پیشینه
فیبرومیالژی (fibromyalgia) یک وضعیت مزمن از نظر بالینی با اتیولوژی نامشخص است که با درد گسترده مزمن مشخص میشود و اغلب با اختلالات خواب، اختلال شناختی و خستگی همراه است. افراد مبتلا به فیبرومیالژی اغلب سطوح بالایی را از ناتوانی و کیفیت پایین زندگی گزارش میکنند. برای مثال، درمان دارویی با مهارکنندههای بازجذب سروتونین و نورآدرنالین (SNRIs)، بر کاهش علایم کلیدی و بهبود کیفیت زندگی تمرکز دارد. این مرور، بهروزرسانی شده و نسخه 2013 را از این مرور سیستماتیک گسترش میدهد.
اهداف
ارزیابی اثربخشی، تحملپذیری و ایمنی مهارکنندههای بازجذب سروتونین و نورآدرنالین (SNRIs)، در مقایسه با دارونما یا سایر داروهای فعال در درمان فیبرومیالژی در بزرگسالان.
روش های جستجو
ما برای این بهروزرسانی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ موسسات ملی سلامت ایالاتمتحده و پلتفرم پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO)را برای تحقیقات منتشر شده و در حال انجام بررسی کردیم و فهرست مقالات مرور شده را تا 8 آگوست 2017 بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده را از هر فرمولاسیون SNRIs در برابر دارونما یا هر درمان فعال دیگر در بزرگسالان مبتلا به فیبرومیالژی انتخاب کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
سه نویسنده مرور بهطور مستقل دادهها را استخراج کرده، کیفیت مطالعه را بررسی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. برای اثربخشی، ما تعداد مورد نیاز را برای درمان برای یک پیامد سودمند اضافی محاسبه کردیم (NNTB). برای تسکین درد به میزان 50% یا بیشتر، درک کلی بیمار که بهبود زیاد یا خیلی زیاد را نشان دهند، نرخ خروج از مطالعه به دلیل عدم اثربخشی دارو، و میانگین تفاوت استانداردشده (SMD) برای خستگی، مشکلات خواب، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، میانگین شدت درد، افسردگی، اضطراب، ناتوانی، عملکرد جنسی، اختلالات شناختی و درد. برای تحملپذیری، ما پیامد تعداد مورد نیاز برای درمان برای یک پیامد زیانآور اضافی (NNTH) را برای خروج از مطالعه ناشی از عوارض جانبی و برای حالت تهوع، بیخوابی و خوابآلودگی به عنوان عوارض جانبی خاص محاسبه کردیم. برای ایمنی، ما NNTH را برای عوارض جانبی جدی محاسبه کردیم. ما متاآنالیز را با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی انجام دادیم. ما شواهد را با استفاده ازسیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم و یک جدول «خلاصه یافتهها» را ایجاد کردیم.
نتایج اصلی
ما هشت مطالعه جدید را با 1979 شرکتکننده برای در مجموع 18 مطالعه وارد شده با 7903 شرکتکننده اضافه کردیم. هفت مطالعه duloxetine و 9 مطالعه milnacipran را در برابر دارونما مورد بررسی قرار دادند. یک مطالعه به مقایسه desvenlafaxine با دارونما و pregabalin پرداخت. یک مطالعه duloxetine را با L - carnitine مقایسه کرد. اکثر مطالعات در سه تا پنج حوزه در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری قرار داشتند.
کیفیت شواهد برای تمام مقایسهها مربوط به desvenlafaxine، duloxetine و milnacipran در مقابل دارونما در مطالعات با یک طرح موازی، به علت نگرانیهای مربوط به سوگیری انتشار و غیرمستقیم بودن، پائین، و برای عوارض جانبی جدی به دلیل نگرانیها در مورد سوگیری انتشار، عدم دقت و غیرمستقیم بودن، بسیار پایین بود. کیفیت شواهد تمام مقایسهها مربوط به duloxetine و desvenlafaxine با دیگر داروهای فعال، به علت نگرانیهای مربوط به سوگیری انتشار، عدم دقت و غیرمستقیم بودن بسیار پایین بود.
