پیشینه
ملانوم یکی از سرطانهایی است که سریعترین افزایش را در نرخ بروز نسبت به سایر سرطانها دارد. ملانوم درصد کمی را از موارد سرطان پوست را تشکیل میدهد اما مسئول اکثر مرگهای ناشی از سرطان پوست است. تشخیص و درمان زودهنگام کلید بهبود بقا است؛ با این حال، باید تعادلی بین نگرانی پیرامون از دست رفتن موارد زودهنگام و سطح مناسب ارجاع/مراجعه و برداشتن ضایعات خوشخیم وجود داشته باشد. در موارد مشکوک به بدخیمی در نمای بالینی یا درموسکوپیک (dermoscopic) یا هر دو، استفاده از میکروسکوپ کانفوکال بازتابی (RCM ؛reflectance confocal microscopy) ممکن است برداشتن غیرضروری ضایعه را بدون از دست دادن موارد ملانوم کاهش دهد.
اهداف
تعیین دقت تشخیصی میکروسکوپ کانفوکال بازتابی برای تشخیص ملانوم تهاجمی پوست و گونههای غیرمعمول ملانوسیت داخل اپیدرم در بزرگسالان دارای هرگونه ضایعه مشکوک به ملانوم و ضایعاتی که تشخیص آنها دشوار است و مقایسه دقت آن با درموسکوپی.
روش های جستجو
ما یک جستوجوی جامع را در پایگاههای اطلاعاتی زیر از ابتدا تا آگوست 2016 انجام دادیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ Embase و هفت پایگاه اطلاعاتی دیگر. ما فهرست منابع را مطالعه و مقالات مرور سیستماتیک را منتشر کردیم.
معیارهای انتخاب
مطالعات با هر نوع طراحی که فقط RCM یا RCM را در مقایسه با درموسکوپی، در بزرگسالان دارای ضایعات مشکوک به ملانوم یا گونههای غیرمعمول ملانوسیت داخل اپیدرم، در مقایسه با مرجع استاندارد، یعنی تایید هیستولوژیک یا پیگیری بالینی، ارزیابی کردند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم تمام دادهها را با استفاده از فرم استانداردشده استخراج داده و ارزیابی کیفیت (بر اساس QUADAS-2) استخراج کردند. در جایی که اطلاعات مربوط به وضعیت هدف یا آستانه تشخیص از دست رفته بود ما با نویسندگان مطالعات انتخاب شده تماس گرفتیم. ما با استفاده از مدل سلسله مراتبی دوتایی (bivariate hierarchical model)، خلاصه حساسیتها و ویژگیها را در الگوریتم و حد مرزی (threshold) ارزیابی کردیم. برای مقایسه RCM با درموسکوپی، ما مطالعات را بر اساس جمعیت (به وسیله مشکلدار بودن تشخیص ضایعات) گروهبندی کرده و دادهها را با استفاده از روشهای سلسله مراتبی کوتاه منحنی مشخصه عملکرد سیستم (SROC ؛summary receiver operating characteristic) ترکیب کردیم. تجزیهوتحلیل مطالعات اجازه میدهد که مقایسه بین تستها بهطور مستقیم انجام شود. برای تسهیل تفسیر نتایج، ما مقادیر ویژگی را در نقطه منحنی SROC با حساسیت 90% محاسبه کردیم زیرا این مقدار در برآورد اکثریت تجزیهوتحلیلها قرار میگیرد. ما تاثیر استفاده از یک الگوریتم RCM را که بهطور هدفمند توسعه یافته و تفسیر تست شخصی را بررسی کردیم.
نتایج اصلی
این جستوجو 18 مطالعه گزارش شده را از 19 مطالعه کوهورت با 2838 ضایعه (از جمله 658 مورد دارای ملانوم) شناسایی کرد، که شامل 67 مجموعه دادهای برای RCM و 7 مجموعه دادهای برای درموسکوپی بود. مطالعات تقریبا در تمام حوزهها بهطور کلی در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) قرار داشته و در رابطه با کاربرد شواهد، نگرانیهای زیاد یا نامشخصی وجود داشت. به کارگیری انتخابی شرکتکننده، عدم کورسازی تست مرجع نسبت به نتیجه RCM، و بررسی افتراقی بهویژه مشکلساز بودند. این مطالعات ممکن است نمایندهای از جمعیت مناسب برای RCM نباشند و تفسیر تست اغلب از راه دور از طریق بیمار انجام شده و نسبت به اطلاعات بالینی کورسازی شده بود.
