پیشینه
جراحی بخش مهمی از مدیریت سرطان حفره دهان (oral cavity cancer) در ارتباط با حذف تومور اولیه و برداشت گرههای لنفاوی گردن است. جراحی در سرطان اوروفارنژیال (oropharyngeal) کمتر استفاده میشود. جراحی بهتنهایی ممکن است درمان برای بیماری در مراحل اولیه باشد یا جراحی ممکن است در ترکیب با پرتودرمانی، شیمیدرمانی و ایمونوتراپی/ بیوتراپی استفاده شود. اختلافهایی در زمان توصیهشده و وسعت جراحی در رژیمهای درمانی کلی در افراد مبتلا به این سرطانها وجود دارد. این بهروزرسانی یک مطالعه مروری است که در ابتدا در سال 2007 منتشر و برای اولین بار در سال 2011 بهروزرسانی شد.
اهداف
تعیین اینکه روشهای درمان جراحی برای سرطانهای دهان و اوروفارنژیال منجر به افزایش بقای کلی، بقای بدون بیماری (disease‐free) و کنترل موضعی- منطقهای (locoregional) و کاهش عود بیماری میشود. تعیین روشهای درمان از نظر موربیدیتی (morbidity)، کیفیت زندگی، هزینهها، روزهای درمان در بیمارستان، عوارض و مضرات.
روش های جستجو
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان کاکرین پایگاههای اطلاعاتی زیر را جستوجو کرد: پایگاه ثبت کارآزماییهای سلامت دهان کاکرین (تا 20 دسامبر 2017)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails، سال 2017، شماره 11)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 20 دسامبر 2017) و Embase Ovid (1980 تا 20 دسامبر 2017). ما برای کارآزماییهای درحال انجام پایگاه ثبت کارآزماییهای مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت را جستوجو کردیم. هنگام جستوجو در پایگاههای اطلاعاتی الکترونیکی هیچ محدودیتی بر زبان یا تاریخ انتشار اعمال نشد.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) که بیشاز 50% شرکتکنندگان مبتلا به تومورهای اولیه حفره دهان یا اوروفارنژیال بودند، یا دادههای جداگانه برای این شرکتکنندگان قابل استخراج بود، یا 2 یا چند روش درمان جراحی، یا جراحی را با سایر روشهای درمان مقایسه کردند.
گردآوری و تحلیل دادهها
2 یا چند نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل دادهها را استخراج و خطر سوگیری (risk of bias) را ارزیابی کردند. ما درصورت لزوم برای اطلاعات اضافی با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم و دادههای عوارض جانبی را از مطالعات انتخابشده جمعآوری کردیم.
نتایج اصلی
در این بهروزرسانی 4 کارآزمایی جدید را شناسایی کردیم، و تعداد کل کارآزماییهای انتخابشده 12 کارآزمایی بود (2300 شرکتکننده؛ 2148 نفر مبتلا به سرطانهای حفره دهان). 4 کارآزمایی را در خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم و خطر سوگیری برای 8 کارآزمایی واضح نبود. هیچکدام از کارآزماییهای انتخابشده پروسیجرهای مختلف جراحی را برای برداشتن تومورهای اولیه مقایسه نکردند. ما کارآزماییها را به 7 مقایسه اصلی گروهبندی کردیم.
تحقیقات آینده ممکن است یافتهها را تغییر دهد، زیرا فقط شواهد بسیار ضعیفی برای همه نتایج وجود دارد.
5 کارآزمایی، دایسکسیون انتخابی گردن(ND ؛elective neck dissection) را با ND درمانی (تاخیری) در شرکتکنندگان مبتلابه سرطان حفره دهان و نودهای گردنی منفی از نظر بالینی مقایسه کردند، اما تفاوت در نوع جراحی و طول مدت پیگیری متاآنالیز (meta‐analysis) را در اکثر موارد نامناسب ساخت. 4 مورد از این کارآزماییها بقای کلی و بقای بدون بیماری را گزارش کردند. متاآنالیزهای 2 کارآزمایی هیچ شواهدی را مبنی بر بقای کلی بیشتر (نسبت خطر (HR ؛hazard ratio): 0.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 1.72؛ 571 شرکتکننده)، یا بقای بدون بیماری (HR: 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 2.11؛ 571 شرکتکننده) پیدا نکردند، اما 1 کارآزمایی مزیتی را برای supraomohyoid ND انتخابی در مقایسه با ND درمانی در بقای کلی (RR: 0.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 0.84؛ 67 شرکتکننده) و بقای بدون بیماری (HR: 0.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 0.84؛ 67 شرکتکننده) یافت. 4 کارآزمایی فردی عود موضعی- منطقهای را ارزیابی کردند، اما نتوانستند متاآنالیز انجام دهند؛ 1 کارآزمایی به ND انتخابی بیشتر از درمان ND تاخیری توجه کرد، درحالی که سایرین بدون نتیجه بودند.