داروی duloxetine و milnacipran در مقایسه با دارونما مزیت مناسبی را از نظر بالینی برای تسکین 50% یا بیشتر در درد نشان داد: 1274 از 4104 (31%) شرکتکننده روی درمان با duloxetine و milnacipran تسکین 50% یا بیشتر را در درد در مقایسه با 591 از 2814 (21%) شرکتکننده روی درمان با دارونما، گزارش کردند (تفاوت خطر (RD): 0.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 0.11؛ NNTB: 11 (%95 فاصله اطمینان (CI): 9 تا 14). duloxetine و milnacipran از نظر درک کلی بیمار که بهبود زیاد یا خیلی زیاد را نشان دهند، بالینی مناسبی را از نظر بالینی در مقایسه با دارونما نشان دادند: 888 از 1710 (52%) شرکتکننده روی درمان با duloxetine و milnacipran (RD: 0.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 0.26؛ NNTB: 5 (%95 فاصله اطمینان (CI): 4 تا 8) درک کلی بیمار که بهبود زیاد یا خیلی زیاد را نشان دهند، در مقایسه با 354 از 1208 (29%) از شرکتکننده روی درمان با دارونما، گزارش کردند. duloxetine و milnacipran در مقایسه با دارونما بالینی مناسبی را از نظر بالینی برای تسکین 30% یا بیشتر در درد نشان داد: RD: 0.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 0.12؛ NNTB: 10 (%95 فاصله اطمینان (CI): 8 تا 12). duloxetine و milnacipran در مقایسه با دارونما، بالینی مناسبی از نظر بالینی برای خستگی نداشتند (SMD: 0.13-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18- تا 0.08-؛ NNTB: 18 (%95 فاصله اطمینان (CI): 12 تا 29). تفاوتی بین duloxetine یا milnacipran و دارونما در کاهش مشکلات خواب وجود نداشت (SMD: 0.07-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15- تا 0.01). دو داروی duloxetine و milnacipran بالینی مناسبی از نظر بالینی در مفایسه با دارونما در بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت نداشتند (SMD: 0.20-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25- تا 0.15-؛ NNTB: 11 (%95 فاصله اطمینان (CI): 8 تا 14).
794 نفر از 4166 (19%) شرکتکننده روی درمان با SNRIs که به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند، در مقایسه با 292 نفر از 2863 (10%) شرکتکننده که دارونما دریافت کردند (RD: 0.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 0.10؛ NNTB: 14 (%95 فاصله اطمینان (CI): 10 تا 25). تفاوتی در عوارض جانبی جدی بین duloxetine، milnacipran یا desvenlafaxine و دارونما وجود نداشت (RD: 0.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01- تا 0.00).
تفاوتی میان desvenlafaxine و دارونما در اثربخشی، تحملپذیری و ایمنی در یک کارآزمایی کوچک وجود نداشت.
تفاوتی بین duloxetine و desvenlafaxine در اثربخشی، تحملپذیری و ایمنی در دو کارآزمایی با مقایسهکنندههای فعال وجود نداشت (L - carnitine، pregabalin).
نتیجهگیریهای نویسندگان
این بهروزرسانی یافتههای اصلی مرور قبلی را تغییر نداد. براساس شواهدی با کیفیت پایین یا خیلی پائین، SNRIs duloxetine و milnacipran هیچ مزیت بالینی مناسبی را در مقابل مصرف دارونما در فراوانی تسکین درد به میزان 50% یا بیشتر از نظر بالینی ارائه نکردهاند، بلکه برای درک کلی بیمار از بهبود زیاد یا خیلی زیاد در فراوانی تسکین درد به میزان 30% یا بیشتر، مزیت مناسبی از نظر بالینی وجود داشت. duloxetine و milnacipran نسبت به دارونما هیچ مزیت مناسبی را از نظر بالینی در بهبود کیفیت مربوط به سلامت زندگی و کاهش خستگی ندارند. duloxetine و milnacipran تفاوت معنیداری را نسبت به دارونما در کاهش مشکلات خواب نشان ندادند. نرخ خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی برای duloxetine و milnacipran نسبت به دارونما، بالاتر بود. بهطور متوسط، منافع بالقوه duloxetine و milnacipran برای فیبرومیالژی از آسیبهای بالقوه آنها بیشتر بود. با این حال، اقلیتی از افراد مبتلا به فیبرومیالژی ممکن است نشانههای قابلتوجهی را از تسکین علایم بالینی بدون عوارض جانبی مرتبط از نظر بالینی با duloxetine یا milnacipran تجربه کنند.
