پیشینه
خونریزی دستگاه گوارشی فوقانی ناشی از زخمهای استرسی با افزایش موربیدیتی و مرگومیر در افراد بستری شده در بخشهای مراقبت ویژه در ارتباط است. زخمهای استرسی به آسیب مخاطی (mucosal injury) دستگاه گوارش در اثر استرس به شدت بدحال بودن اطلاق میشود. بیماران بستری شده در ICU با خونریزی جدی به دنبال زخم استرسی ممکن است دارای نرخهای مرگومیر حدود 48.5% تا 65% باشند. با وجود این، وقوع خونریزی گوارشی ناشی از استرس در ICUها کاهش یافتهاند و از این رو، تمامی بیماران به شدت بدحال، نیاز به پروفیلاکسی ندارند. پروفیلاکسی برای زخم ناشی از استرس میتواند منجر به بروز رویدادهای جانبی از جمله پنومونی مرتبط با ونتیلاتور شود؛ بنابراین، ارزیابی استراتژیهایی که به طور ایمن وقوع خونریزی GI را کاهش دهند، ضروری است.
اهداف
بررسی اثر و پروفایل خطر - مزیت مداخلات، برای پیشگیری از خونریزی دستگاه گوارشی فوقانی در افراد بستریشده در ICUها.
روش های جستجو
ما تا 23 آگوست 2017 با استفاده از استراتژیهای جستوجوی مرتبط، در این پایگاههای اطلاعاتی جستوجو کردیم: MEDLINE؛ Embase؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب؛ پایگاه ثبت تخصصیشده گروه بیماریهای دستگاه گوارش فوقانی و پانکراس در کاکرین، منتشرشده در کتابخانه کاکرین (2017، شماره 8). ما برای شناسایی مطالعات اضافی، در فهرست منابع تمامی مطالعات وارد شده به مرور و موارد به دست آمده از مرورهای سیستماتیک مرتبط و متاآنالیزها جستوجو کردیم. ما همچنین در پورتال جستوجوی پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت جستوجو کرده و برای شناسایی مطالعات منتشرنشده و در حال اجرا، با پژوهشگران حقیقی فعال در این زمینه و همچنین سازمانها و شرکتهای دارویی تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) و شبه RCTها (quasi-RCTs) را شامل شرکتکنندگان از هر سن و جنسیتِ بستریشده در ICUها برای بیش از 48 ساعت وارد مرور کردیم. ما مطالعاتی را از مرور خارج کردیم که در آنها شرکتکنندگان به طور اولیه برای مدیریت خونریزی GI در ICUها بستری شده بودند و مطالعاتی را که به مقایسه دوزهای مختلف، مسیرها و رژیمهای یک دارو در کلاس مشابه پرداخته بودند، زیرا ما به اثرات داروهای داخل یک کلاس (intraclass) مشخص علاقهمند نبودیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای استاندارد روششناسی توصیهشده از سوی کاکرین استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 2292 رکورد خاص را شناسایی کردیم. ما 129 رکورد را که 121 مطالعه را گزارش کرده بودند، شامل 12 مطالعه در حال اجرا و 2 مطالعه در انتظار طبقهبندی، وارد مرور کردیم.
ما خطر کلی سوگیری (bias) 2 مطالعه را در سطح پایین قضاوت کردیم. سوگیری انتخاب مرتبطترین حوزه خطر سوگیری در میان مطالعات وارد شده به مرور بود. 78 مطالعه، روش مورداستفاده را برای تولید توالی تصادفی به طور شفاف گزارش نکرده بودند. سوگیری گزارشدهی، حوزهای با کمترین خطر سوگیری بود. 12 مطالعه تمام پیامدهایی را که پژوهشگران قصد بررسی آنها را داشتند، گزارش نکرده بودند.
