پیشینه
داروهای ضدپرفشاری خون اغلب با این باور استفاده میشوند که کاهش فشار خون از پیشرفت به سوی بیماریهای شدیدتر جلوگیری میکند و در نتیجه نتیجه بارداری را بهبود میبخشد. این مرور کاکرین یک مرور بهروز است که اولینبار در سال 2001 منتشر و متعاقبا در سالهای 2007 و 2014 بهروز شد.
اهداف
ارزیابی اثرات درمانهای دارویی ضدپرفشاری خون برای زنان با هیپرتانسیون خفیف تا متوسط در دوران بارداری.
روش های جستجو
برای این بهروزرسانی، ما پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی گروه بارداری و زایمان کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را در 13 سپتامبر 2017 و فهرست منابع مطالعات به دست آمده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
همه کارآزماییهای تصادفیسازی شده که به ارزیابی هر درمان دارویی ضدپرفشاری خون برای درمان فشار خون خفیف تا متوسط فشار خون متوسط در دوران بارداری پرداخته باشند. هیپرتانسیون به صورت فشار خون سیستولیک 140 تا 169 میلیمتر جیوه و/یا فشار خون دیاستولیک 90 تا 109 میلیمتر جیوه تعریف شد. مقایسهها عبارت بودند از یک یا چند داروی ضدپرفشاری خون با دارونما، با عدم مصرف داروی ضدپرفشاری خون، یا با دیگر داروی ضدپرفشاری خون و در جایی که قرار بود درمان به مدت حداقل هفت روز ادامه یابد.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مرور مستقل از هم کارآزماییها را برای ورود و خطر سوگیری را ارزیابی کردند، دادهها را استخراج و آنها را برای دقت ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
برای این بهروزرسانی، ما 63 کارآزمایی (دادهها از 58 کارآزمایی، 5909 زن) را با خطر کلی سوگیری متوسط تا بالا وارد کردیم.
ما ارزیابیهای GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) را فقط برای مقایسههای اصلی بین «داروی ضدپرفشاری خون در برابر دارونما / عدم مصرف داروی ضدپرفشاری خون» انجام دادیم. شواهد از قطعیت بسیار کم تا قطعیت متوسط درجهبندی شدهبود، تنزل درجه عمدتا به دلیل محدودیتهای طراحی و عدم دقت ایجاد شد. کارآزماییها برای بسیاری از پیامدها، دادههایی را در مورد ارزیابی داروهای مختلف هیپرتانسیو ارائه کردند؛ در حالی که ما کیفیت پیامدها را به دلیل این غیرمستقیم بودن کاهش ندادیم، نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.
داروی ضدپرفشاری خون در مقابل دارونما / عدم مصرف داروی ضدپرفشاری خون (31 کارآزمایی؛ 3485 زن)
پیامدهای اولیه: شواهدی با قطعیت متوسط پیشنهاد میکنند که استفاده از داروهای ضدپرفشاری خون احتمالا خطر پیشرفت به سوی هیپرتانسیون شدید را کاهش میدهند (خطر نسبی (RR): 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 0.60؛ 20 کارآزمایی؛ 2558 زن)، اما احتمالا تاثیر اندک یا بدون تاثیر بر خطر پروتئینوری / پرهاکلامپسی خواهد گذاشت (میانگین خطر نسبی (aRR): 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.14؛ 23 کارآزمایی؛ 2851 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد با قطعیت متوسط همچنین نشان میدهند که داروهای ضدپرفشاری خون احتمالا تاثیر اندک یا بدون تاثیر بر خطر کلی گزارش شده از مرگومیر جنین یا نوزاد (از جمله سقط) (aRR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.04؛ 29 کارآزمایی؛ 3365 زن)، کودکان با وزن کم برای سن بارداری (aRR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.18؛ 21 کارآزمایی؛ 2686 کودک) یا تولد نارس کمتر از 37 هفته (aRR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 1.12؛ 15 کارآزمایی؛ 2141 زن) خواهد داشت.
پیامدهای ثانویه: ما در مورد اثرات داروهای ضدپرفشاری خون بر خطر مرگومیر مادران، پرهاکلامپسی شدید یا اکلامپسی، یا رشد و تکامل طولانیمدت نارس نوزاد در دوران نوزادی و کودکی مطمئن نیستیم، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. ممکن است تاثیر اندک یا عدم تاثیر بر خطر تغییر / توقف مصرف داروها به دلیل عوارض جانبی مادری یا بستری در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین). تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی در خطر زایمان انتخابی دیده میشود (شواهد با قطعیت متوسط).
