پیشینه
توجه قابلتوجهی به ارائه توصیه رژیم غذایی و شیوه زندگی برای زنان با چاقی یا اضافهوزن در دوران بارداری، به عنوان یک استراتژی برای محدود کردن افزایش وزن بارداری و بهبود سلامت مادران و نوزادان وجود داشتهاست. با این حال، چنین به نظر میرسد که این مداخلات در دوران بارداری تاثیر متوسطی بر افزایش وزن بارداری و دیگر پیامدهای بالینی بارداری و تولد دارند و استراتژیهای اضافی مورد نیاز است.
متفورمین یک داروی خوراکی حساس کننده به انسولین است که برای کاهش غلظت گلوکز خون عمل میکند. متفورمین معمولا در درمان دیابت نوع 2 و سندرم تخمدان پلیکیستیک به کار میرود و بهطور فزایندهای نیز در درمان دیابت حاملگی تجویز میشود و این امر منجر به کاهش میزان سزارین و هیپوگلیسمی نوزادان میشود. متفورمین ممکن است یک درمان کمکی برای استراتژیهای کنونی دوران بارداری در زنان باردار مبتلا به چاقی یا اضافهوزن باشد، که به کاهش تولید گلوکز در کبد و بهبود برداشت گلوکز در سلولهای ماهیچهای صاف و در نتیجه بهبود سلامت کلی متابولیک زنان در بارداری و کاهش خطر پیامدهای شناخته شده نامطلوب ناشی از بارداری کمک میکنند.
اهداف
ارزیابی نقش متفورمین در زنان باردار مبتلا به چاقی یا دارای اضافهوزن، بر پیامدهای مادران و نوزادان، از جمله تاثیرات زیانآور درمان و هزینهها.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلتفرم بینالمللی پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (11 اکتبر 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
تمامی کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده منتشر شده و منتشر نشده که به ارزیابی استفاده از متفورمین (در مقایسه با دارونما یا عدم استفاده از متفورمین) در زنان با چاقی یا اضافهوزن در بارداری برای بهبود پیامدها، به تنهایی یا در ترکیب با سایر مداخلات پرداخته بودند، واجد شرایط ورود بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل کارآزماییها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، دادهها را استخراج و آنها را برای دقت ارزیابی کردند. ما از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 3 مطالعه را وارد کردیم که 1099 زن را با شاخص توده بدنی (BMI) معادل 30 kg/m2 (یک مطالعه) و 35 kg/m2 (دو مطالعه)، تصادفیسازی کرده بودند، پیامدها برای 1034 زن موجود بودند. هیچ یک از مطالعات زنان را با BMI بین 25 و 29.9 kg/m2 وارد نکرده بودند، بنابراین ما نمیتوانیم استفاده از متفورمین را برای زنان دارای اضافهوزن ارزیابی کنیم. ما مطالعاتی را که متفورمین را در ترکیب با درمان دیگری بررسی کرده باشند، پیدا نکردیم. دو مطالعه دیگر در حال انجام هستند.
همه مطالعات وارد شده، کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده بودند و متفورمین را با دارونما مقایسه کرده بودند که در اوایل تریمستر دوم آغاز شده بودند. دوز دارو از 500 میلیگرم دو بار در روز تا 3 گرم در روز متغیر بود. هر 3 مطالعه (دو مورد در بریتانیا و یک مورد در مصر) زنانی را وارد کردند که برای مراقبتهای پیش از بارداری در بیمارستان حاضر شده بودند.
دو مطالعه به طور کلی در اکثر حوزهها در معرض خطر کم سوگیری بودند. ما مطالعه سوم را در معرض خطر نامشخص سوگیری انتخاب، عملکرد و تشخیص قرار دادیم، به دلیل اطلاعات ناکافی موجود در گزارش. ما این کارآزمایی را در معرض خطر کم سوگیری فرسایشی و دیگر سوگیریها ارزیابی کردیم؛ ما احساس کردیم این مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری گزارشدهی قرار دارد.
پیامد اولیه برای این مرور، وزن موقع تولد بزرگ برای سن بارداری نوزاد (بیشتر از صدک 90 برای سن بارداری و جنسیت نوزاد) بود. زنانی که متفورمین یا دارونما دریافت کردند، خطر مشابهی برای وزن موقع تولد بزرگ برای سن بارداری نوزادشان داشتند (خطر نسبی) (RR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.30 تا 0.70؛ 2 مطالعه؛ 831 زن؛ شواهد با کیفیت بالا).
