پیشینه
ملانوما یکی از سریعترین میزان افزایش بروز را در میان سرطانها دارد. این سرطان درصد اندکی را از سرطانهای پوست تشکیل میدهد ولی عامل اصلی مرگ ناشی از سرطان پوست است. گرفتن تاریخچه و معاینه بصری (visual) یک ضایعه مشکوک توسط پزشک اولین قدم در مجموعه آزمونهای تشخیصی سرطان پوست است. تثبیت دقت معاینه بصری به تنهایی برای فهم سهم بالقوه آزمونهای اضافی در ارزیابی تشخیص ملانوما بسیار مهم است.
اهداف
تعیین دقت تشخیصی معاینه بصری برای شناسایی ملانومای تهاجمی پوستی و انواع ملانوسیتیک اینترااپیدرمال آتیپیک (atypical intraepidermal melanocytic variants) در بزرگسالان با آزمونهای قبلی محدود و در کسانی که برای بررسی بیشتر ضایعه مشکوک، ارجاع داده شدهاند. مطالعات براساس اینکه تشخیص به صورت ارزیابی چهرهبهچهره (in-person) یا براساس ارزیابی از راه دور (تصویرمحور) انجام شده باشند، طبقهبندی شدند.
روش های جستجو
ما جستوجوی جامعی را در پایگاههای اطلاعاتی زیر از آغاز تا آگوست 2016 انجام دادیم: CENTRAL؛ CINAHL؛ CPCI؛ Zetoc؛ Science Citation Index؛ مرکز ثبت کارآزماییهای بالینی در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده، پایگاه اطلاعاتی پورتفولیو شبکه تحقیقاتی بالینی (NIHR Clinical Research Network Portfolio Database) و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت. ما فهرست منابع و مرورهای سیستماتیک منتشر شده را بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
معیار انتخاب ما مطالعات بررسی دقت آزمون با هر نوع طراحی بود که معاینه بصری را در بزرگسالان با ضایعات مشکوک به ملانوما ارزیابی کرده و این کار را از طریق مقایسه با معیار مرجع یعنی تایید بافتشناسی یا پیگیری بالینی انجام داده بودند. ما مطالعاتی را کنار گذاشتیم که دادههایی را درباره «تشخیص بالینی» داشتند، حال چه درموسکوپی استفاده شده و چه استفاده نشده بود.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده این مطالعه مروری با استفاده از روش استخراج استاندارد شده دادهها، و فرم ارزیابی کیفیت (براساس QUADAS-2) تمام دادهها را مستقل از یکدیگر استخراج کردند. جایی که اطلاعات مربوط به شرایط هدف (target condition) یا آستانه تشخیصی وجود نداشت، با نویسندگان مطالعات انتخابشده تماس گرفتیم. ما خلاصه حساسیت و اختصاصیت را براساس الگوریتم و آستانه استفاده شده برای مدل سلسله مراتبی رفتار، تخمین زدیم. ما تاثیر این موارد را بررسی کردیم: تفسیر آزمون in-person، استفاده از الگوریتم پیشرفته هدفمند (purposely) برای ارزیابی تشخیص و مهارت ناظر.
نتایج اصلی
ما 49 گزارش منتشر شده را با جمعا 51 مطالعه کوهورت و 34351 ضایعه (شامل 2499 مورد) در این مرور گنجاندیم که 134 مجموعه اطلاعات را از معاینه بصری فراهم کرده بودند. تقریبا در تمام حوزههای کیفیت مطالعه، اطلاعات لازم برای قضاوت درباره خطر سوگیری (bias) ناکافی بود. در سه حوزه از چهار حوزهای که ما ارزیابی کردیم نگرانیها درباره کاربرد یافتهها بالا بود. خصوصا استخدام گزینشی شرکتکنندگان، فقدان جزئیات درباره آستانه تصمیمگیری در مورد نتیجه آزمون مثبت و فقدان جزئیات درباره مهارت ناظر مشکلساز بودند.
