پیشینه
استنوز مهرههای کمری (LSS؛ Lumbar spinal stenosis) حالت ناتوان کنندهای است که همراه با دژنراسیون ستون مهرهها به دلیل افزایش سن رخ میدهد.
اهداف
سنجش موثر بودن شیوههای مختلف جراحی و مداخلات غیرجراحی در بزرگسالان مبتلا به LSS. اهداف اولیه شامل کیفیت زندگی، ناتوانی، عملکرد و درد بودند. علاوه بر آن، تعیین سنجش میزان عوارض و عوارض جانبی، و بررسی پیامد کوتاهمدت، میانمدت و بلندمدت ( شش ماه، شش ماه تا دو سال، پنج سال یا بیشتر) نیز از اهداف بود.
روش های جستجو
ما پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبتشده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ EMBASE و پنج پایگاه اطلاعاتی و دو مرکز ثبت کارآزماییها را تا فوریه 2015 جستوجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مرجع و مجموعه مقالات کنفرانسهای مرتبط با ستون فقرات را هم جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCTs؛ Randomised Controlled Trials) که درمانهای جراحی را با درمانهای غیرجراحی در شرکتکنندگانی که استنوز مهرههای کمری آنها با یافتههای بالینی و تصویربرداری ثابت شده باشد، مقایسه کنند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما برای گردآوری دادهها و تجزیه و تحلیل، از دستورالعملهای بالینی گروه پشت و گردن در کاکرین (Cochrane Back and Neck Review Group)؛ (Furlan 2009) و آنهایی که در کتابچه راهنمای کاکرین برای مطالعات مروری ساختارمند مداخلات کاکرین (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions)؛ (Higgins 2011) آمده بود، استفاده کردیم.
نتایج اصلی
از 12966 استناد غربالگریشده، ما متن کامل 26 مطالعه و پنج RCT (643 شرکت کننده ) را ارزیابی کردیم.
شواهد با کیفیت پایین به دست آمده از متاآنالیز (meta-analysis) انجام شده روی دو کارآزمایی با استفاده از شاخص ناتوانی اسوستری یا Oswestry Disability Index (ناتوانی ناشی از درد) برای مقایسه دکمپرسیون مستقیم با یا بدون فیوژن در مقایسه با مراقبتهای غیرجراحی چند شیوهای اختلاف معناداری در شش ماه (میاگین تفاوت (MD): 3.66 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 10.12 - تا 2.80) و در یک سال (MD: 6.18 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 15.03 - تا 2.66) نشان نداد. در 24 ماه، تفاوت معنادار به نفع دکمپرسیون مستقیم (MD: 4.43 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 7.91). شواهد با کیفیت پایین از یک مطالعه کوچک نشانگر عدم وجود تفاوت در نتایج مربوط به درد بین دکمپرسیون و درمانهای معمول محافظه کارانه در سه ماه ( خطر نسبی (RR)؛ 1.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 8.59)، چهار سال (RR؛ 7.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 56.48) و 10 سال (RR؛ 4.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 17.58) بود.
شواهد با کیفیت پایین به دست آمده از یک مطالعه کوچک عدم تفاوت را در شاخص ناتوانی اسوستری در بیماران تحت درمان با دکمپرسیون خفیف کمتهاجمی در مقایسه با افراد تحت درمان با تزریق استروئید اپیدورال، در شش هفته نشان میداد (MD: 5.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 10.83، 38 شرکت کننده). نتایج پرسشنامه لنگش زوریخ (ZCQ) در شش هفته به نفع تزریق اپیدورال استروئید (MD: 0.60-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 - تا 0.28)، و در مقیاس آنالوگ بصری (VAS) بهبود به طرز خفیفی در گروه با دکمپرسیون خفیف بهتر بود (MD: 2.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.92 تا 2.88). در 12 هفته بسیاری اختلالات مانع از تجزیه و تحلیل بیشتر بود.
شواهد با کیفیت پایین از یک مطالعه منفرد با حضور 191 شرکت کننده از جهات وخامت علائم و توان فعالیت فیزیکی به نفع کارگذاری باز کننده فضای مهرهای در مقابل درمانهای نگاه دارنده معمول در شش هفته، شش ماه و یک سال بود.
