پیشینه
اوپیوئیدهای تزریقی (داخل عضلانی و داخل وریدی شامل ضددردهای تحت کنترل بیمار) برای تسکین درد زایمان در بسیاری از کشورها در سراسر جهان استفاده میشود. این مرور بهروزرسانی مروری است که اولین بار در سال 2010 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی اثربخشی، ایمنی و قابلیت پذیرش برای زنان از انواع، دوزها و روشهای تجویز مختلف ضددردهای اوپیوئیدی تزریقی در زایمان. هدف دوم، عبارت بود از ارزیابی اثرات اوپیوئیدها در زایمان روی کودک از نظر ایمنی، شرایط هنگام تولد و تغذیه اولیه.
روش های جستجو
برای این بهروزرسانی، ما پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلتفرم بینالمللی پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (11 می 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده را وارد کردیم که استفاده از اوپیوئیدها را به صورت داخل عضلانی یا داخل وریدی (از جمله ضددردهای کنترلشده توسط بیمار) برای زنان در حال زایمان بررسی کرده بودند. کارآزماییهای خوشهای – تصادفیسازی شده نیز واجد شرایط بودند، هر چند هیچ کدام از آنها شناسایی نشدهاند. ما کارآزماییهای شبه – تصادفیسازی شده را وارد نکردیم. ما به مطالعاتی نگاه کردیم که به مقایسه یک اوپیوئید با اوپیوئید دیگر، دارونما، عدم درمان، سایر مداخلات غیردارویی (تحریک الکتریکی عصب از راه پوست (TENS)) یا ضددردهای استنشاقی پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل کارآزماییها را برای ورود و خطر سوگیری ارزیابی کردند، دادهها را استخراج و آنها را برای دقت ارزیابی کردند. ما کیفیت هر ترکیب شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما 70 مطالعه را در نظر گرفتیم که یک اوپیوئید را با دارونما یا عدم درمان، اوپیوئید دیگر که از راه عضلانی یا وریدی تزریق شد یا با TENS که روی کمر اعمال شد، مقایسه کردند. شصت و یک مطالعه شامل بیش از 8000 زن اطلاعات را به این مرور اختصاص دادند و این مطالعات 34 مقایسه مختلف را گزارش کردند؛ برای بسیاری از مقایسهها و پیامدها فقط یک مطالعه به فراهم کردن دادهها کمک کردهاست. تمام مطالعات در محیطهای بیمارستانی، روی زنان سالم با بارداری غیرعارضهدار در هفته 37 تا 42 بارداری انجام شد. ما مطالعات انجام شده را روی زنان با پرهاکلامپسی یا شرایط از پیش موجود یا با جنین در معرض خطر حذف کردیم. به طور کلی، کیفیت شواهد، در رابطه با اثر ضددردی اوپیوئیدها و رضایت با ضددرد، پایین یا بسیار پایین درجهبندی شده بود؛ کیفیت شواهد به دلیل محدودیتهای طراحی مطالعه تنزل یافته بودند و بسیاری از مطالعات برای شناسایی تفاوتها بین گروهها قدرت کافی نداشته و تخمینهای اثرات غیردقیق بودند. با توجه به تعداد زیاد مقایسههای متفاوت، امکان ارایه یافتههای GRADE برای هر مقایسه وجود نداشت.
برای مقایسه پتیدین داخل عضلانی (50 mg / 100 mg) در مقابل دارونما، تفاوت روشنی در رضایت مادر با ضددرد اندازهگیری شده در حین زایمان (تعداد زنان راضی یا بسیار راضی پس از 30 دقیقه: 50 زن؛ 1 کارآزمایی؛ خطر نسبی (RR): 7.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 128.87؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا تعداد زنانی که درخواست اپیدورال داشتند (50 زن؛ یک کارآزمایی؛ RR: 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 1.78؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. نمرات درد (کاهش در نمره مقیاس آنالوگ بصری (VAS) به میزان حداقل 40 میلیمتر: 50 زن؛ یک کارآزمایی؛ RR: 25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.56 تا 400؛ شواهد با کیفیت پائین) و درد اندازهگیری شده در زایمان (زنانی که تسکین درد را «خوب» یا «نسبتا خوب» در طول 1 ساعت بعد از تزریق توصیف کردند: 116 زن؛ 1 کارآزمایی؛ RR: 1.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.24 تا 2.47؛ شواهد با کیفیت پائین) هر دو در گروه پتیدین کاهش نشان داد و زنان کمتری درخواست ضددرد اضافی داشتند (50 زن؛ یک کارآزمایی؛ RR: 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 0.94؛ شواهد با کیفیت پائین).
