خونریزی شدید قاعدگی (HMB ؛heavy menstrual bleeding) یک مساله جسمانی و اجتماعی مهم برای زنان است. درمان خوراکی برای HMB عبارتند از داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک‌ (antifibrinolytic drugs)، که برای کاهش خونریزی از طریق مهار آنزیم‌های حل‌کننده لخته خون (antifibrinolytic drugs) در اندومتر طراحی شده‌اند.
از گذشته تاکنون، نگرانی‌هایی وجود داشته مبنی بر اینکه استفاده از آنتی‌فیبرینولیتیک‌ ترانگزامیک اسید (TXA ؛tranexamic acid) برای HMB ممکن است خطر بیماری ترومبوآمبولی وریدی را افزایش دهد. این یک چترواژه (umbrella term) برای ترومبوز وریدی عمقی (لخته‌های خونی در عروق خونی پاها) و آمبولی ریوی (لخته‌های خونی در عروق خونی ریه‌ها) است.

تعیین اثربخشی و ایمنی داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک‌ به عنوان روش درمانی برای خونریزی شدید قاعدگی

ما در نوامبر 2017 در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و 2 پایگاه ثبت کارآزمایی جست‌وجو کردیم.

ما تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs ؛randomised controlled trails) را وارد مرور کردیم که به مقایسه عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک‌ در مقابل دارونما (placebo)، عدم درمان یا سایر درمان‌های دارویی در زنان سن باروری مبتلا به HMB پرداخته بودند. 12 مطالعه از TXA و یک مطالعه از پیش‌داروی TXA (Kabi) استفاده کرده بودند.

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی موردانتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه مرور عبارت بودند از از دست دادن خون قاعدگی (MBL ؛menstrual blood loss)، بهبود در HMB و رویدادهای ترومبوآمبولیک.

