پیشینه
در صورتی که نوزادان تازه متولدشده و مبتلا به نقص قلبی مادرزادی شدید (CCHD ؛critical congenital heart defects) پیش از کلاپس حاد قلبی - عروقی تشخیص داده شوند، پیامدهای سلامت آنها بهبود مییابد. تستهای غربالگری اصلی که برای شناسایی این نوزادان استفاده شدند عبارت هستند از سونوگرافی پرهناتال و معاینه بالینی پستناتال؛ با این حال، هر چند هر دو روش در دسترس هستند، درصد قابلتوجهی از نوزادان همچنان تشخیص داده نمیشوند. پالساکسیمتری معمول به عنوان یک تست غربالگری اضافی گزارش شده که میتواند تشخیص CCHD را به طور بالقوه بهبود ببخشد.
اهداف
- تعیین دقت تشخیص پالساکسیمتری به عنوان یک روش غربالگری برای تشخیص CCHD در نوزادان تازه متولدشده بدون علامت
- ارزیابی منابع بالقوه ناهمگونی، از جمله:
○ ویژگیهای جمعیت: ورود یا خروج نقایص مادرزادی قلبی که پیش از تولد تشخیص داده میشوند؛
○ زمان تست: کمتر از 24 ساعت در مقابل بیشتر یا مساوی 24 ساعت پس از تولد؛
○ محل تست: دست و پای راست (پستداکتال و پرهداکتال) در مقابل پا به تنهایی (پستداکتال)؛
○ اشباع اکسیژن: عملکردی در مقابل فراکشنال؛
○ طراحی مطالعه: طراحی گذشتهنگر در مقابل آیندهنگر، سریهای متوالی در مقابل غیرمتوالی؛ و
○ خطر سوگیری (bias) برای دامنه «جریان و زمانبندی» از QUADAS−.2
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails، شماره 2، 2017) در کتابخانه کاکرین (the Cochrane Library) و پایگاههای اطلاعاتی زیر را جستوجو کردیم: MEDLINE؛ Embase؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature و (HSRProj) Health Services Research Projects in Progress، تا مارچ .2017 ما فهرست منابع تمام مقالات انتخاب شده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را برای شناسایی مطالعات اضافی که از طریق جستوجوی الکترونیکی یافت نشدند، جستوجو کردیم. ما محدودیت زبانی اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما مطالعاتی را انتخاب کردیم که معیارهای از پیش تعریف شده را برای طراحی، جمعیت، تستها، و پیامدها داشتند. ما مطالعات مقطعی و کوهورت را انتخاب کردیم که به بررسی دقت تشخیص غربالگری پالساکسیمتری برای تشخیص CCHD در نوزادان تازه متولدشده ترم و پرهترم بدون علامت پرداختند. ما تمامی پروتکلهای غربالگری پالساکسیمتری را مد نظر قرار دادیم (به عنوان مثال، آستانههای اشباع مختلف برای تعریف معیارهای غیرطبیعی، پستداکتال به تنهایی یا پرهداکتال و پستداکتال، تست زمانبندی کمتر یا بیشتر از 24 ساعت). منابع استاندارد عبارت بودند از اکوکاردیوگرافی تشخیصی (اکوکاردیوگرام) و پیگیری بالینی، از جمله یافتههای پس از وقوع، مرگومیر و پایگاههای اطلاعاتی مادرزادی آنومالی.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما دقت دادهها را برای آستانه استفاده شده در مطالعات اولیه استخراج کردیم. ما تنوع بین مطالعه و همبستگی بین شاخصها را به صورت دیداری با استفاده از نمودارهای منحنی مشخصه عملکرد (ROC) و انباشت (forest) بیان کردیم. ما با استفاده از ابزار QUADAS-2، خطر سوگیری را در مطالعات انتخاب شده بررسی کردیم. ما از مدل دوبعدی برای محاسبه ارزش حساسیت و اختصاصیت اثرات تصادفی تلفیقی استفاده کردیم. ما منابع ناهمگونی را با استفاده از تجزیهوتحلیل زیرگروه و متارگرسیون بررسی کردیم.
