پیشینه
داروهای بیهوشی طی بیهوشی عمومی، طبق پاسخ سمپاتیک یا سوماتیک (جسمی) به محرکهای عمل تیتر میشوند. اکنون این امکان وجود دارد که با استفاده از الکتروانسفالوگرافی (EEG) عمق بیهوشی را اندازهگیری کرد. در انتروپی، که یک کنترل بر پایه EEG است، میتوان با استفاده از نواری از الکترودها که روی پیشانی قرار داده میشوند، عمق بیهوشی را ارزیابی کرد و در حین عمل نیز میتواند راهنمایی برای تجویز داروهای بیهوشی باشد.
اهداف
هدف اولیه این مطالعه مروری بررسی کارایی انتروپی در سرعت بخشیدن بازگشت به حالت اولیه (ریکاوری) پس از بیهوشی عمومی بود. همچنین خواستار ارزیابی میزان مرگ و میر طی 24 ساعت، 30 روز و یک سال پس از بیهوشی عمومی با انتروپی بودیم.
اهداف ثانویه عبارت بودند از بررسی اثرات انتروپی بر پیشگیری از به یاد آوردن وقایع حین عمل (هوشیاری) با بیهوشی عمومی پس از عمل جراحی، کاهش میزان داروهای بیهوشی استفاده شده، کاهش هزینه بیهوشی با کاهش زمان رسیدن به آمادگی جهت ترخیص از واحد مراقبت پس از بیهوشی (PACU).
روش های جستجو
ما در منابع زیر به پژوهش پرداختیم: پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (Cochrane Central Register of Controlled Trials) در (CENTRAL؛ شماره 10، 2014)؛ MEDLINE via Ovid SP (از 1990 تا سپتامبر 2014) و EMBASE via Ovid SP (از 1990تا سپتامبر 2014). ما مجددا در ژانویه 2016 در CENTRAL و MEDLINE و EMBASE از طریق Ovid SP به جستوجو پرداختیم. ما یک مطالعه جدید و مناسب را به لیست «مطالعات در صف انتظار» اضافه کرده و اطلاعات آن را در بهروزرسانی مطالعه مروری به یافتههای اصلی این مطالعه مروری اضافه خواهیم کرد.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفی سازی و کنترل شده (RCTs؛ Randomized Controlled Trials) را که در بزرگسالان و کودکان (بزرگتر از 2 سال) انجام شده بودند انتخاب کردیم که در یک بازوی درمانی آنها از انتروپی و در بازوی دیگر از عملکرد استاندارد (افزایش ضربان قلب، فشار متوسط شریانی، اشکریزش، پاسخ به محرکهای آزار دهنده جراحی) برای تعیین دوز داروی بیهوشی استفاده شده بود. همچنین کارآزماییهایی با یک بازوی درمانی سوم شناسایی کردیم که در آنها از یک کنترل EEG دیگر، یعنی ایندکس دوطیفی (Bispectral index; BSI) برای ارزیابی عمق بیهوشی استفاده شده بود.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای استاندارد روش شناسی مدنظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مطالعه مروری به طور مستقل از هم به استخراج اطلاعات روش شناسی کارآزماییها و نیز دادههای مربوط به پیامدها در کارآزماییهایی که واجد شرایط برای ورود به مطالعه بودند، پرداختند. تمامی تجزیه و تحلیلها براساس تمایل به درمان انجام گرفتند. در مواردی که ناهمگونی وجود داشت، از یک مدل با اثر تصادفی استفاده کردیم. ما در ارزیابی کیفیت کلی شواهد برای هر پیامدی که در اطلاعات ادغام شده RCTها وجود داشت، به علت وجود محدودیتهای مطالعاتی جدی (خطر سوگیری (Bias)، پیچیدگی شواهد، وجود تناقضات مهم و قابلتوجه، نادرستی تاثیرات یا سوگیری انتشار بالقوه) سطح کیفیت را از «کیفیت بالا» یک درجه (یا در مواردی که محدودیتهای بسیار جدی وحود داشت، دو درجه) تنزل دادیم.
نتایج اصلی
ما 11 RCT با (962 شرکت کننده) شناسایی کردیم. هشت RCT (با 762 شرکت کننده) بزرگسالان (18 تا 80 سال)، دو RCT (با 128 شرکت کننده) کودکان و یک RCT (با 72 شرکتکننده) بیماران 60 تا 75 سال را بررسی کرده بود. طبق برآورد ما، از این 11 مطالعه، سه مورد خطر سوگیری پائین و 8 RCT باقیمانده خطر سوگیری نامشخص یا بالا داشتند.
