پیشینه
تاردیو دیسکینزی (TD) یک اثرجانبی و مضر داروهای آنتیسایکوتیک (نورولپتیک) مرسوم است. به نظر میرسد که TD جزیی از نقص کولینرژیک مرکزی است. داروهای کولینرژیک برای درمان TD استفاده شدهاند.
اهداف
تعیین اثرات داروهای کولینرژیک (آروکولین - arecoline، کولین - choline، دیانول - deanol، لسیتین، مکلوفنوکسات - meclofenoxate، فیزوستیگمین، RS 86، تاکرین - tacrine، متوکسیتاکرین، گالانتامین - galantamine، ایپیداکرین - ipidacrine، دونپزیل - donepezil، ریواستیگمین، اپتاستیگمین - eptastigmine، متریفونات - metrifonate، زانوملین - xanomeline، سویملین - cevimeline) در درمان افراد مبتلا به TD ناشی از آنتیسایکوتیک در اسکیزوفرنی یا بیماریهای روانی مزمن دیگر.
روش های جستجو
یک جستوجوی الکترونیک در پایگاه ثبت کارآزماییهای مطالعه-محور گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (16 جولای 2015 و اپریل 2017) انجام دادیم. این مرکز ثبت، مجموعهای از پژوهشهای گسترده از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده در بسیاری از پایگاههای اطلاعاتی الکترونیک، پایگاههای ثبت کارآزماییها، مجموعه مقالات کنفرانسها و پایاننامهها است. منابع تمام مطالعات شناساییشده برای استنادهای کارآزماییها جستوجو شدند.
معیارهای انتخاب
ما گزارشهای شناساییشده را از طریق جستوجو را در این مرور گنجاندیم، به شرط اینکه کارآزماییهای کنترلشده شامل افراد مبتلا به TD ناشی از آنتیسایکوتیک و بیماریهای روانی مزمن بودند و شرکتکنندگان بهطور تصادفی به گروه داروهای کولینرژیک یا گروه پلاسبو یا گروه بدون مداخله تخصیص داده شده بودند. دو نویسنده مطالعه مروری مستقل از یکدیگر کیفیت روششناختی کارآزماییها را ارزیابی کردند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری دادهها را استخراج کرده و تا جایی که ممکن بود خطر نسبی (RR) یا میانگین تفاوت (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) آنها تخمین زدیم. ما دادهها را براساس قصد به درمان تحلیل کردیم، با این فرض که افرادی که مطالعه را زودهنگام ترک کردند بهبودی نداشتند. ما خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و جدول «خلاصه یافتهها» را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ایجاد کردیم.
نتایج اصلی
ما 14 مطالعه را که در آنها داروهای کولینرژیک با پلاسبو مقایسه شده و بین سالهای 1976 تا 2014 منتشر شده بودند، در این مرور گنجاندیم. تمام مطالعات شرکتکنندگان اندکی داشتند (پنج تا 60 فرد). سه مطالعه که داروهای کولینرژیک جدید آلزایمر را برای درمان TD بررسی کرده بودند، برای بهروزرسانی این مرور، جدید بودند. بهطور کلی خطر سوگیری در مطالعات انتخابشده نامشخص بود و دلیل آن نیز گزارشدهی ضعیف، عدم شفافسازی پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، عدم تصریح ایجاد توالی (generation of the sequence)، عدم کورسازی واضح مطالعات بود. ما درباره کامل بودن دادهها مطمئن نیستیم و غالبا بهطور ضعیف و انتخابی گزارش شده بودند.
