوع بود که شرکت‌کنندگان در کدام گروه مطالعه حضور داشتند. ما در سه مطالعه به از دست دادن بخش بزرگی از شرکت‌کنندگان اشاره کردیم و برخی از مطالعات از لحاظ نوع داروهای مورد استفاده برای درد، انواع مانیتورهای مورد استفاده برای ارزیابی اینکه بیماران چقدر عمیقا بی‌هوش بودند، و ویژگی‌های شرکت‌کنندگان در آغاز مطالعات متفاوت بودند؛ این عوامل ممکن است نتایج را تحت تاثیر بگذارند.
مطالعات اندکی ثبت کارآزمایی‌های بالینی را گزارش کرده‌اند. ما چند مطالعه را برای دو پیامد (مرگومیر و طول مدت بستری در بیمارستان) یافتیم که نتایج کمتر دقیقی را به دست آوردند. ما قطعیت شواهد مربوط به دلیریوم پس از عمل، تعداد مرگ‌و‌میرها، طول مدت بستری در PACU و طول مدت بستری را در بیمارستان بسیار پایین و قطعیت شواهد مربوط به اختلال شناختی پس از عمل، و فشار خون پایین حین عمل را پایین قضاوت کردیم.
TIVA همراه با پروپوفول ممکن است اختلال شناختی پس از عمل را کاهش دهد. ما مطمئن نیستیم که آیا انتخاب داروهای بیهوشی (TIVA همراه با پروپوفول، یا داروهای استنشاقی)، دلیریوم پس از عمل، مرگومیر و طول مدت بستری را در بیمارستان تحت تاثیر قرار می‌دهد. ما 11 مطالعه در حال انجام را در جست‌وجوهای پایگاه‌های اطلاعاتی و مراکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی یافتیم. ورود این مطالعات در به‌روزرسانی‌های آینده این مرور قطعیت بیشتری را برای پیامدهای این مرور فراهم خواهند آورد.
بیهوشی حین جراحی در سالمندان (بالای 60 سال) رو به افزایش است.
به‌طور سنتی، بیهوشی عمومی با یک داروی استنشاقی (بخاری که بیمار آن را تنفس می‌کند) که نیاز به تنظیم دارد، حفظ می‌شود تا اطمینان حاصل شود که بیمار حین جراحی، بدون دریافت داروی بیهوشی بسیار زیاد، بی‌هوش باقی می‌ماند. یک روش جایگزین استفاده از پروپوفول است که در حین پروسیجر بیهوشی در داخل رگ تزریق می‌شود؛ این کار بیهوشی داخل وریدی کلی (TIVA) نامیده می‌شود.
افراد سالمند بیش‌تر احتمال دارد که گیجی یا مشکلات تفکر را پس از جراحی، که ممکن است تا چند روز پس از عمل رخ دهد، تجربه کنند. این مشکلات شناختی ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها ادامه داشته باشند و می‌توانند توانایی برنامه‌ریزی، تمرکز، یادآوری، یا انجام فعالیت‌های زندگی روزمره بیماران را تحت تاثیر بگذارد. ما دو نوع اختلال پس از عمل جراحی را بررسی کردیم: دلیریوم (مشکل مربوط به آگاهی و توجه که اغلب موقت است) و اختلال شناختی (یک مشکل مداوم/پایدار در رابطه با عملکرد مغز).
TIVA با پروپوفول ممکن است یک جایگزین مناسب برای داروهای استنشاقی باشند، و مشخص شده که بیماران مبتلا به TIVA، کمتر دچار تهوع و استفراغ می‌شوند و پس از بیهوشی سریع‌تر به هوش می‌آیند. با این حال، مشخص نیست که کدام یک از تکنیک‌های بیهوشی از لحاظ پیامدهای شناختی پس از عمل بهتر است.
سوال مطالعه مروری
مقایسه حفظ بیهوشی عمومی سالمندان تحت جراحی غیرقلبی با استفاده از TIVA یا بیهوشی استنشاقی در عملکرد شناختی پس از عمل، تعداد مرگومیر، خطر فشار خون پایین حین عمل، طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های پس از بیهوشی (PACU) و بستری در بیمارستان.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا نوامبر 2017 موجود است. ما 28 مطالعه تصادفی‌سازی شده را با 4507 شرکت‌کننده در این مرور انتخاب کردیم. ما منتظر اطلاعات کافی برای طبقه‌بندی چهار مطالعه هستیم.