در مطالعات مربوط به شرکتکنندگان با هر گونه ضایعه مشکوک به ملانوم و شرکتکنندگان با ضایعاتی که تشخیص آنها دشوار است (جمعیت دارای ضایعه مشکوک) متاآنالیز، RCM را دقیقتر از درموسکوپی تشخیص داد. با فرض حساسیت ثابت 90% برای هر دو تست، ویژگی برای RCM برابر با 82% و برای درموسکوپی در هر نوع ضایعه مشکوک به ملانوم، 42% بود (9 مجموعه داده برای RCM؛ 1452 ضایعه و 370 ملانوم). در یک جمعیت فرضی با 1000 ضایعه و میانه 30% برای شیوع ملانوم مشاهده شده، این میزان با کاهش در برداشتهای غیرضروری با RCM برابر با 280 مورد، در مقایسه با درموسکوپی، با 30 مورد ملانوم از دست رفته در هر دو تست، برابر است.
برای مطالعات مربوط به ضایعات مشکوک، ویژگی برای RCM برابر با 86% و برای درموسکوپی 49% مشاهده شد (7 مجموعه دادهای برای RCM؛ 1177 ضایعه و 180 ملانوم). در میانه 20% از شیوع ملانوم مشاهده شده، این کار برداشتهای غیرضروری را با RCM به میزان 296 مورد در مقایسه با درموسکوپی، با 20 مورد ملانوم از دست رفته در هر دو تست، کاهش داد. در تمامیجمعیتها، الگوریتمها و آستانههای ارزیابی شده، حساسیت و ویژگی نمره Pellacani RCM در آستانه سه یا بیشتر، 92% (95% فاصله اطمینان (CI): 87 تا 95 برای RCM و 72% (95% فاصله اطمینان (CI): 62 تا 81) برای درموسکوپی برآورد شد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در جایی که شواهد نشان میدهد RCM ممکن است هم در حساسیت و هم در ویژگی در مقایسه با درموسکوپی بیشتر باشد، RCM ممکن است نقش بالقوهای در عمل بالینی داشته باشد، بهخصوص برای ارزیابی ضایعاتی که تشخیص آنها با استفاده از معاینه بصری و درموسکوپی به تنهایی دشوار است. با توجه به کمبود اطلاعات به منظور مقایسه با درموسکوپی، نتایج به دست آمده مستلزم تأیید بیشتری در مطالعات آینده نگری هستند که به مقایسه RCM با درموسکوپی در محیط واقعی در یک جمعیت نماینده پرداختند.
خلاصه به زبان ساده
دقت تشخیص تست تصویربرداری میکروسکوپی کانفوکال بازتابی (RCM) برای تشخیص ملانوم در بزرگسالان چیست؟
هدف از این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین پاسخ به این سوال بود که میکروسکوپی کانفوکال بازتابی (RCM) چقدر دقیق بود و چگونه همراه با درموسکوپی در مقایسه با درموسکوپی به تنهایی برای تشخیص ملانوم استفاده شد. نویسندگان مرور در کاکرین 18 مطالعه را برای پاسخ به این سوال انتخاب کردند.
چرا بهبود تشخیص ملانوم مهم است؟
ملانوم یکی از خطرناکترین انواع سرطان پوست است. عدم تشخیص ملانوم در صورت وجود (نتیجه تست منفی کاذب نامیده میشود)، عمل جراحی را برای برداشتن آن به تاخیر میاندازد، خطر گسترش سرطان را به سایر قسمتهای بدن و احتمالا مرگ را افزایش میدهد. تشخیص یک ضایعه پوستی به عنوان ملانوم در صورت عدم وجود (نتیجه مثبت کاذب نامیده میشود) ممکن است منجر به جراحی غیرضروری، تحقیقات بیشتر و اضطراب بیمار شود.