تحلیل مطالعات از طریق درجه آزمون قبلی توسط فقدان اطلاعات مربوط و بهوسیله ضایعات محدود گزینششده برای بیوپسی یا برداشتن (اکسزیون - excision) ممکن نبود. بهطور کلی دقت در مورد تشخیص in-person (با حضور بیمار) در مقایسه با ارزیابی تصویرمحور بهطور کلی بالاتر بود (نسبت شانس (odds ratio) تشخیص نسبی: 8.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.89 تا 25.3؛ P < 0.001). متاآنالیز ارزیابی in-person که میتوانست در مسیر بالینی قرار گیرد، نشان داد که trade-off کلی بین حساسیت و اختصاصیت، در شرکتکنندگان با آزمون قبلی محدود (تعداد = 3 مجموعه داده) بالاترین حساسیت (92.4%؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 26.2% تا 99.8%) و پایینترین اختصاصیت (79.7%؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 73.7% تا 84.7%) را دربردارد. حساسیتها درباره کسانی که برای ارزیابی به متخصص ارجاع شدهاند پایینتر بود اما اختصاصیت درباره انتخاب ضایعات برای برداشتن ضایعه (تعداد= 8 مجموعه داده) بالاتر بود (حساسیت 76.7%؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 61.7% تا 87.1% و اختصاصیت 95.7%؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 89.7% تا 98.3%). این تفاوتها ناشی از تفاوتهایی در زمینه طیف ضایعات انتخاب شده، تفاوتها در تعریف نتیجه آزمون مثبت، یا تغییرات در مهارت ناظر بود. ما شواهد آشکاری را نیافتیم که دقت تشخیصی بهوسیله استفاده از هر الگوریتم در همه مراکز بهبود پیدا کرده یا خیر. بررسی اثرات مهارت ناظر در تشخیص ملانوما بهدلیل گزارشدهی ضعیف قابل انجام نبود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
معاینه بصری یک مولفه بنیادی در ارزیابی ضایعات مشکوک پوستی است. با این حال شواهد نشان میدهند اگر معاینه بصری تنها به کار رود ممکن است ملانوما تشخیص داده نشود. شواهد برای حمایت از دقت معاینه بصری در طیفی از وضعیتها و مراکز به دلیل گزارشدهی ضعیف، ناقص بود. به نظر نمیرسد الگوریتمهای منتشر شده دقت تشخیص را بهبود بخشند، با این حال شواهد ناکافی هستند تا پیشنهاد دهیم که رویکرد «بدون الگوریتم» باید در همه وضعیتها ترجیح داده شود. علیرغم حجم تحقیقات انجام شده درباره ارزیابی معاینه بصری، ارزیابیهای آیندهنگر بیشتر درباره ارزش استفاده از الگوریتمهای تثبیتشده طبق آزمون قبلی یا مشکلات تشخیصی ضایعه ممکن است نیاز باشد.
خلاصه به زبان ساده
دقت تشخیصی معاینه بصری ضایعات پوستی با چشم غیرمسلح برای تشخیص ملانوما در بزرگسالان چقدر است؟
هدف این مطالعه مرور چه بود؟
ملانوما یکی از خطرناکترین اشکال سرطان پوست است. هدف این مرور کاکرین یافتن این نکته بود که دقت چک کردن ضایعات پوستی (تودهها - lumps، نواحی برآمده – bumps، زخمها، خراشها و نواحی خارانده شده- scratches or grazes) با چشم غیرمسلح (معاینه بصری) جقدر میتواند منجر به تشخیص ملانوما شود (دقت تشخیصی). همچنین در این مرور، این موضوع نیز بررسی شد که آیا دقت تشخیصی با حضور بیمار و و نگاه چهرهبهچهره پزشک به بیمار (معاینه بصری in-person) متفاوت از بررسی تصاویر ضایعه بدون حضور بیمار (معاینه بصری تصویرمحور) است یا خیر. محققین کاکرین 19 مطالعه را برای پاسخ به این سوال انتخاب کردند.