هر گونه مداخله در مقابل دارونما یا عدم استفاده از پروفیلاکسی
به نظر میرسد هر نوع مداخله، در مقایسه با دارونما، دارای اثر مزیتباری روی وقوع خونریزی دستگاه گوارشی فوقانی باشد (خطر نسبی (RR): 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.57؛ شواهد با درجه قطعیت متوسط). استفاده از هر نوع مداخله خطر خونریزی GI فوقانی را تا 10% کاهش داده بود (95% فاصله اطمینان (CI): 12.0-% تا 7-%). برآورد اثر هر نوع مداخله در مقابل دارونما یا عدم استفاده از پروفیلاکسی از نظر وقوع پنومونی نازوکومیال (nosocomial pneumonia)، مرگومیر به هر دلیل در ICU، طول دوره بستری در ICU، طول دوره لولهگذاری (تمامی موارد با شواهد با درجه قطعیت پایین)، تعداد شرکتکنندگان نیازمند ترانسفیوژنهای خون (شواهد با درجه قطعیت متوسط) و واحدهای خونی انتقال داده شده با مزایا و مضرات سازگار بودند. هیچیک از مطالعات وارد شده به مرور به طور شفاف رویدادهای جانبی جدی را گزارش نکرده بود.
مداخلات مجرد در مقابل دارونما یا عدم استفاده از پروفیلاکسی
آنتیاسیدها، آنتاگونیستهای گیرنده H2، و سوکرالفیت (sucralfate) در پیشگیری از خونریزی GI فوقانی در بیماران ICU اثربخش بودند. پژوهشگران دریافتند که آنتاگونیستهای گیرنده H2 در مقایسه با دارونما یا عدم استقاده از پروفیلاکسی، 11% کمتر به خونریزی GI فوقانی دامن میزنند (95% فاصله اطمینان (CI): 0.16- تا 0.06-؛ RR: 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 0.70؛ 24 مطالعه؛ 2149 شرکتکننده؛ شواهد با درجه قطعیت متوسط). در میان بیماران ICU دریافتکننده آنتیاسیدها در مقابل دارونما یا عدم پروفیلاکسی، 9% کمتر مبتلا به خونریزی GI فوقانی شدند (95% فاصله اطمینان (CI): 0.17- تا 0.00-؛ RR: 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 0.99؛ 8 مطالعه؛ 774 شرکتکننده؛ شواهد با درجه قطعیت پایین). در میان بیماران ICU دریافتکننده سوکرالفیت در مقابل دارونما یا عدم پروفیلاکسی، 5% کمتر خونریزی GI فوقانی داشتند (95% فاصله اطمینان (CI): 0.10- تا 0.01-؛ RR: 0.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 0.88؛ 7 مطالعه؛ 598 شرکتکننده؛ شواهد با درجه قطعیت متوسط). باقیمانده مداخلات شامل مهارکنندههای پمپ پروتون در مقایسه با دارونما یا عدم پروفیلاکسی، اثر معنیداری را در پیشگیری از خونریزی GI فوقانی در بیماران ICU نشان ندادند.
از نظر بروز پنومونی نازوکومیال، اثر آنتاگونیست گیرنده H2 (RR: 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.48؛ 8 مطالعه؛ 945 شرکتکننده؛ شواهد با درجه قطعیت پایین) و اثر سوکرالفیت (RR: 1.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 2.04؛ 4 مطالعه؛ 450 شرکتکننده؛ شواهد با درجه قطعیت پایین) در مقایسه با دارونما یا عدم پروفیلاکسی، با مزایا و مضرات سازگار بودند. هیچ یک از مطالعاتی که آنتیاسیدها را با دارونما یا عدم پروفیلاکسی مقایسه کرده بودند، دادههای مربوط به پنومونی نازوکومیال را ارائه نکرده بودند.