این مرور چه موضوعی را بررسی کرد؟
تکنیکهای میکروسکوپیک توسط متخصصان سرطان پوست به منظور بررسی جزئیتر و دقیقتر ضایعات پوستی مشکوک استفاده میشود که فقط با چشم غیرمسلح دیده میشوند. در حال حاضر درموسکوپی (یک دستگاه دستی که از نور طبیعی استفاده میکند) میتواند به عنوان بخشی از معاینه بالینی ضایعات پوستی مشکوک مورد استفاده قرار گیرد. RCM یک تکنیک میکروسکوپیک جدید است (یک دستگاه دستی یا یک دستگاه استاتیک (ایستا) که از نور مادون قرمز استفاده میکند) که میتواند لایههای عمیقتر پوست را نسبت به درموسکوپی نشان دهد. هر دو تکنیک روشهای بدون درد هستند، اما RCM گرانتر و وقتگیر است و نیاز به آموزشهای بیشتری دارد. درموسکوپی میتواند توسط پزشکان عمومی مورد استفاده قرار گیرد در حالی که RCM احتمالا فقط توسط متخصصان مراقبتهای ثانویه در افرادی که با یک ضایعه مشکوک به سرطانی بودن ارجاع داده شدهاند، استفاده میشود. ما به دنبال کشف این موضوع بودیم که آیا RCM باید به جای، یا به همراه درموسکوپی برای تشخیص ملانوم در هر ضایعه پوستی مشکوک یا فقط برای ضایعات پوستی که تشخیص آنها بسیار دشوار است، مورد استفاده قرار گیرد.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
این مرور شامل 18 مطالعه حاوی دادههای مربوط به 19 گروه از شرکتکنندگان دارای ضایعات مشکوک به ملانوم بود. نتایج اصلی بر اساس 16 مورد از 19 مجموعه اطلاعاتی (مجموعه اطلاعات و نتایج) بیان شدند.
این مرور شامل 9 مجموعه دادهای با 1452 ضایعه در افراد دارای ضایعه پوستی مشکوک بود، که سه مورد از آنها RCM را با درموسکوپی مقایسه کردند. نتایج نشان دادند که در 1000 ضایعه، که 300 مورد (30%) از آنها در واقع ملانوم هستند:
- از 396 مورد برآورد شده یک نتیجه RCM نشاندهنده وجود ملانوم خواهد بود، و از این تعداد، 126 مورد (32%) ملانوم نخواهد بود (نتایج مثبت کاذب).
- در همان گروه از 1000 ضایعه، درموسکوپی 406 نتیجه مثبت کاذب ارائه خواهد کرد، به این معنی که RCM از جراحی غیرضروری در 280 مورد ضایعه در مقایسه با درموسکوپی جلوگیری خواهد کرد؛
- از 604 ضایعه با یک نتیجه RCM که نشان میدهد ملانوم وجود ندارد (و 324 ضایعه با نتایج درموسکوپی که نشان میدهد ملانوم وجود ندارد)، 30 مورد در واقع ملانوم خواهد بود (نتایج منفی کاذب). این میزان معادل با نرخ منفی کاذب 5% برای RCM و 9% برای درموسکوپی است.
این مرور همچنین شامل هفت مجموعه دادهای با 1177 ضایعه در افراد دارای ضایعات پوستی بود که به دشواری تشخیص داده میشوند، سه مورد RCM را با درموسکوپی مقایسه کردند. نتایج نشان دادند که اگر متخصصان پوست در یک گروه با 1000 ضایعه از RCM استفاده کنند، 200 مورد (20%) در واقع ملانوم خواهد بود:
- در 292 مورد برآورد شده که نتیجه RCM آنها نشان دهنده وجود ملانوم است، از این تعداد 112 مورد (38%) ملانوم نخواهد بود (نتایج مثبت کاذب)؛
- در همان گروه از 1000 ضایعه، درموسکوپی منجر به 408 نتیجه مثبت کاذب خواهد شد، به این معنی که RCM از جراحی غیرضروری در 296 ضایعه در مقایسه با درموسکوپی جلوگیری خواهد کرد؛
- 708 ضایعه با یک نتیجه RCM نشان دهنده عدم وجود ملانوم بود (و 412 ضایعه با نتیجه درموسکوپی نشان دهنده این است که ملانوم وجود نداشت)، 20 مورد در واقع ملانوم نخواهد بود (نتایج منفی کاذب). این میزان برابر با 3% نرخ منفی کاذب برای RCM و 5% برای درموسکوپی بود.