اطلاعات محدودی در مورد عوارض جانبی و آسیب برای زنان و کودکان وجود داشت. نتایج کمی وجود داشت که به وضوح نشان میداد یک اوپیوئید از دیگری موثرتر است. به طور کلی، یافتهها نشان دادند که اوپیوئیدهای تزریقی موجب فراهم شدن کمی تسکین درد و رضایت متوسط با ضددرد در زایمان میشود. داروهای اوپیوئیدی با حالت تهوع و استفراغ، و خوابآلودگی مادر در ارتباط بودند، با این حال داروهای اوپیوئیدی دیگر با عوارض جانبی مختلف مرتبط بود. هیچ مدرک روشنی از تاثیرات زیانآور اوپیوئیدها روی نوزاد وجود نداشت. ما شواهد کافی برای ارزیابی این موضوع نداریم که اوپیوئیدها با کمترین اثرات جانبی، بهترین تسکین درد را در اختیار مادر قرار میدهند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
اگر چه کیفیت بیشتر شواهد پایین یا بسیار پایین هستند، برای زنان سالم با یک بارداری غیرعارضهدار که در هفته 37 تا 42 بارداری هستند، اوپیوئیدهای تزریقی به نظر میرسد که تسکین درد را در زایمان فراهم میکنند اما با خوابآلودگی، حالت تهوع و استفراغ در ارتباط است. اثرات آن روی نوزاد هنوز مشخص نیست. رضایت مادر از ضددردهای اوپیوئیدی تا حد زیادی گزارش نشد. مرور باید در کنار مرورهای مرتبط کاکرین مورد بررسی قرار گیرد. تحقیقات بیشتری نیاز است تا مشخص شود کدام مداخله ضددردی بیشترین تاثیر را دارد و بیشترین رضایت را با اثرات نامطلوب قابل قبولی برای مادران و نوزادان آنها فراهم میکند.
خلاصه به زبان ساده
داروهای ضددرد اوپیوئیدی داخل عضلانی یا داخل وریدی در زایمان
موضوع چیست؟
ما برای تعیین اثربخشی، اثرات جانبی و مقبولیت اوپیوئیدهای مختلف (ضددردها) برای زنان، دوزهای مورد استفاده و نحوه استفاده از آنها در طول زایمان این مرور را انجام دادیم. ما همچنین نگران اثرات اوپیوئیدها روی نوزاد از نظر ایمنی، هوشیاری در زمان تولد و تغذیه زودرس بودیم.
انقباضات رحمی موجب درد در طول زایمان میشوند به ویژه هنگامی که به اوج خود میرسند. وقتی انقباض تمام میشود و رحم ریلکس میشود، درد کاهش پیدا میکند. با پیشرفت زایمان، انقباضات رحمی قویتر و فراوانتر و طولانیتر میشود؛ در عین حال بیشتر دردناک میشوند. قویترین و پرتکرارترین و شدیدترین انقباضات رحمی عموما در پایان مرحله اول زایمان رخ میدهد چون دهانه رحم به دیلاتاسیون کامل میرسد. سپس مادر باید به پائین فشار وارد کند تا به تولد نوزاد کمک کند. شدت درد به طور قابلتوجهی از هر زنی به زن دیگر متفاوت است و تحتتاثیر عوامل روانی و احساسی قرار میگیرد. برای مثال، حمایت مداوم طی زایمان میتواند به زنان برای مقابله با درد و کمک به رضایت کلی آنها از تجربه زایمان کمک کند.
