پیشینه
نوزادان بیمار و نوزادان پرهترم اغلب قادر به تغذیه رودهای نیستند، و نیاز به تغذیه و مایعات وریدی دارند. منافع بالقوه مصرف بالاتر آمینواسید (AA) وریدی برای بهبود تعادل نیتروژن، رشد، و سلامت نوزادان ممکن است با توانایی نوزاد در استفاده از مقادیر بالای AA وریدی، به خصوص در روزهای پس از تولد، همراه باشد.
اهداف
هدف اولیه این است که بدانیم آیا مصرف بیش از حد AA وریدی در مقابل مصرف پایین آن با بهبود رشد و بقای بدون ناتوانی در نوزادان تازه متولدشده دریافت کننده تغذیه وریدی همراه است یا خیر.
اهداف ثانویه شامل تعیین این است که آیا:
- آغاز یا مصرف اولیه بالای آمینواسیدها در مقابل آغاز یا مصرف پایین آنها با بهبود رشد و بقای بدون ناتوانی بدون اثرات جانبی همراه است.
- مصرف بالاتر آمینواسیدها در مقابل مصرف پایینتر آنها در حداکثر مصرف، با بهبود رشد و بقای بدون ناتوانی بدون اثرات جانبی همراه است؛ و
- افزایش مصرف آمینواسید باید جایگزین مصرف انرژی غیرپروتئینی (گلوکز و لیپید) شود، باید به مصرف انرژی غیرپروتئینی افزوده شود، یا باید به طور همزمان با مصرف انرژی غیرپروتئینی ارائه شود.
ما تجزیهوتحلیل زیرگروهها را انجام دادیم تا هر گونه تفاوت را در اثرات مصرف بالای آمینواسیدها در مقابل مصرف پایینتر آنها با توجه به سن حاملگی، وزن هنگام تولد، سن شروع و وضعیت نوزاد، یا افزایش همزمان مصرف مایعات مورد بررسی قرار دهیم.
روش های جستجو
ما از استراتژی جستوجوی استاندارد گروه مرور نوزادان در کاکرین برای جستوجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails) (2 جون 2017)؛ MEDLINE (از 1966 تا 2 جون 2017)؛ Embase (از 1980 تا 2 جون 2017) و (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (از 1982 تا 2 جون 2017) استفاده کردیم. ما همچنین پایگاههای اطلاعاتی کارآزماییهای بالینی، مجموعه مقالات کنفرانسها و استنادات مقالات را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده درباره مصرف بیش از حد AAها به صورت تغذیه وریدی در مقابل مصرف پایینتر آنها در نوزادان تازه متولدشده. مقایسهها در رابطه با مصرف بالا در زمان شروع، در حداکثر مصرف و هم در هر زمان شروع و هم در حداکثر مصرف انجام شد.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم کارآزماییها را انتخاب کردند، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و دادهها را از مطالعات گنجانده شده استخراج کردند. ما تجزیهوتحلیل اثر ثابت و اثرات درمان ارائه شده را به صورت میانگین تفاوت (MD)، خطر نسبی (RR) و خطر تفاوت (RD) با 95% فاصله اطمینان (CI) انجام داده و کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
32 مطالعه برای ورود مناسب بودند. شش مطالعه جزو مطالعات کوتاهمدت مربوط به تحمل بیوشیمیایی بود، یک مطالعه در مورد نوزادان با سن بارداری > 35 هفته بود، یک مطالعه درباره نوزادان ترم جراحی شده بود، و سه مطالعه دادههای قابل استفادهای را ارائه نکردند. 21 مطالعه باقیمانده پیامدهای بالینی نوزادان بسیار نارس یا کموزن هنگام تولد را برای ورود به متاآنالیز (meta‐analysis) برای این مرور گزارش کردند.