نتایج مطالعات این مرور چقدر قابل اعتماد بودند؟
در تمام مطالعات انتخاب شده، تشخیص ملانوم از طریق بیوپسی ضایعه (درموسکوپی مثبت / RCM) انجام شد (بیوپسی شامل نمونهبرداری از سلولهای بدن و بررسی آنها زیر میکروسکوپ بود) و عدم وجود ملانوم با بیوپسی تایید شد یا با پیگیری با گذشت زمان میتوان مطمئن شد که ضایعه پوستی از نظر ملانوم منفی بود (درموسکوپی مثبت / RCM)*. این احتمالا یک روش قابل اعتماد برای تصمیمگیری درباره این موضوع است که آیا افراد واقعا مبتلا به ملانوم بودند یا خیر.
فقط تعداد کمی از مطالعات دقت درموسکوپی و RCM را مقایسه کردند. اکثر آنها توسط تیم تحقیقاتی متخصص دارای سطح بالایی از تجربه با RCM انجام شد. بنابراین، RCM ممکن است دقیقتر از آنچه در واقع بود به نظر برسد. شرکتکنندگان در 9 مطالعه با هرگونه ضایعه مشکوک ممکن است بیماری بسیار آشکاری در مقایسه با آنچه که در عمل دیده میشود داشته باشند و منجر به کاهش تعداد نتایج مثبت کاذب، نسبت به آنچه در واقع رخ میدهد، شود. ارائه تعریفی از تست مثبت RCM که نتایج قابل اعتمادی را در اینجا ارائه کند به دلیل تفاوت بین مطالعات امکانپذیر نیست.
نتایج این مرور برای چه کسانی قابل کاربرد است؟
11 مطالعه در اروپا انجام شد (61%)، سایر مطالعات در اقیانوسیه، آمریکای شمالی، یا در بیش از یک قاره انجام شدند. میانگین سنی شرکتکنندگان بین 39 تا 54.7 سال بود. درصد افراد مبتلا به ملانوم بین 1.9% و 41.5% بود (میانگین (خواندن نقطه میانی) 19% برای تشخیص دشوار ضایعات پوستی و 32% برای هر گونه ضایعه مشکوک). اکثر مطالعات فقط شامل افرادی با انواع خاصی از ضایعات پوستی بودند. در بسیاری از مطالعات، مشخص نیست که شرکتکنندگان قبل از RCM چه تستی دریافت کردند.
پیامدهای این مرور چه هستند؟
RCM به نظر میرسد یک تست دقیق برای شناسایی ملانوم باشد و ممکن است تعداد افراد دریافت کننده عمل جراحی غیرضروری را در مقایسه با درموسکوپی تا سه چهارم کاهش دهد. تفاوتهای قابلتوجه و عدم قطعیت در نتایج و انجام مطالعه، منجر به کاهش قابلیت اطمینان یافتهها شد. استفاده از RCM ممکن است در افرادی که دارای ضایعاتی با تشخیص بسیار دشوار هستند به جای افرادی که دارای ضایعات مشکوک به ملانوم هستند منفعت بیشتری را به همراه داشته باشد. برای مقایسه RCM و درموسکوپی در گروههای به خوبی توصیف شدهای که تشخیص ضایعات پوستی در آنها دشوار است تحقیقات بیشتری مورد نیاز است.
این مرور تا چه تاریخی بهروزرسانی شده است؟
نویسندگان مرور به جستوجو و استفاده از مطالعاتی پرداختند که تا آگوست 2016 منتشر شده بودند.
* در این مطالعات، بیوپسی یا پیگیری بالینی مرجع استاندارد بودند (ابزار تائید تشخیص نهایی).