شش RCT با (383 شرکت کننده) زمان به دست آوردن هوشیاری را پس از قطع داروی بیهوشی، که از پیامدهای اولیه بود، ارزیابی کرده بودند. در گروه انتروپی یک کاهش زمانی در مقایسه با گروه عملکرد استاندارد وجود داشت (میانگین تفاوت (MD)؛ 5.42 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 8.77 - تا 2.08 - ؛ شواهد با کیفیت متوسط). در رابطه با این پیامد یک ناهمگونی وجود داشت، وقتی تجزیه و تحلیل زیرگروهی انجام دادیم، مشخص شد این مساله به علت مطالعاتی است که شرکتکنندگان آنها تحت جراحیهای ماژور و طولانی قرار گرفته بودند (پیوند بایپس عروق کرونر با استفاده از پمپ، جراحی اورولوژیک ماژور).
میانگین تفاوت برای زمان بدست آوردن هوشیاری برای 4 مطالعه با پروسههای گردشی (ambulatory procedures) 3.20 - دقیقه بود (95% فاصله اطمینان (CI): 3.94 - تا 2.45-). هیچ مطالعهای دیگر پیامد اولیه را یعنی مرگ و میر طی 24 ساعت، 30 روز و یک سال با استفاده از انتروپی گزارش نکرده بود.
8 کارآزمایی (797 شرکتکننده) به یادآوردن وقایع حین عمل را پس از جراحی (هوشیاری) که از پیامدهای ثانویه بود، در گروههای انتروپی و عملکرد استاندارد مقایسه کرده بودند. هوشیاری فقط در یک بیمار با گروه عملکرد استاندارد گزارش شده بود که به دست آوردن یک برورد معنیدار را از سودمندی انتروپی مشکل میکند. کیفیت شواهد متوسط بود.
تمامی 11 RCT میزان داروی بیهوشی استفاده شده بین گروههای انتروپی و عملکرد استاندارد را مقایسه کرده بودند. 6 RCT مقدار پروپوفول، 4 RCT مقدار سووفلوران (sevoflurane) و یک مطالعه نیز مقدار ایزوفلوران استفاده شده را بین گروهها مقایسه کرده بودند. تجزیه و تحلیل 3 مطالعه (166 شرکتکننده) نشان داد میانگین تفاوت مصرف پروپوفول بین گروه انتروپی و گروه کنترل mcg/kg/min11.56 - است (95% فاصله اطمینان (CI): 24.05 - تا 0.92). کیفیت شواهد پایین بود. تجزیه و تحلیل دو مطالعه دیگر (156 شرکتکننده) نشان میداد که میانگین تفاوت مصرف سووفلوران در گروه انتروپی در مقایسه با گروه کنترل mL 3.42 - بود (95% فاصله اطمینان (CI): 6.49 - تا 0.35 - ). کیفیت شواهد متوسط بود.
هزینه بیهوشی عمومی را که از پیامدهای ثانویه بود، هیچ کارآزمایی گزارش نکرده بود.
3 کارآزمایی (170 شرکتکننده) میانگین تفاوت زمان رسیدن به آمادگی را جهت ترک PACU، بین گروه انتروپی در مقایسه با گروه کنترل برآورد کرده بودند (MD: 5.94 - دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 16.08 - تا 4.20؛ کیفیت شواهد: پایین). در نتایج ناسازگاری وجود داشت که مربوط به تفاوت در تکنیک بیهوشی (بیهوشی عمومی بر پایه پروپوفول) در یک مطالعه بود. دو مطالعه دیگر از بیهوشی عمومی مبتنی بر ماده فرار (volatile-based) استفاده کرده بودند. در این دو مطالعه میانگین تفاوت در زمان رسیدن به آمادگی جهت ترک PACU عدد 4.17 - دقیقه بود (95% فاصله اطمینان (CI): 6.84 - تا 1.51 - ).
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد مربوط به زمان بازگشت به هوشیاری، یادآوری وقایع حین عمل و کاهش مصرف داروهای بیهوشی استنشاقی کیفیتی متوسط داشتند. کیفیت شواهد مربوط به کاهش میزان مصرف داروهای داخل وریدی (پروپوفول) و نیز زمان به دست آوردن آمادگی جهت ترک PACU پایین بود. از آنجایی که دادهها محدود بودند، لازم است جهت اثبات سودمندی بیهوشی با انتروپی، مطالعات بیشتر با تعداد بالاتری از شرکتکنندگان انجام شوند.
برای ارزیابی تاثیر نظارت با انتروپی بر مسایل مهمی چون مرگ و میر در کوتاهمدت و طولانیمدت و نیز هزینه بیهوشی عمومی، به مطالعات بیشتری نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
انتروپی یا کنترل عمق بیهوشی بر پایه EEG برای کودکان و بزرگسالانی که تحت بیهوشی عمومی قرار میگیرند.
