پیشینه
هیستروسکوپی (hysteroscopy) بهطور فزایندهای به صورت سرپایی انجام میشود. درد دلیل اصلی رها کردن پروسیجر یا ارزیابی ناقص است. توافقی در مورد کاربرد روتین آنالژزی طی هیستروسکوپی وجود ندارد.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی مداخلات دارویی برای کاهش درد در زنانی که تحت هیستروسکوپی سرپایی قرار میگیرند، در مقایسه با دارونما، عدم درمان یا سایر درمانهای دارویی.
روش های جستجو
در سپتامبر 2016، ما پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه زنان و باروری کاکرین (CGF)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO ؛ (CINAHL) Cumilative Index to Nursing and Allied Health Lirteture و دو پایگاه ثبت کارآزمایی (ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP)، را همراه با بررسی منابع جستوجو کردیم و با نویسندگان مطالعه و متخصصان تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCTs ؛randomised controlled trails) را انتخاب کردیم که استفاده از مداخلات دارویی را با مداخلات دارویی دیگر و مداخلات دارویی را در برابر دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای استاندارد روششناسی موردنظر کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه ما میانگین نمره درد بود.
نتایج اصلی
ما 32 RCT (3304 شرکتکننده) را انتخاب کردیم، که فقط 19 مورد آنها داده مناسب را برای تجزیهوتحلیل گزارش دادند. اکثر مطالعات در اغلب دامنههای ارزیابی شده در معرض خطر سوگیری (bias) نامشخص یا بالا قرار داشتند. شواهد بهطور عمده به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت، کم یا بسیار کم کیفیت بودند. نمرات درد پایه (baseline) در همه گروهها نسبتا پایین بود.
آنالژریک (ضد درد) در برابر دارونما یا عدم درمان
بیحسکنندههای موضعی
بیحسکنندههای موضعی میانگین نمرات درد را طی پروسیجر [(SMD: 0.29-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39- تا 0.19-؛ 10 RCT؛ 1496 زن؛ I2 = 80%، شواهد با کیفیت پایین)] و در عرض 30 دقیقه کاهش دادند (SMD: 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67- تا 0.33-؛ 5 RCT؛ 545 زن؛ I2 = 43%؛ شواهد با کیفیت پایین). این به معنی تفاوت تا 7 میلیمتر در یک مقیاس آنالوگ بصری (VAS) 0 تا 10 سانتیمتر طی پروسیجر و تا 13 میلیمتر در عرض 30 دقیقه است، که بعید است از لحاظ بالینی معنیدار باشد. شواهد روشنی از تفاوت بین گروهها در میانگین نمرات درد بعد از 30 دقیقه (SMD: 0.11-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30- تا 0.07؛ 4 RCT؛ 450 زن؛ I2 = 0% شواهد با کیفیت پایین) یا در میزان واکنشهای وازوواگال وجود نداشت (OR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 1.13؛ 8 RCT؛ 1309 زن؛ 66% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). شواهد کافی برای تعیین اینکه آیا در میزان درد غیرلگنی (OR: 1.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 5.80؛ 1 RCT؛ 99 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) تفاوتی بود، وجود نداشت.
داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDها)
شواهد کافی برای تعیین اینکه آیا بین گروهها در میانگین نمرات درد طی پروسیجر تفاوتی وجود داشت، در دسترس نبود (SMD: 0.18-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35- تا 0.00؛ 3 RCT؛ 521 زن؛ 81%= I2؛ شواهد با کیفیت پایین). نمرات درد در گروه NSAIDها در عرض 30 دقیقه (SMD: 0.25-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46- تا 0.04-؛ 2 RCT؛ 340 زن؛ I2 = 29%؛ شواهد با کیفیت پایین) و در بیش از 30 دقیقه پایینتر بودند (SMD: 0.27-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49- تا 0.05-؛ 2 RCT؛ 321 زن؛ I2 = 78%؛ شواهد با کیفیت پایین). این معادل تفاوتهای حداکثری کمتر از 7.5 میلیمتر در مقیاس 0-10 سانتیمتر است، که بعید است از لحاظ بالینی معنیدار باشند. 1 RCT (181 زن) عوارض جانبی را گزارش داد: شواهد کافی برای تعیین اینکه آیا تفاوتی بین گروهها در واکنشهای وازوواگال وجود داشت، در دسترس نبود (OR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 2.94؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). برای سایر عوارض جانبی (درد غیرلگنی و واکنشهای آلرژیک) شواهدی وجود نداشت.