نتایج اصلی
21 مطالعه معیارهای ورود ما را داشتند (N = 457202 شرکتکننده). 19 مطالعه دادههایی را برای تجزیهوتحلیل اولیه ارائه کردند (آستانه اشباع اکسیژن < 95% یا ≤ 95%؛ N = 436758 شرکتکننده). حساسیت کلی پالساکسیمتری برای تشخیص CCHD برابر با 76.3% بود (95% فاصله اطمینان (CI): 69.5 تا 82.0) (قطعیت پایین شواهد). خصوصیت برابر با 99.9% بود (95% فاصله اطمینان (CI): 99.7 تا 99.9)، با نرخ مثبت کاذب 0.14% (95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 0.22) (قطعیت بالای شواهد).
خلاصه مقادیر مثبت و منفی احتمالی به ترتیب 535.6 (95% فاصله اطمینان (CI): 280.3 تا 1023.4) و 0.24 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 0.31) بود. این نتایج نشان داد که از 10000 نوزاد تازه متولدشده پرهترم دیرهنگام یا کامل به ظاهر سالم، 6 نوزاد مبتلا به CCHD خواهد بود (میانه شیوع در مرور ما). غربالگری توسط پالساکسیمتری پنج نوزاد را از این نوزادان مبتلا به CCHD تشخیص داد و یک مورد را از دست خواهد داد. علاوه بر این، غربالگری توسط پالساکسیمتری منجر به شناسایی اشتباه 14 نوزاد از 10000 نوزادی خواهد شد که با اینکه مبتلا نیستند، مشکوک به CCHD شناسایی شدند.
هنگام انجام پالساکسیمتری نوزاد در بیش از 24 ساعت پس از تولد، میزان مثبت کاذب برای تشخیص CCHD نسبت به زمانی که طی 24 ساعت انجام شد، کمتر بود (0.06%؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 0.13، در مقابل 0.42%؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 0.89؛ 0.027 = P).
پلاتهای انباشت و ROC، تغییرات زیادی را در حساسیت برآورد شده نسبت به اختصاصیت در سراسر مطالعات نشان داد. ما ناهمگونی را با انجام تجزیهوتحلیلهای زیرگروه و متارگرسیون ورود یا خروج نقص مادرزادی قلبی تشخیص داده شده پیش از تولد، زمانبندی تست و خطر سوگیری برای حوزه «جریان و زمانبندی» از QUADAS-2 بررسی کردیم و توضیحی برای ناهمگونی در حساسیت نیافتیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
پالساکسیمتری یک تست بسیار اختصاصی و نسبتا حساس برای تشخیص CCHD با نرخ بسیار پایین مثبت - کاذب است. شواهد کنونی از معرفی غربالگری معمول برای CCHD در نوزادان بدون علامت قبل از ترخیص از شیرخوارگاه با امکانات خوب به دست آمده است.
خلاصه به زبان ساده
پالساکسیمتری برای تشخیص نقایص قلبی مادرزادی شدید
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به دقت پالساکسیمتری را برای تشخیص نقایص قلبی مادرزادی شدید (CCHD) در نوزادان تازه متولدشده بدون علامت بررسی کردیم.
پیشینه
CCHD تقریبا در 2 نوزاد از هر 1000 نوزاد تازه متولدشده اتفاق میافتد و عامل اصلی مرگ نوزاد است. تشخیص به موقع در به دست آوردن بهترین پیامدها برای این نوزادان بسیار مهم است، اما روشهای غربالگری فعلی ممکن است تا 50% از نوزادان مبتلا را قبل از زایمان از دست بدهند، و نوزادانی که قبل از تشخیص به خانه منتقل میشوند، اغلب میمیرند یا موربیدیتی عمدهای را متحمل میشوند. با این حال، نوزادان مبتلا به CCHD اغلب دارای سطوح اکسیژن خون پایینی هستند، که توسط پالساکسیمتری، با قرار دادن یک سنسور روی دست یا پای نوزاد تازه متولدشده، به سرعت و به صورت غیرتهاجمی تشخیص داده میشود.