آنتاگونیستهای گیرنده H2 در مقابل مهارکنندههای پمپ پروتون
آنتاگونیستهای گیرنده H2 و مهارکنندههای پمپ پروتون متداولترین عوامل مورداستفاده در بالین برای پیشگیری از خونریزی GI فوقانی در بیماران ICU هستند. مهارکنندههای پمپ پروتون در مقایسه با آنتاگونیستهای گیرنده H2 به طور قابلتوجهی اغلب بیشتر، از خونریزی GI فوقانی در بیماران ICU پیشگیری میکنند (RR: 2.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.83 تا 4.58؛ 18 مطالعه؛ 1636 شرکتکننده؛ شواهد با درجه قطعیت پایین). با استفاده آنتاگونیستهای گیرنده H2، 4.8% بیماران بیشتری ممکن است خونریزی GI فوقانی را تجربه میکنند (95% فاصله اطمینان (CI): 2.1% تا 9%). پنومونی نازوکومیال به نسبت مشابهی در شرکتکنندگان دریافتکننده آنتاگونیستهای گیرنده H2 و شرکتکنندگان دریافتکننده مهارکنندههای پمپ پروتون اتفاق افتاده بود (RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 1.35؛ 10 مطالعه؛ 1256 شرکتکننده؛ شواهد با درجه قطعیت پایین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مرور نشان میدهد که آنتیاسیدها، سوکرالفیت و آنتاگونیستهای گیرنده H2 ممکن است در مقایسه با دارونما یا عدم پروفیلاکسی در پیشگیری از خونریزی GI فوقانی اثربخشتر باشند. برآوردهای اثر هر نوع درمان در مقابل عدم پروفیلاکسی روی پنومونی نازوکومیال با مزایا و مضرات سازگار بودند. شواهد با درجه قطعیت پایین پیشنهاد میکند که مهارکنندههای پمپ پروتون ممکن است نسبت به آنتاگونیستهای گیرنده H2 اثربخشتر باشند. بنابراین، مزایای مرتبط با بیمار و به ویژه مضرات ناشی از آنتاگونیستهای گیرنده H2 در مقایسه با مهارکنندههای پمپ پروتون برای تایید نتایج مطالعات کوچکتر و قدیمیتر به اجرا درآمده از قبل، نیاز به ارزیابی توسط RCT های بزرگتر و با کیفیت بالا دارد.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات برای پیشگیری از خونریزی دستگاه گوارشی فوقانی در افراد بستری شده در بخشهای مراقبتهای ویژه
سوال مرور
ما شواهد مربوط به مزایا و مضرات مداخلات را برای پیشگیری از خونریزی دستگاه گوارشی فوقانی مهم به لحاظ بالینی در بیماران پذیرش شده در بخش مراقبت ویژه مرور کردیم.
پیشینه
زخمهای ناشی از استرس (stress ulcers) به عنوان آسیب سطحی در لایه مخاطی معده یا رودهها دیده میشوند که میتوانند در نتیجه شوک، سپسیس یا تروما ایجاد شود. بسته به شدت آسیب، نواحی آسیبدیده ممکن است دردناک شده و با درجات مختلف شروع به خونریزی کنند. خونریزی GI فوقانی به دلیل زخمهای ناشی از استرس یک عامل اصلی برای افزایش شدت بیماری و مرگ در میان افرادی است که در ICUها پذیرش میشوند. با وجود این، استانداردهای درمانی بهبود یافتهاند و بروز خونریزی GI فوقانی در ICUها کاهش یافته است. بنابراین، تمام بیماران بدحال نیاز به درمان پیشگیرانه پیدا نمیکنند.
پروفیلاکسی زخم ناشی از استرس میتواند منجر به ایجاد آثار منفی از جمله پنومونی وابسته به ونتیلاتور (VAP) شود. VAP نوعی عفونت ریه است که توسط باکتریها در افرادی که تحت ونتیلاتور مکانیکی قرار میگیرند، ایجاد میشود. VAP معمولا به صورت تب، سرفه و خلط عفونی (purulent sputum) خود را نشان میدهد. خطر VAP در مواردی که بیماران به شدت بدحال بوده، دوره بستری آنها در بیمارستان طولانی شده، یا در موارد استفاده از پروفیلاکسی زخم استرس، افزایش مییابد. از این رو، ارزیابی استراتژیهایی که بروز خونریزی GI فوقانی را به طور ایمن کاهش دهد، ضروری است.