چرا دانستن دقت تشخیصی معاینه بصری ضایعات پوستی مشکوک به ملانوما مهم است؟
عدم تشخیص ملانوما وقتی که ملانوما واقعا هست (نتیجه آزمون منفی کاذب)، میتواند موجب تاخیر در جراحی (برداشتن ضایعه) شود. این نکته خطر پخش سرطان را به ارگانهای دیگر بدن افزایش میدهد و احتمال مرگ را بالا میبرد. تشخیص یک ضایعه پوستی (یک مول یا ناحیهای از پوست با ظاهری غیرمعمول در مقایسه با پوست اطراف آن) به عنوان ملانوما وقتی که آن ضایعه ملانوما نیست (مثبت کاذب) ممکن است باعث چراحی غیرضروروی، بررسیهای بیشتر و نگرانی بیمار شود. معاینه بصری ضایعات مشکوک پوستی توسط پزشکان با چشم غیرمسلح اولین قدم در مجموعه آزمون تشخیص ملانوما است. دانشتن دقت تشخیصی معاینه بصری مهم است چون براساس آن میتوان تصمیم گرفت که آیا آزمونهای اضافی مانند بیوپسی (برداشتن بخشی از ضایعه برای بررسی زیر میکروسکوپ) برای بهبود دقت به یک سطح قابل قبول لازم هستند یا خیر.
در این مرور چه چیزی بررسی شد؟
محققین میخواستند بدانند دقت تشخیصی in-person در مقایسه با معاینه تصویرمحور ضایعات پوستی چقدر است؟ محققین همچنین میخواستند بدانند اگر پزشکان از چکلیست معاینه بصری برای تشخیص استفاده کنند دقت تشخیصی بهبود مییابد یا اینکه دقت به مهارت و تجربه معاینهگر وابسته است (سطح مهارت پزشک). محققین ابتدا دقت تشخیصی اولین معاینه بصری ضایعه را مثلا توسط یک پزشک عمومی مد نظر قرار دادند، سپس وقتی ضایعه به یک درماتولوژیست ارجاع شده بود دقت تشخیصی را توسط درماتولوژیست بررسی کردند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
فقط 19 مطالعه (17 تا in-person و 2 مطالعه تصویرمحور) بهطور واضحی مشخص کرده بودند که این آزمون اولین معاینه بصری ضایعه بود یا اینکه معاینه بصری بهدنبال ارجاع بوده است (مثلا وقتی بیمار توسط GP به متخصص پوست برای معاینه بصری ارجاع شده است)
اولین معاینه بصری in-person (3 مطالعه)
نتایج این مطالعات از 1339 ضایعه پوستی نشان داد که در گروه 1000 ضایعه، 90 تا از آنها (9%) واقعا ملانوما هستند.
تخمینی ازنتیجه 268 معاینه بصری نشان داد که ملانوما وجود داشته است. از این تعداد، 185 تا ملانوما نبودند و نتیجه یک بیوپسی غیرضروری بود (نتیجه مثبت کاذب).
تخمینی از نتیجه 732 معاینه بصری نشان داد که ملانوما وجود نداشته است. از این تعداد، هفت مورد واقعا ملانوما بودند و برای بیوپسی فرستاده نشده بودند (نتیجه منفی کاذب).
دو مطالعه محدود به 4228 ضایعه مشکوک پوستی بود که برای برداشتن ضایعه (اکسزیون) انتخاب شده بودند، نتایج مشابه داشت.
معاینه بصری in-person بعد از ارجاع همه ضایعات برای برداشتن (اکسزیون) انتخاب شده بودند (8 مطالعه)
نتایج هشت مطالعه از 5331 ضایعه مشکوک پوستی نشان داد که در گروه 1000 ضایعه، 90 تا از آنها (9%) واقعا ملانوما بودند.
یک تخمینی از نتیجه 108 معاینه بصری نشان داد ملانوما وجود داشته و از این تعداد، 39 مورد ملانوما نبودند و نتیجه یک بیوپسی غیرضروری بود (نتیجه مثبت کاذب)
یک تخمینی از نتیجه 829 معاینه بصری نشان داد که ملانوما وجود نداشته است. از این تعداد، 21 مورد واقعا ملانوما بودند و برای بیوپسی فرستاده نشده بودند (نتیجه منفی کاذب).
بهطور کلی تعداد نتایج مثبت کاذب (تشحیص ضایعه پوستی به عنوان ملانوما وقتی که ملانوما نیست) برای معاینه بصری ضایعات مشکوک پوستی در مقایسه با معاینه بصری به دنبال ارجاع، بالاتر بود و تعداد نتایج منفی کاذب (عدم تشخیص ملانوما وقتی که ملانوما هست) پایینتر بود.