چرا این موضوع مهم است؟
در بسیاری از واحدهای زایمان، تزریق عضلانی داروهای اوپیوئیدی به طور گسترده برای تسکین درد در زایمان استفاده میشوند. گزینهها برای تجویزهای داخل وریدی، اغلب توسط زن کنترل میشود و ممکن است در دسترس باشد. اوپیوئیدهای تزریق شده میتوانند زنان را خوابآلود کرده و با توانایی آنها برای تصمیمگیری درباره مراقبتشان تداخل ایجاد کنند. آنها همچنین ممکن است تهوع و استفراغ را تجربه کنند. اوپیوئیدها میتواند تغییرات را در نرخ ضربان قلب جنین در طول زایمان افزایش داده و تنفس را کاهش دهند. تعدادی از داروهای اوپیوئیدی مختلف در دسترس هستند. استفاده رو به افزایش ضددردهای اپیدورال در کشورهای غنی از منابع به این معنی است که اوپیوئیدها در حال حاضر به احتمال کمتری داروهای انتخابی در این زمینهها هستند. با این حال در بسیاری از نقاط جهان و در شرایط تحت هدایت مامایی، ضددردهای اپیدورال موجود نیستند و اوپیوئیدهای تزریقشده هنوز به طور گسترده مورد استفاده قرار میگیرند. آنها نسبتا ارزان هستند. روشن نیست که این داروها چقدر موثر هستند، کدام اوپیوئیدها بهترین هستند و چگونه میتوان از اثرات مضر (مانند استفراغ یا خوابآلودگی) یا آسیب به زنان و نوزادان آنها اجتناب کرد. این مرور، بهروزرسانی مروری است که اولینبار در سال 2010 منتشر شد.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما در 11 می 2017 به دنبال شواهد گشتیم. ما 70 مطالعه را وارد کردیم، با وجود این فقط 61 مطالعه شامل اطلاعات بیش از 8000 زن در این مرور شرکت داشتند. همه کارآزماییها در محیطهای بیمارستانی، روی زنان سالم با بارداری غیرعارضهدار در هفته 37 تا 42 بارداری انجام شد. کارآزماییها، یک اوپیوئید (داخل عضلای یا وریدی) را با دارونما (درمان ساختگی)، عدم درمان، اوپیوئید دیگر (یا در 3 کارآزمایی با داروی دیگر یا نیتروس اکسید استنشاقی) یا تحریک الکتریکی عصب از راه پوست (TENS) در 34 مقایسه مختلف مقایسه کردند. فرصتهای کمی برای ترکیب یافتهها وجود داشت، و برای بسیاری از پیامدها فقط یک آزمون یافتههای خود را ارائه کرده بودند. کیفیت شواهد عمدتا به صورت کم یا خیلی کم برای پیامدهای درد در زایمان و رضایت از ضددرد ارزیابی شد. بسیاری از این مطالعات شامل تعداد ناکافی از زنان برای تشخیص تفاوتها بین گروهها بودند.
این به چه معنی است؟
به طور کلی یافتههای ما حاکی از آن است که اوپیوئیدها طی زایمان تسکین درد را فراهم میکنند، اگرچه نسبتهای قابلتوجهی از زنان هنوز از درد متوسط یا شدید شاکی هستند. داروهای اوپیوئیدی با حالت تهوع، استفراغ و خوابآلودگی با انواع مختلفی از اوپیوئیدها که موجب عوارض جانبی مختلف میشوند، مرتبط بودند. ما شواهد کافی را برای ارزیابی این موضوع نداریم که اوپیوئیدها با کمترین اثرات جانبی، بهترین درمان را در اختیار بیماران قرار میدهند. همچنین شواهدی واضح را از تاثیرات زیانآور اوپیوئیدها روی نوزاد به دست نیاوردهایم. رضایت مادر ازضددردهای اوپیوئیدی در حد متوسط به نظر میرسد، اگرچه اغلب گزارش نشده یا به روشهای مختلفی گزارش شدهاند. ما شواهد کافی برای ارزیابی این موضوع نداریم که زنان از کدام یک از داروهای اوپیوئیدی دیگر بیشترین رضایت را داشتهاند.
در این مرور، ما اثربخشی و ایمنی اوپیوئیدهای داخل عضلانی یا وریدی را در مقایسه با روشهای دیگر تسکین درد در زایمان مانند ضددردهای اپیدورال بررسی نکردیم. این مرور باید در کنار دیگر مرورهای مرتبط کاکرین مورد بررسی قرار گیرد. با توجه به آنکه داروهای اوپیوئیدی تزریقی به طور گسترده مورد استفاده قرار میگیرند، مهم است که تحقیقات بیشتری انجام شود تا زنان بتوانند درباره نحوه تسکین درد، انتخابهای آگاهانه داشته باشند.