سؤال مطالعه مروری
ما بر آن شدیم تا بررسی کنیم آیا دادن داروهای بیهوشی طبق معیارهایی که در مانیتور انتروپی نشان داده میشود، کمکی به جلوگیری از دادن داروی بیش از حد یا ناکافی در بیماران میکند یا خیر.
پیشینه
بیهوشی عمومی یک حالت فقدان هوشیاری برگشتپذیر است که با دادن داروهای بیهوشی حاصل میشود و بیماران را قادر میسازد تا بدون احساس درد یا به یادآوردن وقایع حین عمل، تحت جراحی قرار گیرند. الکتروانسفالوگرافی (EEG) روشی است که در آن سنسورهایی روی سر قرار داده میشوند و میتوانند فعالیت الکتریکی مغز را دریافت و ثبت کنند. مانیتور انتروپی، نامنظمی سیگنالهای EEG انجام شده را اندازهگیری کرده و آن را بصورت یک عدد نمایش میدهد که بیانگر سطح بیهوشی است.
تجویز مقادیر بسیار کم داروی بیهوشی میتواند منجر به هوشیار شدن بیمار حین عمل جراحی، احساس درد، شنیدن مکالمات و درک فلج بودن خود شود. به خاطر آوردن این تجربیات پس از هوشیار شدن میتواند به پریشانی ذهنی شدید، اضطراب و ناتوانی در انجام طبیعی کارها بیانجامد. مقادیر بسیار زیاد داروی بیهوشی میتواند باعث به تاخیر افتادن زمان به هوش آمدن فرد شده و هزینههای بیهوشی و نیز شیوع مرگ و میر طی 24 ساعت تا یک سال بعد از عمل را افزایش دهد.
یک مانیتور انتروپی، با نشان دادن ارقامی که نمایانگر سطح کافی بیهوشی هستند، میتواند راهنمایی برای تجویز داروهای بیهوشی باشد، بدون آنکه احتمال هوشیارشدن حین عمل را افزایش دهد. علاوه براین، میتواند بدست آوردن هوشیاری پس از پایان عمل را تسریع بخشد، هزینهها را کاهش دهد و از احتمال مرگ بکاهد.
ویژگیهای مطالعه
ما مطالعاتی را انتخاب کردیم که نظارت با انتروپی را با عملکرد استاندارد تجویز داروهای بیهوشی مطابق با تغییرات ضربان قلب، فشارخون، اشکریزش، تعریق یا حرکت در پاسخ به جراحی مقایسه کرده بودند. شواهد و مدارک تا سپتامبر 2014 جمعآوری شدهاند. ما بزرگسالان و کودکان 2 تا 16 سال را مطالعه کردیم. شرکتکنندگان تحت تمامی انواع جراحی (به جز جراحی مغز) با بیهوشی عمومی قرار گرفته بودند. مجددا در ژانویه 2016 پژوهش خود را تکرار کردیم. یک مطالعه مناسب جدید پیدا کردیم که اطلاعات آن را در بهروزرسانی مطالعه مروری به یافتههای اصلی مطالعه مروری اضافه خواهیم کرد.
نتایج اصلی
ما 11 مطالعه با مجموع 962 شرکت کننده پیدا کردیم.
6 مطالعه (797 شرکت کننده) به خاطر آوردن وقایع حین عمل (هوشیاری) را ارزیابی کرده بودند. وقوع عوارض جانبی نادر بود و هیچ فایدهای مشاهده نشد.
تمامی 11 مطالعه استفاده از انواع داروهای بیهوشی را مقایسه کرده بودند: 6 مطالعه به مقایسه پروپوفول (تزریق در ورید) و 5 مطالعه به ارزیابی گازهای بیهوشی (سووفلوران یا ایزوفلوران) پرداخته بودند. مطالعات محدودی تجزیه و تحلیل شدند، چراکه در روشها (روششناسی) و واحدهای اندازهگیری تفاوت وجود داشت. در تجزیه و تحلیل 3 مطالعه (166 شرکتکننده) کاهش میزان پروپوفول مصرفی و در 2 مطالعه (156 شرکتکننده) کاهش استفاده از سووفلوران در گروه انتروپی نشان داده شد.
هیچ مطالعهای هزینه بیهوشی عمومی را گزارش نکرده بود. 3 مطالعه کوتاهتر شدن زمان بستری را در واحد مراقبت پس از بیهوشی (PACU) در گروه انتروپی نشان داده بودند.
کیفیت شواهد
شواهد مربوط به ارزیابی کاهش زمان لازم برای هوشیار شدن، به خاطر آوردن وقایع حین عمل و میزان مصرف داروهای بیهوشی استنشاقی کیفیت متوسط داشتند. کیفیت شواهد مربوط به داروهای بیهوشی داخل وریدی استفاده شده و طول مدت بستری در PACU پائین بود.