زنانی که متفورمین دریافت کردند ممکن است اندکی کمتر وزنگیری در دوران بارداری داشته باشند (میانگین تفاوت (MD): kg - 2.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.29- تا 0.10؛ 3 مطالعه؛ 899 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
متفورمین ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در خطر زنان مبتلا به هیپرتانسیون بارداری (متوسط RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 1.94؛ 3 مطالعه؛ 1040 زن، شواهد با کیفیت پائین) یا پرهاکلامپسی (RR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 6.28؛ 2 مطالعه؛ 840 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) ایجاد کند. متفورمین احتمالا تفاوت کم یا عدم تفاوت در خطر زنان مبتلا به دیابت بارداری (RR: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 1.19؛ 3 مطالعه؛ 892 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) ایجاد میکند.
یک مطالعه با 400 زن گزارش کرد، زنان دریافت کننده متفورمین در مقایسه با زنانی که دارونما دریافت میکردند، به احتمال بیشتری دچار عوارض جانبی شدند (RR: 1.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.27 تا 2.08؛ 1 مطالعه؛ 400 زن). عوارض جانبی شامل درد شکمی، اسهال، یا سردرد بود. زمانی که عوارض جانبی فردی در نظر گرفته شد، زنان دریافت کننده متفورمین در مقایسه با دارونما، بیشتر احتمال داشت که مبتلا به اسهال شوند (RR: 2.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.74 تا 3.14؛ 797 زن؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا). تفاوتهای مهم دیگری بین متفورمین و دارونما برای دیگر پیامدهای ثانویه مادری، از جمله زایمان سزارین، تولد پیش از هفته 37 بارداری، دیستوشی شانه، پارهشدگی پرینهآل یا هموراژی پس از زایمان دیده نشد.
از نظر دیگر پیامدهای نوزادان، تفاوت اندک یا عدم تفاوت در وزن موقع تولد نوزاد (MD: 6.39 گرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 81.15- تا 93.92؛ 2 کارآزمایی؛ 834 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بالا) وجود داشت. دیگر تفاوتهای مهمی برای دیگر پیامدهای ثانویه نوزادی در این مرور دیده نشد: هیپوگلیسمی، هیپربیلیروبینمی، نمره آپگار کمتر از 7 در دقیقه 5، یا مردهزایی و مرگ نوزاد. فقط یک مطالعه پذیرش را در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان (NICU) گزارش کرد که تفاوتی بین دو گروه متفورمین و دارونما وجود نداشت. دیگر اطلاعات پذیرش برای ارزیابی تفاوتها در هزینهها گزارش نشده بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد کافی برای حمایت از مصرف متفورمین برای زنان چاق در بارداری برای بهبود نتایج مادران و نوزادان وجود ندارد. با این حال، متفورمین با افزایش خطر عوارض جانبی بهویژه اسهال مرتبط بود. کیفیت شواهد در این مرور، از بالا به پایین، با تصمیم برای کاهش کیفیت شواهد براساس محدودیتهای مطالعه و ناهمگونی، متفاوت بود.
فقط تعداد کمی از مطالعات در این مرور وارد شدند. علاوه بر این، هیچ یک از این مطالعات وارد شده شامل زنانی که به عنوان «اضافهوزن» طبقهبندی میشوند، نبودند و هیچ کارآزمایی به متفورمین در ترکیب با یک درمان دیگر نگاه نکرد.
تحقیقات آینده برای ارزیابی بیشتر نقش درمان با متفورمین در زنان باردار مبتلا به چاقی یا دارای اضافهوزن، به عنوان یک استراتژی برای بهبود سلامت مادران و نوزادان، به تنهایی یا به عنوان کمک به توصیه رژیم غذایی و سبک زندگی مورد نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
متفورمین برای زنان چاق یا دارای اضافهوزن در دوران بارداری برای بهبود سلامت زنان و نوزادانشان
موضوع چیست؟
ما بررسی کردیم که آیا متفورمین نقشی در بهبود پیامدهای سلامت زنان باردار مبتلا به چاقی یا اضافهوزن دارد یا خیر. ما مزایای احتمالی، اثرات زیانآور و هزینههای سیستم مراقبت سلامت را در نظر گرفتیم.
شاخص توده بدنی (BMI)، که از طول قد و وزن یک فرد محاسبه میشود، برای طبقهبندی یک فرد به صورت وزن نرمال (BMI کمتر از 25 kg/m2) دارای اضافهوزن (BMI معادل 24.9 kg/m2 تا 30 kg/m2) یا چاق (BMI بالاتر از 30 kg/m2) مورد استفاده قرار میگیرد. زنانی که اضافهوزن دارند یا چاق هستند، بیشتر از زنان دارای وزن نرمال میتعد ابتلا به عوارضی مانند فشار خون بالا و دیابت حاملگی در دوران بارداری هستند. آنها همچنین در معرض خطر افزایش نیاز به زایمان سزارین یا پیشرفت عفونت بعد از زایمان نیز قرار دارند. نوزادان آنها به احتمال زیاد مشکلات سلامت را تجربه میکنند و نیاز به پذیرش در واحد نوزادان یا مراقبتهای ویژه پیدا میکنند، قند خون پائین یا مشکلات تنفسی بلافاصله پس از تولد دارند.