تمام مطالعات باقیمانده عوارض ناشی از جراحی و عوارض جانبی محافظه کارانه درمان را گزارش کرده بودند: دو مطالعه هیچ عارضه جدی را در گروه جراحی ذکر نکرده بودند، مطالعه دیگر عوارض جانبی را شامل شکستگی زائده مهرهای، ایسکمی کرونری، دیسترس تنفسی، هماتوم، سکته مغزی، احتمال جراحی مجدد و مرگ ناشی از ادم ریوی، در 10% و 24% شرکت کنندگان گزارش کرده بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما اعتماد به نفس بسیار کمی برای نتیجهگیری درباره اینکه درمان جراحی یا درمانهای نگهدارنده، کدام یک برای تنگی کانال فقرات کمری بهتر است داریم. ما توصیه جدیدی برای مطالعات بالینی نداریم. با این حال، باید توجه داشت که میزان عوارض جانبی از 10% تا 24% در موارد جراحی متغیر است، در حالی که در درمانهای نگهدارنده عوارض جانبی گزارش نشده است. منافع مشخصی در مقایسه روش جراحی در مقابل درمان غیرجراحی مشاهده نشد. این یافتهها نشانگر این است که پزشکان باید در اطلاعرسانی به بیماران در مورد گزینههای درمانی ممکن، به ویژه با توجه به اینکه درمانهای نگهدارنده در هیچ مطالهای عوارض جانبی گزارش شده نداشتند، بسیار مراقب باشند. تحقیقات با کیفیت بالا برای مقایسه جراحی در مقابل مراقبتهای نگهدارنده برای افراد با تنگی کانال فقرات کمری مورد نیاز هستند.
خلاصه به زبان ساده
درمان جراحی در مقایسه با درمان غیرجراحی در تنگی ستون فقرات کمری
سوال مطالعه مروری
ما شواهدی را بررسی کردیم که درمانهای جراحی را با درمانهای غیرجراحی، در حالتی موسوم به تنگی ستون فقرات کمری، مقایسه کرده بودند. این حالت زمانی رخ میدهد که فضای محصور کننده نخاع و اعصاب کوچکتر میشود.
پیشینه
افراد مبتلا به تنگی ستون فقرات دچار طیفی از علائم شامل درد کمر، درد پا، بیحسی، سوزنسوزن شدن پاها و کاهش عملکرد فیزیکی میشوند. این نشانههای واضح افراد را به سمت درمان سریع میبرند. یک گزینه درمانی، جراحی است. دیگر گزینههای درمانی عبارتند از درمان فیزیکی، ورزش، پشتبند و بریس و تزریق داخل ستون فقرات.
ویژگیهای مطالعه
ما پنج مطالعه را که درمان جراحی را با درمانهای غیرجراحی در 643 فرد مبتلا به تنگی ستون فقرات مقایسه کرده بودند، در مطالعه مروری گنجاندیم. متوسط سن شرکتکنندهها در تمام مطالعات بالای 59 سال بود. دورههای پیگیری از شش هفته تا 10 سال متغیر بود.
نتایج اصلی
ما براساس نتایج این بررسی نمیتوانیم نتیجهگیری کنیم که درمان جراحی یا غیرجراحی کدام یک برای افراد با تنگی ستون فقرات کمری بهتر هستند. با این وجود، ما میتوانیم میزان بالای عوارض گزارش شده را در سه گروه از پنج گروه جراحی شده گزارش کنیم که از 10% تا 24% متفاوت بود. هیچ عوارض جانبی در گروه با درمان نگهدارنده گزارش نشده بود.
سه مطالعه درمان جراحی ستون فقرات را با درمانهای مختلف غیرجراحی مقایسه کرده بودند. برای نویسندگان این مطالعه مروری مشکل بود که از این مطالعات نتیجهگیری کنند، چرا که درمانهای غیرجراحی به قدر کافی توصیف نشده بودند. یک مطالعه که جراحی را با بریسگذاری و ورزش مقایسه کرده بود، هیچ تفاوتی در کاهش میزان درد نیافت. مطالعه دیگر جراحی را با تزریق داخل داخل نخاعی مقایسه کرده و در شش هفته بهبود عملکرد فیزیکی با تزریق و تسکین درد با جراحی را نشان داده بود. مطالعه دیگری جراحی با جاگذاری ایمپلنت را با مراقبتهای غیرجراحی مقایسه کرده بود. این مطالعه نتایج مطلوب را در مورد علائم و عملکرد فیزیکی را به نفع جراحی گزارش کرده بود.
کیفیت شواهد
شواهد به دست آمده از طریق مقایسه جراحی در مقابل درمان غیرجراحی کیفیت پایینی داشتند. مطالعات به خوبی طراحی شده برای بررسی این مشکل نیاز است. به طور خاص، محققان باید توصیفات بهتر در مورد جزئیات درمانهای غیرجراحی داشته باشند.