تمام مطالعات شامل سالمندان تحت جراحی غیرقلبی بودند و استفاده از TIVA را با پایه پروپوفول در برابر داروهای استنشاقی در حین حفظ بیهوشی عمومی مقایسه کردند.
نتایج اصلی
با توجه به نوع داروی ابقای بیهوشی در پنج مطالعه (321 شرکت‌کننده)، ما تفاوت اندکی را در بروز دلیریوم پس از عمل مشاهده کردیم یا تفاوتی را مشاهده نکردیم. ما متوجه شدیم که افراد کم‌تری اختلال شناختی پس از عمل را تجربه کردند، در حالی که TIVA با پروپوفول در هفت مطالعه مورد استفاده قرار گرفت (869 شرکت‌کننده). ما یک مطالعه را از تجزیه‌و‌تحلیل این پیامد حذف کردیم زیرا نویسندگان مطالعه از روش‌هایی برای بی‌هوش کردن افراد استفاده کردند که استاندارد نبودند.
ما تفاوت اندکی را در تعداد مرگومیر در سه مطالعه (271 شرکت‌کننده) یافتیم یا تفاوتی را نیافتیم. ما داده‌های مربوط به فشار خون پایین را حین عمل یا مدت بستری در PACU ترکیب نکردیم زیرا ما به تفاوت‌های موجود در مطالعات اشاره کردیم، که ممکن است بر اساس اختلاف در مدیریت بیماران (برای فشار خون پایین) و تفاوت در مدت بستری در PACU در هر مطالعه تعریف شده باشد. بر اساس نتایج چهار مطالعه (175 شرکت‌کننده) ما تفاوت اندکی را از نظر طول مدت بستری در بیمارستان یافتیم یا تفاوتی نیافتیم.
کیفیت شواهد
بسیاری از مطالعات روش‌های تصادفی‌سازی را به اندازه کافی گزارش نکردند و تمام مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری ناشی از متخصصین بیهوشی قرار داشتند، که باید از نوع داروی بیهوشی استفاده شده آگاه می‌شدند. پیامد ارزیاب‌ها در برخی از مطالعات آگاهی از این موضوع بود که شرکت‌کنندگان در کدام گروه مطالعه حضور داشتند. ما در سه مطالعه به از دست دادن بخش بزرگی از شرکت‌کنندگان اشاره کردیم و برخی از مطالعات از لحاظ نوع داروهای مورد استفاده برای درد، انواع مانیتورهای مورد استفاده برای ارزیابی اینکه بیماران چقدر عمیقا بی‌هوش بودند، و ویژگی‌های شرکت‌کنندگان در آغاز مطالعات متفاوت بودند؛ این عوامل ممکن است نتایج را تحت تاثیر بگذارند.
مطالعات اندکی ثبت کارآزمایی‌های بالینی را گزارش کرده‌اند. ما چند مطالعه را برای دو پیامد (مرگومیر و طول مدت بستری در بیمارستان) یافتیم که نتایج کمتر دقیقی را به دست آوردند. ما قطعیت شواهد مربوط به دلیریوم پس از عمل، تعداد مرگ‌و‌میرها، طول مدت بستری در PACU و طول مدت بستری را در بیمارستان بسیار پایین و قطعیت شواهد مربوط به اختلال شناختی پس از عمل، و فشار خون پایین حین عمل را پایین قضاوت کردیم.
TIVA همراه با پروپوفول ممکن است اختلال شناختی پس از عمل را کاهش دهد. ما مطمئن نیستیم که آیا انتخاب داروهای بیهوشی (TIVA همراه با پروپوفول، یا داروهای استنشاقی)، دلیریوم پس از عمل، مرگومیر و طول مدت بستری را در بیمارستان تحت تاثیر قرار می‌دهد. ما 11 مطالعه در حال انجام را در جست‌وجوهای پایگاه‌های اطلاعاتی و مراکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی یافتیم. ورود این مطالعات در به‌روزرسانی‌های آینده این مرور قطعیت بیشتری را برای پیامدهای این مرور فراهم خواهند آورد.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Anesthesia Group-ACE
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1396/8/10 | انتشار: 1397/5/30