داروی ضدپرفشاری خون در مقابل دیگر داروی ضدپرفشاری خون (29 کارآزمایی؛ 2774 زن)
پیامدهای اولیه: بتا بلاکرها و بلاکرهای کانال کلسیم با هم در متاآنالیز به نظر میرسد اثربخشتر از متیلدوپا در پیشگیری از یک اپیزود هیپرتانسیون شدید (RR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 0.88؛ 11 کارآزمایی؛ 638 زن) باشند. همچنین، زمانی که دیگر داروهای ضدپرفشاری خون با بلاکرهای کانال کلسیم مقایسه شدند، افزایش در این خطر دیده شد (RR: 1.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.09 تا 3.15؛ 5 کارآزمایی؛ 223 زن)، اما زمانی که متیلدوپا و بلاکرهای کانال کلسیم با هم، با بتا بلاکرها مقایسه شدند، شواهدی از تفاوت دیده نشد (RR: 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.48؛ 10 کارآزمایی؛ 692 زن). زمانی که داروهای جایگزین با متیلدوپا (aRR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 1.06؛ 11 کارآزمایی؛ 997 زن)، با بلاکرهای کانال کلسیم (aRR: 1.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 2.19؛ 5 کارآزمایی؛ 375 زن) یا با بتا بلاکرها (aRR: 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.67؛ 12 کارآزمایی؛ 1107 زن) مقایسه شدند، شواهدی از تفاوت در خطر پروتئینوری / پرهاکلامپسی دیده نشد.
برای کودکان، ما شواهدی را از تفاوت در خطر مرگومیر گزارش شده کلی جنین یا نوزاد (از جمله سقط)، در مقایسه میان دیگر داروهای ضدپرفشاری خون با متیلدوپا (aRR: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 1.14؛ 22 کارآزمایی؛ 1791 کودک)، با بلاکرهای کانال کلسیم (aRR: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 1.57؛ 9 کارآزمایی؛ 700 کودک) یا با بتا بلاکرها (aRR: 1.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.88؛ 19 کارآزمایی؛ 1652 کودک) نیافتیم، همچنین در خطر وزن کم برای سن بارداری در مقایسه با متیلدوپا (aRR: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 1.20؛ 7 کارآزمایی؛ 597 کودک)، با بلاکرهای کانال کلسیم (aRR: 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 1.73؛ 4 کارآزمایی؛ 200 کودک) یا با بتا بلاکرها (aRR: 1.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.60؛ 7 کارآزمایی؛ 680 کودک) تفاوتی دیده نشد. شواهدی از تفاوت کلی میان گروهها در خطر زایمان زودرس (کمتر از 37 هفته) در مقایسه میان متیلدوپا (aRR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 1.22؛ 11 کارآزمایی؛ 835 زن)، با بلاکرهای کانال کلسیم (aRR: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 1.23؛ 6 کارآزمایی؛ 330 زن) یا با بتا بلاکرها (aRR: 1.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 1.66؛ 9 کارآزمایی؛ 806 زن) دیده نشد.
پیامدهای ثانویه: هیچ موردی از مرگ مادران و اکلامپسی دیده نشد. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در خطر ابتلا به پرهاکلامپسی شدید، تغییر / توقف دارو به علت عوارض جانبی مادر، زایمان انتخابی، پذیرش در بخش مراقبتهای ویژه یا نوزادان، زمانی که سایر داروهای ضدپرفشاری خون با متیلدوپا، مسدود کنندههای کانال کلسیم یا مسدود کنندههای بتا مقایسه میشوند، وجود ندارد. رشد و تکامل ضعیف طولانیمدت در دوران نوزادی و کودکی برای این مقایسهها گزارش نشده است.
نتیجهگیریهای نویسندگان
دارودرمانی ضدپرفشاری خون برای درمان فشار خون خفیف تا متوسط در دوران بارداری، خطر فشار خون شدید را کاهش میدهد. تاثیر آن بر دیگر پیامدهای مهم بالینی هنوز مشخص نشده است. اگر باید از داروهای ضدپرفشاری خون استفاده شود، مسدودکنندههای بتا و مسدود کنندههای کانال کلسیم به نظر میرسد موثرتر از جایگزینهای دیگر برای پیشگیری از فشار خون شدید باشند. کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده با کیفیت بالا و حجم نمونه زیاد مورد نیاز هستند تا تخمینهای قابل اعتمادی از مزایا و عوارض جانبی درمان ضدفشار خون بالا برای فشار خون خفیف تا متوسط فشار خون برای مادر و کودک و همچنین هزینههای خدمات بهداشتی، زنان و خانوادههایشان فراهم آورند.