معاینه بصری تصاویر ضایعات مشکوک پوستی (2 مطالعه)
دقت برای معاینه بصری تصاویر ضایعات در مقایسه با معاینه بصری in-person خیلی پایینتر بود.
ارزش چکلیست معاینه بصری
شواهدی وجود ندارد مبنی بر اینکه استفاده از چک لیست معاینه بصری یا سطح مهارت پزشک دقت تشخیصی را تغییر میدهد.
نتایج مطالعات این مرور چقدر قابلاعتماد هستند؟
تشخیص ملانوما با بیوپسی داده شد و عدم ملانوما در اکثر مطالعات با بیوپسی تایید شد، همچنین با پیگیری در طول زمان مطمئن شدیم که تشخیص منفی ملانوما پایدار بود یا خیر. در این مطالعات بیوپسی، پیگیری بالینی یا تشخیص پزشک متخصص معیارهای مرجع (به معنای تثبیت تشخیص نهایی) بودند. بیوپسی یا پیگیری احتمالا روشهای قابل اعتمادی برای تصمیمگیری درباره ملانوما بودن یک ضایعه هستند. در مطالعات اندکی تشخیص فرد ماهر از نبود ملانوما احتمالا روش قابل اعتمادی نیست تا براساس آن درباره اینکه واقعا بیمار ملانوما دارد یا نه، تصمیم گرفته شود. تغییرات زیادی در نتایج مطالعات در این مرور وجود داشت و روش مطالعات همیشه بهطور کامل توضیح داده نشده بود و این موضوع ارزیابی قابل اعتماد بودن نتایج را مشکل میسازد.
چه کسی نتایج این مطالعات را به کار میبرد؟
سیزده مطالعه در اروپا انجام شده بود (68%). باقی مطالعات در آسیا (تعداد = 1)، اقیانوسیه (4 مطالعه) و امریکای شمالی (1 مطالعه) انجام شده بود. متوسط سن بیماران بین 30 و 73.6 سال بود (در 10 مطالعه گزارش شده بود). درصد افراد مبتلا به ملانوما بین4% تا 20% در اولین معاینه ضایعات و بین 1% تا 50% در مطالعات با ضایعات ارجاعی بود. در اکثر مطالعات ضایعات احتمالا نمایشدهنده طیفی از ضایعاتی نبودند که در عمل دیده میشوند. مثلا فقط ضایعاتی با اندازه خاص یا با ظاهر مشخص انتخاب شده بودند. علاوه بر این تبحر متفاوت پزشکانی که معاینه بصری را انجام میدادند و تعاریف متفاوت استفاده شده برای بودن یا نبودن ملانوما در مطالعات باعث شده بود که مشخص نباشد درموسکوپی چگونه و توسط چه کسی معاینه بصری باید انجام شود تا دقت دیده شده در مطالعات به دست آید.
کاربردهای عملی این مرور چه هستند؟
میزان خطای معاینه بصری خیلی بالا است و بنابراین اتکا به آن به تنهایی ممکن نیست. نیاز است فناوریهای دیگر استفاده شوند تا دقت تشخیصی سرطان پوست افزایش یابد، البته این فناوریها در این مرور ارزیابی نشدند. تغییرات قابلتوجه و عدم قطعیت درباره دقت تشخیصی معاینه بصری فقط در تشخیص ملانوما وجود دارد. شواهدی وجود ندارد مبنی براینکه چکلیستهای معاینه بصری بهطور قابل اعتمادی دقت تشخیصی معاینه بصری را بهبود میبخشند. بنابراین نمیتوان توصیههایی ارائه کرد مبنی بر اینکه چه هنگام این چکلیستها استفاده شوند. علیرغم وجود مطالعات تحقیقی بیشمار، مطالعات بیشتر و با طراحی مناسب نیاز است تا دقت تشخیصی معاینه بصری با همراهی چکلیستها و بدون آنها و بهوسیله پزشکان با سطوح متفاوت مهارت ارزیابی شوند.
این مرور تا چه زمانی بهروزرسانی شده است؟
نویسندگان این مطالعه مروری به جستوجوی مطالعات مربوط پرداختند و از مطالعاتی استفاده کردند که تا آگوست 2016 منتشر شده بودند.