پالساکسیمتر دستگاهی است که میتواند مقدار اکسیژنی را که توسط گلبولهای قرمز در اطراف بدن حمل میشود، به صورت غیرتهاجمی، اندازهگیری کند. اکسیژن از ریهها به هموگلوبین موجود در گلبولهای قرمز خون میرسد و اکسیهموگلوبین را تشکیل میدهد. اگر اکسیژن محدود نباشد، دیاکسیهموگلوبین تشکیل میشود. در زمان سلامت، تقریبا تمام هموگلوبینها اکسیهموگلوبین هستند و بنابراین اشباع اکسیژن (یعنی، درصد هموگلوبینی که دارای اکسیژن محدودی است) نزدیک به 100% است. پالساکسیمتر این را با عبور نور از رگهای خونی محیطی اندازهگیری میکند (به عنوان مثال، در نوک انگشت در یک فرد بزرگسال، در دست یا پا در یک نوزاد). اکسیهموگلوبین و دیاکسیهموگلوبین این نور را به روشهای مختلف جذب میکنند و نسبت نور جذب شده را میتوان با نرمافزار موجود در اکسیمتر تجزیهوتحلیل و سپس درصد هموگلوبین اشباع شده را با اکسیژن محاسبه کرد.
ویژگیهای مطالعه
ما تا مارچ 2017 شواهد مربوط به استفاده از پالساکسیمتری را برای تشخیص CCHD در نوزادان تازه متولدشده جستوجو کردیم و 21 مطالعه را یافتیم. این مطالعات برای تعیین تست مثبت پالساکسیمتری، از آستانههای مختلف استفاده کردند. ما تمام مطالعات را با استفاده از آستانه حدود 95% ترکیب کردیم (19 مطالعه با 436758 نوزاد تازه متولدشده).
نتایج اصلی
این مرور نشان داد که برای هر 10000 نوزاد به ظاهر سالم غربالگری شده، حدود شش نوزاد دارای CCHD هستند. تست پالساکسیمتری پنج مورد از این نوزادان تازه متولدشده را به درستی مبتلا به CCHD تشخیص خواهد داد (اما یک مورد را از دست خواهد داد). نوزادان تازه متولدشدهای که از دست میروند، ممکن است بمیرند یا در معرض موربیدیتی عمده قرار بگیرند.
برای هر 10000 نوزاد تازه متولدشدهای که به نظر میرسد سالم باشند، 9994 نوزاد CCHD نخواهند داشت. تست پالساکسیمتری 9980 نوزاد را به درستی شناسایی خواهد کرد (اما 14 نوزاد تازه متولدشده به عنوان CCHD مشکوک مورد بررسی قرار خواهند گرفت). بعضی از این نوزادان ممکن است در معرض تستهای غیرضروری اضافی و مدت زمان بستری طولانیتری قرار بگیرند، اما درصدی از آنها یک بیماری بالقوه جدی غیر قلبی خواهند داشت.
در صورتی که پالساکسیمتری به مدت بیش از 24 ساعت پس از تولد انجام شود، تعداد نوزادان تازه متولدشدهای که به طور نادرست برای CCHD مورد بررسی قرار میگیرند، کاهش مییابد.
قطعیت شواهد
ما مطالعات انتخاب شده را در برخی از حوزههایی که قطعیت آنها ارزیابی شد، عمدتا در معرض خطر پایین یا نامشخص سوگیری قضاوت کردیم. برخی از مطالعات از روشهای کمتر قوی برای بررسی نتایج منفی استفاده کردند. ما قطعیت کلی این شواهد را متوسط در نظر گرفتیم.