مصرف بالای AA تاثیری بر مرگومیر قبل از ترخیص از بیمارستان نداشت (RR معمولی: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 1.17؛ 1407 شرکتکننده؛ 14 مطالعه؛ 0% = I2؛ کیفیت شواهد: پایین). شواهد برای نشان دادن تأثیر بر تکامل رشد عصبی کافی نبودند و نشان میدهند که هیچ منفعتی گزارش نشد (کیفیت شواهد: بسیار پایین). مصرف بالای AA با کاهش نارسایی رشد پستناتال (< 10th centile) در زمان ترخیص مرتبط بود (RR معمولی: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 0.97؛ 203 شرکتکننده؛ 3 مطالعه؛ 22% = I2؛ RD معمولی: 0.15-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.02-؛ تعداد مورد نیاز درمان برای یک پیامد مفید اضافی (NNTB): 7 (95% فاصله اطمینان (CI): 4 تا 50؛ کیفیت شواهد: بسیار پایین). تجزیهوتحلیل زیر گروهها کاهش نارسایی رشد پستناتال را در نوزادانی که مصرف آمینواسید بالایی را آغاز کردند، نشان داد (> 2 تا ≤ 3 گرم / کیلوگرم / روز)؛ که با افزایش میزان مصرف آمینواسید و کالری غیرپروتئینی رخ داد؛ که در سن 24 ساعت شروع به مصرف کردند؛ و با تزریق زودهنگام لیپید رخ داد.
مصرف بالای AA با کاهش روزهای مورد نیاز برای رسیدن مجدد به وزن هنگام تولد همراه بود (MD: 1.14-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.73- تا 0.56-؛ 950 شرکتکننده؛ 13 مطالعه؛ 77% = I2). دادهها اثرات متفاوتی را بر پارامترهای رشد نشان میدهند و تاثیر نامتناقضی روی نمرات Z انتروپومتریک در هر نقطه زمانی و همچنین افزایش رشد دور سر در زمان ترخیص نشان ندادند (MD: 0.09- سانتیمتر / هفته؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 0.13؛ 315 شرکتکننده؛ 4 مطالعه؛ 90% = I2؛ کیفیت شواهد: بسیار پایین).
دریافت بالای AA با تاثیر بر روزهای تغذیه رودهای کامل، سپسیس دیررس، انتروکولیت نکروزان، بیماری مزمن ریوی، هر گونه خونریزی داخل وریدی یا نوع شدید آن، یا لکومالاسی پری ونتریکولار (periventricular leukomalacia) همراه نبود. دادهها کاهش رتینوپاتی حاصل از تولد نارس را نشان میدهند (RR معمولی: 0.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 0.93؛ 269 شرکتکننده؛ 4 مطالعه؛ 31% = I2؛ کیفیت شواهد: بسیار پایین) اما تفاوتی در رتینوپاتی حاصل از تولد نارس شدید مشاهده نشد.
مصرف بالای AA با افزایش تعادل پروتئین مثبت و تعادل نیتروژن همراه بود. عدم تحمل بیوشیمیایی بالقوه گزارش شد، از جمله خطر نیتروژن غیرطبیعی اوره خون (RR معمولی: 2.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.13 تا 3.61؛ 688 شرکتکننده؛ 7 مطالعه؛ 6% = I2؛ RD معمولی: 0.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 0.32؛ تعداد مورد نیاز درمان برای یک پیامد مضر اضافی (NNTH): 4 (95% فاصله اطمینان (CI): 3 تا 5؛ کیفیت شواهد: بالا). مصرف بالای آمینواسید در تغذیه وریدی با کاهش هیپرگلیسمی (> 8.3 mmol/L) همراه بود (RR معمولی: 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 0.96؛ 505 شرکتکننده؛ 5 مطالعه؛ 68% = I2)، هرچند میزان بروز هیپرگلیسمی درمان شده با انسولین متفاوت نبود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد با کیفیت پایین نشان میدهند که مصرف بیش از حد AA در تغذیه وریدی تاثیری بر مورتالیتی ندارد. شواهد با کیفیت بسیار پایین نشان میدهد که مصرف بالای AA منجر به کاهش بروز نارسایی رشد پستناتال میشود. شواهد برای نشان دادن تأثیر بر تکامل رشد عصبی کافی نبودند. شواهد با کیفیت بسیار پایین نشان میدهد که مصرف بالای AA باعث کاهش رتینوپاتی حاصل از تولد نارس میشود اما رتینوپاتی شدید حاصل از تولد نارس را کاهش نمیدهد. مصرف بالای AA با اثرات بیوشیمیایی جانبی بالقوه ناشی از بار اضافی آمینواسید، از جمله ازوتمی (azotaemia) همراه بود. کارآزماییهای دارای توان آزمون کافی درباره نوزادان بسیار زودرس برای تعیین میزان مصرف مطلوب AA و اثرات تعادل کالری در تغذیه وریدی بر تکامل رشد عصبی و مغز مورد نیاز هستند.