ما مطالعات کنترلشده را با دارونما با سایر SNRIs غیر از desvenlafaxine؛ duloxetine و milnacipran پیدا نکردیم.
خلاصه به زبان ساده
مهارکنندههای بازجذب سروتونین و نورآدرنالین برای فیبرومیالژی
حرف آخر
duloxetine و milnacipran ممکن است درد را در افراد مبتلا به فیبرومیالژی کاهش دهند. اما برخی از این افراد ممکن است اثرات جانبی را از نظیر حالت تهوع (احساس بیماری) و خوابآلودگی تجربه کنند. یک اقلیت از افراد مبتلا به فیبرومیالژی، بدون عوارض جانبی، از duloxetine و milnacipran منفعت میبرند.
پیشینه
افراد مبتلا به فیبرومیالژی اغلب دردهای گسترده مزمن (بیش از سه ماه)، همچنین مشکلاتی با خواب، تفکر و خستگی دارند. آنها اغلب کیفیت بد زندگی مربوط به سلامت را گزارش میکنند. هیچ درمانی برای فیبرومیالژی در حال حاضر وجود ندارد، بنابراین هدف درمانها، تسکین نشانهها و بهبود کیفیت زندگی مربوط به سلامت است.
سروتونین و نورآدرنالین مواد شیمیایی هستند که توسط بدن انسان تولید میشوند و در تنظیم درد، خواب و خلقوخو دخالت دارند. غلظتهای کم سروتونین در افراد مبتلا به فیبرومیالژی گزارش شده است. مهارکنندههای بازجذب سروتونین و نورآدرنالین (SNRIs) دستهای از داروهای ضدافسردگی هستند که غلظت سروتونین و نورآدرنالین را در مغز افزایش میدهند.
ویژگیهای مطالعه
در آگوست 2017، ما جستوجوهای خود را برای کارآزماییهای بالینی بهروز کردیم که در آنها از SNRIs برای درمان علائم فیبرومیالژی در بزرگسالان استفاده شد. ما هشت مطالعه جدید را از زمان نسخه قبلی این مرور پیدا کردیم. در مجموع، ما 18 مطالعه را با 7903 شرکتکننده پیدا کردیم. این مطالعات چهار تا 27 هفته طول کشید و desvenlafaxine؛ duloxetine و milnacipran را در برابر داروی تقلبی (پلاسبو) مقایسه کردند. ما کیفیت شواهد را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبهبندی کردیم: بسیار پایین، پایین، متوسط، یا بالا. شواهد بسیار کم کیفیت به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که ما در نتایج بسیار مطمئن هستیم.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
duloxetine و milnacipran بهتر از دارونما در کاهش درد تا 50% یا بیشتر و در بهبود سلامت کلی (شواهد با کیفیت پایین) بودند. duloxetine و milnacipran بهتر از دارونما در بهبود کیفیت زندگی مربوط به سلامت و کاهش خستگی (شواهد با کیفیت پایین) بودند. duloxetine و milnacipran بهتر از دارونما در کاهش مشکلات خواب (شواهد با کیفیت پایین) نبودند. افراد بیشتری به دلیل اثرات جانبی ناشی از duloxetine و milnacipran در مقایسه با دارونما (شواهد با کیفیت پایین) از کارآزمایی خارج شدند. افراد بیشتری حالت تهوع و خوابآلودگی را با duloxetine و milnacipran نسبت به دارونما (شواهد با کیفیت پایین)گزارش کردند. duloxetine، milnacipran و دارونما در فراوانی اثرات جانبی جدی تفاوتی با هم نداشتند (شواهد بسیار کم کیفیت).