خلاصه به زبان ساده
دارودرمانی ضدپرفشاری خون برای هیپرتانسیون خفیف تا متوسط در دوران بارداری
موضوع چیست؟
هدف این مرور، تعیین مزایا و عوارض جانبی داروهای کاهنده فشار خون (داروهای ضدپرفشاری خون) برای زنان باردار مبتلا به هیپرتانسیون (فشار خون بالا) خفیف تا متوسط بود. هدف دیگر آن، ارزیابی مزایا و عوارض جانبی این داروها برای نوزادانشان بود.
چرا این موضوع مهم است؟
در طول بارداری، تا 1 زن از هر 10 زن با فشار خون بالاتر از حد نرمال روبهرو میشوند. برای بعضی از زنان، فشار خون آنها تا حدی بالا باقی میماند (با عنوان «فشار خون بالای خفیف تا متوسط»)، بدون آنکه عوارض آشکاری داشته باشند. بعضی از این زنان به سمت فشار خون بسیار بالا پیشرفت میکنند. فشار خون بسیار بالا میتواند منجر به یک وضعیت اورژانسی پزشکی شود اگر بر اندامهای زن تاثیر بگذارد (مانند کبد، یا مغز به شکل سکته مغزی). همچنین میتواند بهطور جدی بر رشد و سلامت کودکش تاثیر بگذارد.
داروهایی که فشار خون را کاهش میدهند، برای درمان فشار خون خفیف تا متوسط مورد استفاده قرار میگیرند، با این باور که این درمان از افزایش فشار خون جلوگیری میکند. طی سالها، اطلاعات حاصل از مطالعات تحقیقاتی با کیفیت خوب متناقض بوده، بنابراین ما نمیتوانیم مطمئن باشیم که آیا این درمان دارویی ارزشمند است یا خیر.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
این مرور کاکرین، بهروزرسانی مروری است که برای اولین بار در سال 2001 منتشر و در سالهای 2007 و 2014 بهروز شد. ما در سپتامبر 2017 به دنبال کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده گشتیم، و این مرور اکنون شامل دادههای 58 کارآزمایی با حضور بیش از 59000 زن است. در مجموع 31 کارآزمایی با 3485 زن به مقایسه تعدادی از داروهای مختلف کاهنده فشار خون با دارونما یا عدم درمان پرداخته بودند. 29 کارآزمایی دیگر شامل 2774 زن وجود داشت که یک داروی کاهنده فشار خون را با یک داروی دیگر مقایسه کردند.
شواهد نشان دادند درمان زنانی که فشار خون آنها بهطور متوسط بالا رفته بود، احتمالا شمار زنانی را که به سمت فشار خون بالای شدید میرفتند، به نصف کاهش میدهد (20 کارآزمایی؛ 2558 زن). با این حال داروهای کاهنده فشار خون به احتمال زیاد تاثیر اندک یا بدون تاثیر بر خطر مرگ کودک (29 کارآزمایی؛ 3365 زن) دارند و اطلاعات کافی در مورد مرگومیر مادران وجود ندارد تا قضاوت را در مورد این که آیا این خطر کاهشیافته یا نه، میسر سازد (5 کارآزمایی؛ 525 زن).
استفاده از داروهای کاهنده فشار خون میتواند تاثیر چندانی بر تعداد زنان مبتلا به پرهاکلامپسی (23 کارآزمایی؛ 2851 زن)، یا تعداد زنانی که مجبور به تغییر داروها به دلیل اثرات جانبی (16 کارآزمایی؛ 1503 زن) شدند، نداشته باشد.
ما هیچ تفاوتی را در تعداد کودکان متولد شده به صورت زودرس، قبل از 37 هفته (15 کارآزمایی؛ 2141 زن) پیدا نکردیم. همچنین تفاوتی بین تعداد کودکانی که برای سن باروری شان کوچک متولد شدهاند، وجود ندارد (21 کارآزمایی؛ 2686 نوزاد).
کیفیت شواهد اغلب متوسط بودند (اما شواهد برای پرهاکلامپسی پایین بود). دلیل این امر، به دلیل تعداد مطالعات کوچک و مشکلات با روش انجام مطالعات بود.
شواهد موجود هنوز برای نشان دادن این که آیا یک داروی ضدپرفشاری خون بهتر از دیگری است، ناکافی است. با این حال، به نظر میرسد که مسدود کنندههای بتا و مسدود کنندههای کانال کلسیم از داروهای جایگزین برای کنترل فشار خون بهتر باشند.
این به چه معنا است؟
برای تایید تاثیر واقعی داروهای ضدپرفشاری خون در مادران و نوزادان آنها و تشخیص اینکه کدام دارو بهترین است، تحقیقات بیشتری مورد نیاز است.