اپیوئیدها (Opioids)
یک RCT از بوپرنورفین (buprenorphine) زیرزبانی و یکی از ترامادول (tramadol) خوراکی استفاده کرده بودند. دادههای نمرات درد طی پروسیجر به دلیل تناقض برای تجمیع مناسب نبودند. ترامادول با منفعت 22 میلیمتر در مقیاس 0-10 سانتیمتر همراه بود (SMD: 0.76-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.10- تا 0.42-؛ 1 RCT؛ 140 زن). بااینحال، برآورد اثر برای این پیامد برای اپیوئیدهای زیرزبانی منفعتی را از مداخله تأیید نکرد (SMD: 0.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22- تا 0.39؛ 164 زن). در مقایسه با دارونما، نمره درد در عرض 30 دقیقه از پروسیجر در گروه ترامادول کاهش یافت، با تفاوت 17 میلیمتر در مقیاس 0-10 سانتیمتر (SMD: 0.57-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91- تا 0.23-؛ 1 RCT؛ 140 زن؛ شواهد با کیفیت پایین). شواهد واضحی از تفاوت بین گروه ترامادول و دارونما در بیش از 30 دقیقه وجود نداشت (SMD: 0.17-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51- تا 0.16؛ 1 RCT؛ 140 زن؛ شواهد با کیفیت پایین). بروز تهوع و استفراغ 39% در گروه بوپرنورفین اتفاق افتاد و در هیچیک از گروههای دارونما نبود (OR: 107.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.44 تا 1796.46).
مسکن در برابر مسکنهای دیگر
بعضی از مقایسهها نمرات درد را در همه چارچوبهای زمانی مورد نظر گزارش نکردند و هیچکدام عوارض جانبی را گزارش ندادند.
1 RCT (84 زن) بیحسکننده موضعی اینتراسرویکال (intracervical) را در برابر بیحسکنندههای اینتراسرویکال و پاراسرویکال (paracervical) مقایسه کرد. نمرات درد در گروه با بیحسی اینتراسرویکال موضعی طی پروسیجر (SMD: 4.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.49 تا 5.06؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) در عرض 30 دقیقه (SMD: 1.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.06 تا 2.05؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و بیش از 30 دقیقه (SMD: 3.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.78 تا 4.15؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) بالاتر بودند. این به معنی یک منفعت احتمالی در گروه ترکیبی تا 12 میلیمتر در مقیاس 0 - 10 سانتیمتر در طول پروسیجر وجود دارد. منافع در پیگیری طولانیتر کوچکتر بودند.
یک RCT ضد اسپاسم + NSAID را در برابر بیحسکننده موضعی پاراسرویکال مقایسه کرد. نمرات درد در گروه NSAID کمتر از گروه بیحسکننده موضعی بود (طی پروسیجر: SMD: 1.40-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.90- تا 0.91-؛ بیش از 30 دقیقه پس از پروسیجر: SMD: 0.87-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.33- تا 0.41-؛ 80 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). این نشاندهنده یک منفعت احتمالی طی پروسیجر تا 23 میلیمتر در مقیاس 0-10 VAS و تا 11 میلیمتر بیش از 30 دقیقه بعد از پروسیجر است.
مقایسههای دیگر شامل بیحسکنندههای موضعی اینتراسرویکال در مقابل ترکیب بیحسکنندههای اینتراسرویکال، پاراسرویکال و موضعی، و اپیوئید در برابر NSAIDها بود. یافتهها غیرقطعی بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد ثابت با کیفیت خوب برای معنیدار بودن تفاوت بالینی در ایمنی یا اثربخشی بین انواع مختلف کاهندههای درد در مقایسه با یکدیگر یا با دارونما یا عدم درمان در زنانی که تحت هیستروسکوپی سرپایی قرار میگیرند، وجود نداشت.
خلاصه به زبان ساده
تسکین درد برای هیستروسکوپی به شکل سرپایی
سوال مطالعه مروری
هدف از این مطالعه مروری تعیین این بود که، کدامیک از داروهای کاهنده درد در کاهش ناراحتی ناشی از هیستروسکوپی سرپایی موثر هستند.
پیشینه
هیستروسکوپی یک آزمایش تشخیصی است که برای شناسایی علت خونریزی غیرطبیعی رحم انجام میشود. هیستروسکوپی مستلزم تزریق مایع یا گاز از طریق دهانه رحم به داخل رحم است و امکان مشاهده کانال گردن رحم و حفره رحم را با یک هیستروسکوپ فراهم میکند، که میتواند دردناک باشد. در مورد بهترین شکل کاهش درد طی پروسیجر اختلافنظر وجود دارد.
ویژگیهای مطالعه
ما 32 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده (RCT) را با 3304 شرکتکننده انتخاب کردیم، که فقط 19 مورد از آنها دادههای مناسب را برای تجزیهوتحلیل گزارش کردند.
تمام مطالعات در محیط بالینی انجام گرفت. سن شرکتکنندگان از 33 تا 61 سال بود. مطالعات در استرالیا، بلژیک، برزیل، کانادا، چین، فرانسه، یونان، هند، ایتالیا، اسپانیا، تایوان، انگلستان، ایالات متحده آمریکا انجام شدند. نمرات درد پایه در همه گروهها نسبتا کم بود. شواهد تا سپتامبر 2016 موجود است.
نتایج اصلی
شواهد ثابت با کیفیت خوب برای معنیدار بودن تفاوت بالینی در ایمنی یا اثربخشی بین انواع مختلف کاهندههای درد در مقایسه با یکدیگر یا با دارونما یا عدم درمان در زنانی که تحت هیستروسکوپی سرپایی قرار میگیرند وجود نداشت.
کیفیت شواهد
اکثر مطالعات در اغلب دامنههای ارزیابیشده در معرض خطر سوگیری نامعلوم یا بالا بودند. شواهد، بهطور عمده به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت، کم یا بسیار کم کیفیت بودند.