ما 13 RCT (1312 شرکت‌کننده تجزیه‌و‌تحلیل شده) را وارد مرور کردیم. کیفیت شواهد از بسیار پایین تا متوسط متغیر بود: محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از خطر سوگیری (مرتبط با عدم کورسازی و گزارش‌دهی ضعیف روش‌های مطالعاتی)، عدم‌دقت (imprecision) و ناسازگاری (inconsistency).
آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها (TXA یا Kabi) در مقابل عدم درمان یا دارونما
در مقایسه با دارونما، آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها با میانگین خون از دست داده شده کمتر (اختلاف میانگین (MD): 53.20- میلی‌لیتر به ازای هر چرخه (mL per cycle)؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 62.70- تا 43.70-؛ I2 = 8%؛ 4 RCT؛ شرکت‌کنندگان: 565؛ شواهد با کیفیت متوسط) و نرخ‌های بالاتر بهبودی (خطر نسبی (RR): 3.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.84 تا 6.09؛ 3 RCTS؛ شرکت‌کنندگان: 271؛ شواهد با کیفیت متوسط) رابطه داشتند. این یافته پیشنهاد می‌کند در صورتی که 11% از زنان بدون درمان بهبود یابند، آنگاه 43% تا 63% از زنانی که داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک‌ دریافت می‌کنند، بهبود خواهند یافت. هیچ‌گونه شواهد شفافی مبنی بر وجود اختلاف بین گروه‌ها از نظر رویدادهای جانبی وجود ندارد (RR: 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.18؛ یک RCT؛ شرکت‌کنندگان: 297؛ شواهد با کیفیت پایین). فقط یک رویداد ترومبوآمبولیک در 2 مطالعه اتفاق افتاده بود که این پیامد را گزارش کرده بودند.
TXA در مقابل پروژستوژن‌ها (progestogens)
هیچ‌گونه شواهد شفافی مبنی بر وجود اختلاف بین گروه‌ها از نظر میانگین خون از دست داده شده، اندازه‌گیری شده با استفاده از چارت ارزیابی میزان خونریزی پیکتوریال وجود نداشت (PBAC ؛Pictorial Blood Assessment Chart) (MD: 12.22- درجه به ازای هر چرخه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 30.8- تا 6.36؛ I2 = 0%؛ 3 RCT؛ شرکت‌کنندگان: 312؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). اما TXA با احتمال بهبودی بالاتر (RR: 1.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.31 تا 1.80؛ I2 = 32%؛ 5 RCT؛ شرکت‌کنندگان: 422؛ شواهد با کیفیت پایین) رابطه داشت. این یافته پیشنهاد می‌کند در صورتی که 46% از زنان تحت درمان با پروژستوژن‌ها بهبود پیدا کنند، آن‌گاه 61% تا 83% از زنان تحت درمان با TXA بهبود خواهند یافت.
رویدادهای جانبی در گروه TXA کم‌تر شایع بودند (RR: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 0.94؛ I2 = 28%؛ 4 RCT؛ شرکت‌کنندگان: 349؛ شواهد با کیفیت پایین). هیچ‌ موردی از رویداد ترومبوآمبولیکی در هیچ‌یک از گروه‌ها گزارش نشده بود.
TXA در مقابل داروهای غیراستروئیدی ضدالتهابی (NSAIDs ؛non‐steroidal anti‐inflammatory drugs)
TXA با کاهش در میانگین خون از دست داده شده (MD: 73.00- میلی‌لیتر به ازای هر چرخه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 123.35- تا 22.65-؛ یک RCT؛ شرکت‌کنندگان: 49؛ شواهد با کیفیت پایین) و احتمال بهبودی بالاتر (RR: 1.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.18 تا 1.74؛ I2 = 0%؛ 2 RCT؛ شرکت‌کنندگان: 161؛ شواهد با کیفیت پایین) رابطه داشت. این یافته پیشنهاد می‌کند در صورتی که 61% از زنان تحت درمان با NSAID ها بهبود پیدا کنند، آنگاه 71% تا 100% از زنان تحت درمان با TXA بهبود خواهند یافت. رویدادهای جانبی شایع نبودند و هیچ‌گونه داده قابل مقایسه‌ای در دسترس نبود. هیچ موردی از رویداد ترومبوآمبولیکی گزارش نشده بود.
TXA در مقابل اتامسیلات (ethamsylate)
TXA با کاهش در میانگین خون از دست داده شده رابطه داشت (MD: 100- میلی‌لیتر به ازای هر چرخه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 141.82- تا 58.18-؛ یک RCT؛ شرکت‌کنندگان: 53؛ شواهد با کیفیت پایین)، اما شواهد برای تعیین اینکه آیا از نظر نرخ‌های بهبودی بین گروه‌ها (RR: 1.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 2.55؛ یک RCT؛ شرکت‌کنندگان: 53؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) یا انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز رویدادهای جانبی (RR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 3.15؛ یک RCT؛ شرکت‌کنندگان: 53؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) اختلاف وجود داشت یا خیر، کافی نبود.
TXA در مقابل داروهای گیاهی (herbal medicines) (سفوف هبیس (Safoof Habis) و پونیکا گرانوم (Punica granatum))
TXA با کاهش در میانگین نمره PBAC پس از 3 ماه از درمان رابطه داشت (MD: 23.90- درجه (pts) به ازای هر چرخه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 31.92- تا 15.88-؛ I2 = 0%؛ 2 RCT؛ شرکت‌کنندگان: 121؛ شواهد با کیفیت پایین). هیچ‌گونه داده‌ای درباره نرخ‌های بهبودی در دسترس نبودند. TXA با کاهش در میانگین نمره PBAC پس از 3 ماه از اتمام فاز درمانی رابطه داشت (MD: 10.40- درجه به ازای هر چرخه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 19.20- تا 1.60-؛ I2 قابل اجرا نیست؛ یک RCT؛ شرکت‌کنندگان: 84؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). شواهد کافی برای تعیین اینکه آیا نرخ‌های بروز رویدادهای جانبی در میان گروه‌ها متفاوت بود یا خیر، وجود نداشت (RR: 2.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 6.80؛ یک RCT؛ شرکت‌کنندگان: 94؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). هیچ‌ رویداد ترمبوآمبولیکی گزارش نشده بود.
TXA در مقابل سیستم داخل رحمی لوونورژسترل (levonorgestrel intrauterine system)
TXA با میانه نمره PBAC بالاتر نسبت به LIUS (اختلاف میانه: 125.5 درجه؛ یک RCT؛ شرکت‌کننده: 42؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و احتمال بهبودی پایین‌تر (RR: 0.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 0.77؛ یک RCT؛ شرکت‌کنندگان: 42؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) رابطه داشت. این یافته پیشنهاد می‌کند در صورتی که 85% از زنان درمان شده با LIUS بهبود پیدا کنند، آنگاه 20% تا 65% از زنان درمان شده با TXA بهبود خواهند یافت. شواهد کافی برای تعیین اینکه آیا نرخ‌های بروز رویدادهای جانبی بین گروه‌ها متفاوت است یا خیر، وجود نداشت (RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 2.80؛ یک RCT؛ شرکت‌کنندگان: 42؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). هیچ رویداد ترومبوآمبولیکی گزارش نشده بود.

درمان آنتی‌فیبرینولیتیک‌ (از جمله TXA) در مقایسه با دارونما، NSAIDها، پروژستوژن لوتئال، اتامسیلات، یا داروهای گیاهی برای درمان HMB اثربخش به نظر می‌رسد، اما ممکن است نسبت به LIUS اثربخشی کمتری داشته باشد. برای تعیین اینکه آیا آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها با افزایش خطر بروز رویدادهای جانبی رابطه داشتند یا خیر، داده‌های بسیار کمی برای بیش‌تر مقایسه‌ها وجود داشت و بیش‌تر مطالعات به طور خاص ترومبوآمبولی را به عنوان یک پیامد دربرنمی‌گرفتند.