2 کارآزمایی ND انتخابی رادیکال (elective radical) را با ND گزینشی انتخابی (elective selective) مقایسه کردند، اما ما نتوانستیم برای 2 پیامد دادهها را جمع کنیم. هیچ مطالعهای شواهدی را از تفاوت در بقای کلی یا بقای رهایی از بیماری پیدا نکرد. 1 تک کارآزمایی، شواهدی را مبنی بر تفاوت در عود بیماری پیدا نکرد.
1 کارآزمایی جراحی را همراه با پرتودرمانی با پرتودرمانی بهتنهایی مقایسه کرد، اما دادهها بیاعتبار بودند زیرا این کارآزمایی خیلی زود متوقف شد و چندین مورد نقض پروتکل وجود داشت. 1 کارآزمایی روش ترکیبی توموگرافی انتشار پوزیتورن (positron‐emission tomography) - سیتی اسکن (PET‐CT ؛computed tomography) پساز شیمیدرمانی (با ND تنها درصورت عدمپاسخ یا نقص) را در مقابل ND برنامهریزیشده (قبل و بعد از شیمیدرمانی) مقایسه کرد، و هیچ شواهدی را مبنیبر تفاوت در مرگومیر (mortality) (HR: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.31؛ 564 شرکتکننده) نشان نداد. این کارآزمایی دادههای قابلاستفاده را برای سایر پیامدها فراهم نکرد.
3 تک کارآزمایی موارد زیر را مقایسه کردند: جراحی بهعلاوه پرتودرمانی کمکی درمقابل شیمیدرمانی؛ supraomohyoid ND درمقابل ND رادیکال اصلاحشده (modified radical)؛ و ND سوپر انتخابی در مقابل ND انتخابی. از این کارآزماییها هیچ داده قابلاستفادهای وجود نداشت.
گزارشهای مربوط به عوارض جانبی بسیار ضعیف بود. 4 کارآزمایی عوارض جانبی را اندازهگیری کردند. فقط یکی از کارآزماییها کیفیت زندگی را بهعنوان یک پیامد گزارش کرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
12 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده جراحی ND را در افراد مبتلابه سرطانهای حفره دهان ارزیابی کردند؛ با این حال، شواهد موجود برای تمام مقایسهها و پیامدها از سطح اطمینان بسیار پایینی برخوردار است، بنابراین ما نمیتوانیم به این یافتهها اعتماد کنیم. شواهد درباره ND انتخابی با نودهای منفی گردن از نظر بالینی در زمان حذف تومورهای اولیه درمقایسه با ND تاخیری کافی نیست. 2 کارآزمایی که متاآنالیزها را ترکیب کردند، نشان دادند هیچ تفاوتی بین این مداخلات وجو ندارد، درحالی که 1 کارآزمایی (که supraomohyoid ND انتخابی را ارزیابی کردند) دریافت که این مداخله ممکن است با افزایش بقای کلی و بدون بیماری همراه باشد. 1 کارآزمایی دریافت که ND انتخابی عود بیماری موضعی- منطقهای را کاهش داده است، درحالی که 3 کارآزمایی به نتیجهای نرسیدند. شواهدی وجود ندارد که ND رادیکال بقای کلی و بدون بیماری را در مقایسه با جراحی ND بیشتر محافظتی افزایش دهد، یا تفاوتی در مرگومیر بین مراقبت PET-CT پس از شیمیدرمانی در مقابل ND برنامهریزیشده (قبل و بعد از شیمیدرمانی) وجود دارد. گزارش عوارض جانبی در تمام کارآزماییها ضعیف بود و امکان مقایسه کیفیت زندگی افراد تحت درمانهای مختلف جراحی وجود نداشت.
خلاصه به زبان ساده
درمانهای جراحی برای سرطانهای حفره دهان و اوروفارنژیال (حلق)
سوال مطالعه مروری
ما کارآزماییهای بالینی را از درمانهای جراحی برای سرطانهای حلق و دهان ارزیابی کردیم تا بفهمیم کدامیک بیشترین احتمال بهنتیجه رسیدن را برای زندهماندن طولانیتر (بقای کلی) در افراد مبتلابه این سرطانها داشتند. زندهماندن طولانیتر بدون علائم (بقای بدون بیماری)، و عدم ابتلا به بازگشت سرطان در همان محل یا گسترش به سایر نقاط. ما همچنین میخواستیم بدانیم درمانهای مختلف چطور روی علائم بیماری، کیفیت زندگی، زمان در بیمارستان، عوارض، اثرات موضعی و هزینهها تأثیر میگذارد.
