پیشینه
درمان خط اول در درمان با اسپرم اهدا کننده شامل تلقیحی است که میتواند از طریق تلقیح داخل رحمی (IUI ؛intrauterine insemination) یا تلقیح داخل سرویکس (ICI ؛intracervical insemination) انجام شود.
اهداف
مقایسه اثربخشی و ایمنی تلقیح داخل رحمی (IUI) و تلقیح داخل سرویکس (ICI) در زنانی که درمان را با اسپرم اهدا کننده آغاز کردند.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture را تا اکتبر 2016 جستوجو کرده و منابع مطالعات مربوطه را کنترل کردیم و با نویسندگان مطالعه و متخصصان در این زمینه برای شناسایی مطالعات اضافی تماس گرفتیم. ما PubMed؛ Google Scholar؛ متون خاکستری و پنج پایگاه ثبت کارآزماییها را در 15 دسامبر 2017 جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای (RCTs ؛randomised controlled trails) را انتخاب کردیم که گزارشی را در مورد IUI در مقابل ICI در سیکلهای طبیعی یا با تحریک تخمدان ارائه کردند و RCTهایی را که به مقایسه بین مداخلات مختلف همزمان در IUI و ICI پرداختند. اگر دادههای مربوط به مطالعات پیشمتقاطع (pre‐cross‐over) در دسترس بود، ما مطالعات متقاطع را انتخاب میکردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای استاندارد روششناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. ما دادههای مربوط به پیامدهای اولیه را شامل نرخ تولد زنده و حاملگی چندگانه و پیامدهای ثانویه را شامل نرخ حاملگی بالینی، سقط جنین و کنسل شدن گردآوری کردیم.
نتایج اصلی
ما 6 RCT (708 زن تجزیهوتحلیل شد) را در مورد ICI و IUI در درمان با اسپرم اهدا کننده انتخاب کردیم. 2 مطالعه IUI و ICI را در سیکلهای طبیعی مقایسه کردند، 2 مطالعه IUI و ICI را در سیکلهای تحریک گونادوتروین (gonadotrophin‐stimulated cycles) مقایسه کردند و 2 مطالعه زمانبندی IUI و ICI را با هم مقایسه کردند. شواهد با کیفیت بسیار پایین وجود داشت؛ محدودیت اصلی عبارت بود از خطر سوگیری (bias) ناشی از گزارشدهی ضعیف روشهای مطالعه و عدم دقت جدی.
IUI در مقابل ICI در سیکلهای طبیعی
شواهد کافی وجود نداشت تا بتوان تعیین کرد که آیا تفاوت واضحی در نرخ تولد زنده بین IUI و ICI در سیکلهای طبیعی وجود داشت (نسبت شانس (OR): 3.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 87.13؛ 1 RCT؛ 26 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). فقط یک مورد تولد زنده در این مطالعه وجود داشت (در گروه IUI). روش IUI منجر به نرخ بالای حاملگی بالینی شد (OR: 6.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.91 تا 20.03؛ 2 RCT؛ 76 زن؛ 48% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
در این مطالعه هیچ موردی از حاملگی چندگانه یا سقط جنین رخ نداد.
IUI در برابر ICI در سیکلهای تحریک گونادوتروپین
شواهد کافی وجود نداشت تا بتوان تعیین کرد که آیا تفاوت واضحی در نرخ تولد زنده بین IUI و ICI در سیکلهای تحریک گونادوتروپین وجود دارد (OR: 2.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 8.96؛ 1 RCT؛ 43 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). این نشان میدهد که اگر احتمال تولد زنده پس از ICI در سیکلهای تحریک گونادوتروپین 30% باشد، این احتمال بعد از IUI در سیکلهای تحریک گونادوتروپین بین 24% تا 80% خواهد بود. IUI ممکن است منجر به نرخ بالای حاملگی بالینی نسبت به ICI شود (OR: 2.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.38 تا 5.78؛ 2 RCT؛ 131 زن؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
IUI ممکن است با نرخ حاملگی چندگانه بالاتری نسبت به ICI همراه باشد (OR: 2.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 7.69؛ 2 RCT؛ 131 زن؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). این نشان میدهد که اگر خطر حاملگی چندگانه پس از ICI در سیکلهای تحریک گونادوتروپین 10% باشد، این خطر پس از IUI بین 10% و 46% خواهد بود.
ما شواهد کافی را نیافتیم تا بتوانیم تعیین کنیم که آیا تفاوت واضحی بین گروهها از لحاظ نرخ سقط جنین در سیکلهای تحریک گونادوتروپین وجود داشت (OR: 1.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 9.04؛ 2 RCT؛ در کل 67 مورد بارداری؛ I2 = 50%؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
زمانبندی IUI و ICI
ما هیچ مطالعهای را نیافتیم که نرخ تولد زنده را گزارش کند.