ویژگیهای مطالعه
شواهد تا آگوست 2017 بهروز هستند. ما 106 مطالعه را با مجموعا 15027 شرکتکننده به شدت بدحال از هر گروه سنی و هر جنسیت وارد مرور کردیم.
نتایج اصلی
آثار مرتبط به این داروها شناسایی شدند: آنتاگونیستهای گیرنده H2، آنتیاسیدها، سوکرالفیت (sucralfate) و مهارکنندههای پمپ پروتون.
آنتاگونیستهای گیرنده H2، ترشح اسید گاستریک را از طریق مسدود کردن گیرندههای هیستامین مهار میکنند، اما میتوانند منجر به کاهش شمارش پلاکتهای خونی (ترومبوسیتوپنی)، التهاب کلیه (نفریت بینابینی) و گیجی شود. آنتیاسیدها اسید معده را خنثی میکنند، اما ممکن است منجر به اسهال یا ایجاد یبوست شوند. مهارکنندههای پمپ پروتون آخرین مرحله را از تولید اسید گاستریک مهار میکنند. گفته میشود که این مهارکنندهها ممکن است با افزایش خطر ابتلا به اسهال کلستریدیوم دیفیسیل (Clostridium difficile diarrhoea) رابطه داشته باشند. عومل حفاظتکننده در برابر زخم، از جمله سوکرالفیت، از طریق پوشش مخاطی معده مانعی بین آن و اسید گاستریک ایجاد میکند. با وجود این، این عوامل ممکن است منجر به ایجاد یبوست شده و مانع از جذب عوامل آنتیباکتریال خاص (certain antibacterial agents) شوند.
آنتاگونیستهای گیرنده H2، آنتیاسیدها و سوکرالفیت، در مقایسه با دارونما یا عدم استفاده از درمان پیشگیرانه، ممکن است در پیشگیری از خونریزی GI فوقانی مهم به لحاظ بالینی در بیماران ICU اثربخش باشد. پنومونی اکتسابی از بیمارستان (hospital-acquired pneumonia) محتملترین رویداد در بیماران ICU است که در مقایسه با بیماران دریافتکننده دارونما یا عدم درمان پیشگیرانه، آنتاگونیستهای گیرنده H2 یا سوکرالفیت دریافت میکنند.
شواهد با درجه قطعیت پایین پیشنهاد میکنند که مهارکنندههای پمپ پروتون نسبت به آنتاگونیستهای گیرنده H2 در پیشگیری از خونریزی GI فوقانی در بیماران ICU، اثربخشتر بودند. با استفاده از مهارکنندههای پمپ پروتون، 25 نفر از 1000 نفر احتمالا دچار خونریزی GI فوقانی میشدند، و با استفاده از آنتاگونیستهای گیرنده H2، 73 نفر از 1000 نفر (95% فاصله اطمینان (CI): 46 تا 115 نفر) احتمالا دچار خونریزی GI فوقانی میشدند. اثر آنتاگونیستهای گیرنده H2 در مقابل مهارکنندههای پمپ پروتون از نظر خطر ابتلا به پنومونی بیمارستانی با مزایا و مضرات سازگار است.
کیفیت شواهد
اطمینان ما به شواهد از پایین تا متوسط متغیربود. در ارتباط با اثرات مربوط به مداخلات مختلف در مقایسه با دارونما یا عدم پروفیلاکسی، درجه قطعیت شواهد متوسط (آنتاگونیستهای گیرنده H2) یا پایین (آنتیاسید و سوکرالفیت) بود. در ارتباط با اثرات آنتاگونیستهای گیرنده H2 در مقایسه با دارونما یا عدم استفاده از درمان پیشگیرانه، از نظر خطر ابتلا به پنومونی بیمارستانی، درجه قطعیت شواهد پایین بود. در ارتباط با اثرات آنتاگونیستهای گیرنده H2 در مقایسه با مهارکنندههای پمپ پروتون، از نظر پنومونی بیمارستانی نیز درجه قطعیت شواهد پایین بود.