ما درباره اثرات داروهای قدیمی یا جدید کولینرژیک در مقایسه با پلاسبواز نظر پیامد «عدم بهبودی مهم از نظر بالینی در نشانههای TD» مطمئن نیستیم. کیفیت شواهد خیلی پایین بود (RR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.23؛ 27 نفر؛ 4 RCT). هشت کارآزمایی نشان دادند که داروهای کولینرژیک هیچ تفاوتی در بدتر شدن نشانههای TD ایجاد نمیکنند یا تفاوت اندکی ایجاد میکنند (کیفیت شواهد پایین؛ RR: 11.1؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 2.24؛ 147 نفر). باز بهدلیل کیفیت خیلی پایین شواهد ما درباره اثرات داروهای کولینرژیک بر این موارد مطمئن نیستیم: وضعیت روانی (RR: 50.0؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 2.61؛ 77 نفر؛ 5 RCT)، آثار جانبی و مضر (RR: 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 2.14؛ 106 نفر؛ 4 RCT) و ترک زودهنگام مطالعه (RR: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 2.10؛ 288 نفر؛ 12 RCTs). در هیچ مطالعهای پیامدهای پذیرش درمان، اعتماد به نفس در جامعه، درگیر شدن در جامعه، درگیر شدن در شبکههای اجتماعی یا کیفیت زندگی شخصی بیمار گزارش نشده بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
TD یک مشکل اصلی سلامت عمومی است. اثرات کلینیکی داروهای قدیمی و جدید کولینرژیک که در حال حاضر برای درمان آلزایمر استفاده میشوند نامشخص است و به دلیل مطالعات کوچک و اندک، سوالات بسیاری بدون پاسخ مانده است. داروهای کولینرژیک باید علاقه محققین باشند و در حال حاضر جایگاه اندکی در کارهای کلینیکی مرسوم دارند. با این حال با ارائه داروهای کولینرژیک جدید که اکنون برای درمان آلزایمر استفاده میشوند، حوزهای برای کارآزماییهای اطلاعاتی بیشتر فراهم آمده است. اگر قرار است این داروهای کولینرژیک جدید برای درمان افراد مبتلا به TD بررسی شوند، اثرات آنها باید در کارآزماییهای تصادفی، بزرگ و با طراحی مناسب تعیین شود.
خلاصه به زبان ساده
داروهای کولینرژیک برای درمان تاردیو دیسکینزی ناشی از آنتیسایکوتیک
سوال مطالعه مروری
آیا داروهای کولینرژیک برای درمان آثار جانبی ناخوشایند مانند تاردیو دیسکینزی در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی یا بیماران روانی مشابه دیگر و تحت درمان با داروهای آنتیسایکوتیک مفید هستند یا خیر
پیشینه
بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی غالبا صداهایی میشنوند و چیزهایی میبینند (توهم) و باورهای عجیب و غریب دارند (هذیان). این نشانهها معمولا با داروهای آنتیسایکوتیک درمان میشوند. اما این داروها آثار جانبی ناتوانکنندهای (debilitating) دارند. تاردیو دیسکینزی - یک اختلال حرکتی غیرارادی- از جمله این آثار جانبی است. این بیماری باعث انقباضات غیرارادی و شدید (convulse)، اسپاسم و شکلک (grimace) عضلات صورت، دهان، زبان و فک میشود. این بیماری بهوسیله تجویز طولانیمدت یا دوز بالای آنتیسایکوتیکها ایجاد میشود. درمان این بیماری مشکل است و حتی میتواند درمانناپذیر باشد. به نظر میرسد که تاردیو دیسکینزی میتواند بهدلیل نقص کولینرژیک باشد. داروهای کولینرژیک قدیمی مانند دیانول، لسیتین و مکلوفنوکسات برای درمان تاردیو دیسکینزی استفاده شدهاند. داروهای کولینرژیک جدید مانند دونپزیل، گالانتامین و ریواستیگمین که برای درمان آلزایمر استفاده میشوند ممکن است در درمان تاردیو دیسکینزی مجاز باشند.
ویژگیهای مطالعه
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه اسکیزفرنی در کاکرین، کارآزماییهای مربوط را جستوجو کردیم (جولای 2015 و اپریل 2017). این مرور شامل 14 مطالعه بود که در آنها استفاده از داروهای کولینرژیک با پلاسبو مقایسه شده بود. تمام مطالعات شرکتکنندگان اندکی داشتند که بهطور تصادفی تخصیص داده شده بودند. این شرکتکنندگان مبتلا به اسکیزفرنی یا بیماریهای روانی مزمن بوده و مبتلا به تاردیو دیسکینزی ناشی از سایکوتیک بودند.
نتایج اصلی
ما دریافتیم که اثرات داروهای کولینرژیک قدیمی و جدید نامشخص هستند و دلیل آن هم مطالعات کوچک و اندک موجود بودند. در نتیجه شواهد زیادی وجود ندارد و سوالات بدون پاسخ زیادی باقی ماندهاند.
کیفیت شواهد
شواهد موجود ضعیف، محدود و اندک هستند. بنابراین توصیه به استفاده از این داروها برای درمان تاردیو دیسکینزی براساس یافتههای ما وجود ندارد. بررسی کامل اثرات مثبت داروهای کولینرژیک در افراد مبتلا به تاردیو دیسکینزی نیازمند مطالعات طولانیمدت، بزرگ و باطراحی مناسب است. خصوصا کارآزماییهایی که درباره داروهای کولینرژیک جدید است.
بن گری (Ben Gray) - محقق ارشد بنیاد McPin