خلاصه به زبان ساده
مصرف بالای آمینواسید در مقابل مصرف پایین آن در تغذیه وریدی برای نوزادان تازه متولدشده
سوال مطالعه مروری
در نوزادان تازه متولدشده، آیا تجویز تغذیه داخل وریدی با افزایش محتوای آمینواسید (پروتئین) طی چند روز اول پس از تولد موجب بهبود رشد و بقای بدون ناتوانی در نوزادان تازه متولدشده میشود؟
پیشینه
نوزادان بیمار و پرهترم در معرض خطر سوءتغذیه و نارسایی رشدی ناشی از ناتوانی در دریافت پروتئین در دوز معادل با دوز دریافت شده در داخل رحم قرار دارند. اگرچه تجویز دوز بالاتر آمینواسیدها در تغذیه وریدی از طریق ورید منافع بالقوهای را فراهم میکند، اثرات جانبی احتمالی ناشی از پروتئین بیش از حد به علت نارس بودن کبد و کلیه نوزاد، که مسئولیت استفاده از پروتئین و دفع زبالههای پروتئین را از بدن بر عهده دارند، همچنان یک موضوع نگرانکننده است.
ویژگیهای مطالعه
این مرور 21 مطالعه را انتخاب کرد که پیامدهای بالینی را در نوزادان بسیار زودرس یا کموزن هنگام تولد گزارش کردند. گزارشدهی برای تمام پیامدها ناقص بود. جستوجوی مطالعات در جون 2017 انجام شد.
نتایج اصلی
مصرف بیش از حد آمینواسید بقای نوزادان پرهترم یا کموزن هنگام تولد را تحت تاثیر قرار نمیدهد. اطلاعات کافی برای تعیین اینکه آیا این امر تاثیر بر تکامل رشد عصبی داشت، در دسترس نبود. مصرف بالای آمینواسید با نرخ پایین نارسایی رشد، افزایش رشد سر و مشکلات چشم ناشی از تولد نارس کمتری (مشکلات چشم شدید نبودند) همراه بود. مصرف بالای آمینواسید همچنین با افزایش سطوح محصولات تجزیه پروتئینی (اوره) و کاهش بروز سطوح قند خون بالا همراه بود.
نتیجهگیریها
مصرف بالای آمینواسید تأثیری بر بقای نداشت اما بروز نارسایی رشد را تا زمان ترخیص از بیمارستان کاهش داد. مصرف بیش از حد آمینواسید ممکن است اثرات دیگری ایجاد کند، از جمله افزایش رشد سر و کاهش مشکلات چشم (رتینوپاتی حاصل از تولد نارس)، اگر چه این اثرات نامطمئن هستند. شواهد نشان میدهند که مصرف بیش از حد آمینواسید ممکن است توسط تمام نوزادان تحمل نشود. تحقیقات بیشتری برای تعیین میزان مصرف مطلوب آمینواسید برای تغذیه وریدی و تعادل تغذیهای در نوزادان پرهترم ضروری است.
کیفیت شواهد
شواهد با کیفیت پایین نشان میدهد که مصرف بیش از حد AA در تغذیه وریدی تاثیری بر مورتالیتی ندارد. شواهد با کیفیت بسیار پایین نشان میدهد که مصرف بیش از حد AA موجب کاهش بروز نارسایی رشد پستناتال میشود و مصرف بیش از حد AA باعث کاهش رتینوپاتی حاصل از تولد نارس میشود، اما رتینوپاتی شدید را کاهش نمیدهد. شواهد برای نشان دادن اینکه آیا مصرف بالای AA تاثیری بر تکامل رشد عصبی داشت، کافی نبود.