زنانی که اضافهوزن دارند یا چاق هستند، ممکن است دارای ویژگیهایی از دیابت باشند که شاید در طول دوران بارداری و زایمان به مشکلاتی در این زمینه کمک کنند. آنها ممکن است کربوهیدراتها و قند را بهطور موثر پردازش نکنند و به احتمال زیاد در برابر هورمون انسولین، آزاد شده توسط پانکراس بعد از خوردن غذا، که به عضلات کمک میکنند تا از گلوکز خون (قند) برای انرژی استفاده کنند، مقاوم هستند. گلوکز بیشتری در جریان خون توزیع میشود و انرژی اضافی را به نوزاد رو به رشد میدهد. خطر فزاینده ابتلا به دیابت در دوران بارداری وجود دارد و زنان ممکن است سطح پایینی را از هورمونهای التهابی و پروتئینهای در گردش در بدن خود داشته باشند. بهبود رژیم غذایی و افزایش ورزش تاثیر اندکی بر کاهش اضافهوزن در دوران بارداری داشته و تاثیری بر عوارض نمیگذارد.
متفورمین، دارویی که برای درمان دیابت به کار میرود، میزان گلوکز خون آزاد شده را از کبد به داخل خون کاهش میدهد و بدن را نسبت به انسولین حساس میکند. متفورمین ممکن است به بدن زنان کمک کند که به طور موثر از انسولین استفاده کنند و این شانس را کاهش دهد که نوزاد آنها موقع تولد برای سن بارداری خود بزرگ باشد.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما به دنبال شواهد (اکتبر 2017) گشتیم و سه مطالعه تصادفیسازی و کنترلشده (1099 زن باردار) را پیدا کردیم که قرصهای متفورمین را با قرصهای دارونما (ساختگی)، مصرفشده به صورت خوراکی، از هفته 10 تا 20 بارداری تا زمان تولد، مقایسه میکردند. مطالعات مربوط به زنان چاق؛ بنابراین ما نمیتوانیم تاثیر متفورمین را در زنانی که اضافهوزن دارند ارزیابی کنیم.
زنانی که متفورمین یا دارونما را در طول دوران بارداری مصرف میکردند، در داشتن نوزادی که برای سن بارداری بزرگ بود، خطر مشابهی داشتند (اندازهگیری شده به هفته از آخرین پریود). متفورمین احتمالا تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی در خطر ابتلای زنان به دیابت بارداری ندارد. متفورمین ممکن است در خطر ابتلا به فشار خون بالا در دوران بارداری یا پرهاکلامپسی تفاوت اندک داشته یا تفاوتی نداشته باشد.
زنانی که متفورمین مصرف کردند، ممکن است در دوران بارداری اندکی کمتر اضافهوزن پیدا کنند، اما احتمال بیشتری وجود دارد که دچار اسهال شوند. هیچ تفاوت مهم دیگری برای سایر پیامدهای مادر از جمله، زایمان سزارین، زایمان پیش از هفته 37 بارداری، دیستوشی شانه (یک عارضه زایمان که شانه نوزاد در لگن گیر میافتد)، ترومای پریناتال (آسیب به ناحیه بین واژن و مقعد زن)، یا خونریزی شدید بعد از تولد نوزاد وجود ندارد.
نوزادان زنانی که متفورمین مصرف کردند، وزن موقع تولد مشابه با نوزادان زنانی داشتند که دارونما استفاده کرده بودند. ما هیچ تفاوت مهم دیگری را برای دیگر پیامدهای نوزادان مورد نظر پیدا نکردیم: هیپوگلیسمی (قند خون پایین)؛ هیپربیلیروبینمی (یرقان)؛ امتیاز نمره آپگاردر دقیقه پنج (سنجش سلامت نوزاد)؛ یا مرگ نوزاد قبل یا بعد از تولد. یک مطالعه میزان مشابهی را از پذیرش در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان بین گروهها گزارش کردهاست.
این به چه معنی است؟
شواهد کافی برای حمایت از استفاده از متفورمین برای زنان چاق در بارداری برای بهبود پیامدهای مادر و فرزندش وجود ندارد. متفورمین با افزایش خطر عوارض جانبی به ویژه اسهال مرتبط بود.
تعداد کمی از مطالعات در این مرور گنجانده شدهاند و هیچ مطالعهای در میان زنان دارای «اضافهوزن» اتجام نشده یا به متفورمین در ترکیب با یک درمان دیگر نگاه نکرده است.
تحقیقات بیشتری برای ارزیابی نقش متفورمین در زنان باردار چاق یا دارای اضافهوزن، به عنوان یک استراتژی برای بهبود سلامت مادران و نوزادان، چه به تنهایی و چه به عنوان یک مداخله اضافی مورد نیاز است.