هنگامی که IUI یک روز پس از افزایش سطح هورمون لوتئینیزه کننده خون (LH) (luteinising hormone) زمانبندی شد در مقایسه با IUI دو روز پس از افزایش سطح LH خون، ما نرخ حاملگی بالاتری یافتیم (OR: 2.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.14 تا 3.53؛ 1 RCT؛ 351 زن؛ شواهد با کیفیت پایین). ما شواهد کافی را برای تعیین اینکه آیا تفاوت روشنی در نرخ بارداری بالینی بین ICI زمانبندی شده بعد از افزایش سطح LH در ادرار در مقابل افزایش دمای پایه به همراه نمرات موکوس سرویکال وجود داشت، نیافتیم (OR: 1.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 4.11؛ 1 RCT؛ 56 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
هیچکدام از این مطالعات نرخ بارداری چندگانه یا سقط جنین را به عنوان پیامد گزارش نکردند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد کافی برای تعیین اینکه آیا تفاوتهای روشنی بین نرخ تولد زنده بین IUI و ICI در سیکلهای تحریک طبیعی یا گونادوتروپین در زنانی که درمان را با اسپرم اهدا کننده آغاز کردند، وجود نداشت. شواهد کافی در مورد تأثیر زمانبندی IUI یا ICI بر نرخ تولد زنده وجود نداشت. دادههای با کیفیت بسیار پایین نشان داد که در سیکلهای تحریک گونادوتروپین، ممکن است IUI با نرخ بارداری بالینی بالاتر و همچنین با خطر نرخ حاملگی چندگانه بالاتری نسبت به ICI همراه باشد. ما نتیجه گرفتیم که شواهد کنونی برای انتخاب بین IUI یا ICI، در سیکلهای طبیعی یا تحریک تخمدان، در درمان با اسپرم اهدا کننده محدود است.
خلاصه به زبان ساده
تلقیح داخل رحمی در مقابل تلقیح داخل سرویکس در درمان با اسپرم اهدا کننده
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثربخشی و ایمنی تلقیح داخل رحمی (IUI) را در مقایسه با تلقیح داخل سرویکس (ICI) در زنانی که درمان را با اسپرم اهدا کننده آغاز کردند، مورد بررسی قرار دادیم.
پیشینه
درمان خط اول در درمان با اسپرم اهدا کننده شامل تلقیحی (insemination) است که میتواند با قرار دادن اسپرم داخل رحم زن برای تسهیل باروری (IUI) یا با وارد کردن اسپرم به واژن با استفاده از یک سرنگ کوچک بدون سوزن یا یک کلاه سرویکس (ICI) انجام گیرد. هم IUI و هم ICI را میتوان در سیکلهای طبیعی یا پس از تحریک تخمدان انجام داد.
تحریک تخمدان را میتوان با استفاده از گونادوتروپینهایی که تزریق میشوند، یا کلومیفنسیترات، که به صورت قرص موجود است، انجام داد. یکی از خطرات تحریک تخمدان، حاملگیهای چندگانه است. بنابراین، چند سیکل اول IUI و ICI معمولا بدون تحریک تخمدان انجام میشود.
مهم است که IUI و ICI در یک زمان مشخص در سیکل قاعدگی زن (در صورت امکان نزدیک به زمان تخمکگذاری) انجام شود. تکنیکهای مختلفی برای تعیین بهترین زمان برای IUI و ICI در سیکلهای طبیعی موجود است، مانند نگه داشتن نمودارهای دمای پایه، بررسی نمرات موکوس سرویکس، تست خون یا سطوح هورمون لوتئینیزه کننده ادرار (LH) یا مانیتورینگ از طریق سونوگرافی.
ما IUI و ICI را با یکدیگر مقایسه کردیم، و همچنین انواع مختلف هر تکنیک را مقایسه کردیم.
ویژگیهای مطالعه
ما 6 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده، را شامل 708 زن یافتیم. دو مطالعه IUI و ICI را در سیکلهای طبیعی مقایسه کردند. 2 مطالعه IUI و ICI را در سیکلهای تحریک گونادوتروپین مقایسه کردند. 2 مطالعه زمانبندی IUI و ICI را مقایسه کردند. شواهد تا دسامبر 2017 موجود است.
نتایج اصلی
شواهد کافی وجود نداشت تا بتوان تعیین کرد که آیا تفاوت روشنی بین IUI و ICI در نرخ تولد زنده، در سیکلهای طبیعی یا در سیکلهای تحریک گونادوتروپین وجود داشت. از آنجایی که فقط یک تولد زنده در این مطالعه کوچک با استفاده از سیکلهای طبیعی رخ داد، ما نتوانستیم مقایسه معناداری را بین گروهها انجام دهیم. شواهد مربوط به سیکلهای تحریک گونادوتروپین نشان داد که اگر نرخ تولد زنده پس از ICI، معادل 30% باشد، احتمال نرخ تولد زنده پس از IUI در سیکلهای تحریک گونادوتروپین بین 24% تا 80% خواهد بود.
برای IUI و ICI در سیکلهای طبیعی، حاملگی چندگانه گزارش نشد. در سیکلهای تحریک گونادوتروپین، IUI با نرخ بارداری چندگانه بیشتری نسبت به ICI همراه بود. شواهد نشان داد که اگر خطر حاملگی چندگانه بعد از ICI در سیکلهای تحریک گونادوتروپین 10% باشد، خطر حاملگی چندگانه بعد از IUI بین 10% و 46% خواهد بود.
ما نتیجه گرفتیم که شواهد برای ترغیب به استفاده یا عدم استفاده از IUI یا ICI، در سیکلهای طبیعی یا با تحریک تخمدان در درمان با اسپرم اهدا کننده بیش از حد محدود بود.
کیفیت شواهد
پس از ارزیابی از طریق سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها)، ما دریافتیم که کیفیت شواهد برای همه پیامدها بسیار پایین بود. محدودیتهای اصلی عبارت بود از خطر سوگیری، به دلیل گزارشدهی ضعیف روشهای مطالعه و عدم دقت جدی، به دلیل تعداد محدود مطالعات و اندازههای کوچک مطالعه.