پیشینه
سرطان دهان بهعنوان یکی از شایعترین سرطانها در سراسر جهان، با بیشاز 400,000 مورد جدید تشخیص دادهشده در سال 2012 است. درمان این سرطانها میتواند شامل جراحی، شیمیدرمانی، پرتودرمانی یا ترکیبی از 2 یا 3 درمان باشد. این قسمت از موضوع توسط یک گروه کاری متخصص برای جراحی دهان و فک و صورت (maxillofacial) در سال 2014 شناسایی شد. نویسندگان با همکاری گروه سلامت دهان در کاکرین این مطالعه مروری را انجام دادند، که بهروزرسانی یک مطالعه مروری است که در ابتدا در سال 2007 منتشر شد و برای اولین بار در سال 2011 بهروزرسانی شد. شواهد تا تاریخ 20 دسامبر 2017 موجود است.
ویژگیهای مطالعه
ما 12 کارآزمایی (5 کارآزمایی جدید برای این بهروزرسانی) را انتخاب کردیم که موفقیت درمان جراحی را بری سرطانهای دهان بررسی کردند. مطالعات شامل 2300 شرکتکننده بودند که 2148 نفر سرطان دهان داشتند. کارآزماییها شامل 7 مقایسه از گزینههای درمانی مختلف بودند. هیجیک از آنها پروسیجرهای مختلف جراحی را برای برداشتن تومورهای اولیه مقایسه نکردند.
نتایج اصلی
یافتههای این مطالعات با هم ترکیب شدند و یک نتیجهگیری محکم درباره پروسیجر بهینه جراحی برای سرطانهای دهان و حلق ممکن نیست.
با توجه به 2 مطالعهای که نتایج باهم ترکیب شدند، جراحی برداشتن غدههای لنفاوی گردن که بهنظر میرسد رهایی از سرطان است، در همان زمان که سرطان حذف میشود، بهنظر نمیرسد با بقای طولانیتر همراه باشد. با این حال مطالعه دیگری، پیشنهاد داد که ممکن است جراحی زودهنگام گردن از لحاظ بقای کلی و «بقای رهایی از بیماری» (مدت زمان پس از درمان اولیه بدون علائم و نشانههای بیماری) مفید باشد. 1 مطالعه دریافت که با جراحی زودهنگام، عود سرطان در همان محل یا اطراف همان موضع احتمال کمتری دارد، درحالی که 3 مطالعه دیگر از هیچ درمانی حمایت نکردند.
شواهدی وجود ندارد که حذف تمام غدههای لنفاوی گردن درمقایسه با حذف جراحی انتخابی غدههای لنفاوی درگیر باعث بقای طولانیتر میشود.
1 مطالعه استفاده از اسکن خاص (توموگرافی انتشار پوزیتورن- سیتی اسکن (PET‐CT))، پس از ترکیب شیمیدرمانی و پرتودرمانی، را برای هدایت تصمیمگیری درباره تشریح گردن ارزیابی کرد، و دریافت که در مقایسه با انجام تشریح برنامهریزیشده گردن قبل و بعد از شیمیدرمانی، هیچ تفاوتی در مرگومیر وجود ندارد.
تعدادی از پروسیجرهای دیگر جراحی در مطالعات مقایسه شدند، اما ما قادر به استفاده از نتایج در این مطالعه مروری نبودیم.
اگرچه حذف غدههای لنفاوی گردن با اثرات قابل توجه منفی مرتبط با ظاهر و عملکرد مانند خوردن، نوشیدن و صحبت کردن، همراه است، مطالعات گزارششده در مورد این عوارض جانبی ضعیف بوده و کیفیت زندگی را بهاندازه کافی یا در تعداد کافی که در هریک از تجزیهوتحلیلهای ما انتخاب شدند، اندازهگیری نکردند.
اطمینان از شواهد
اطمینان از شواهد بسیار پایین بود، زیرا مطالعات کمی برای هر مقایسه وجود داشت و آنها بهدلیل شیوه طراحی در معرض خطر سوگیری قرار داشتند. برخی از مقایسهها و نتایج قابل استفاده نبودند.