پیشینه
اثبات شده که هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH ؛low molecular weight heparins) در پیشگیری از ترومبوامبولی وریدی (VTE ؛venous thromboembolism) مؤثر و ایمن است. آنها همچنین میتوانند برای درمان اولیه VTE موثر باشند. این سومین بهروزرسانی مرور کاکرین است که نخستینبار در سال 1999 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی دوز ثابت هپارین با وزن مولکولی کم زیر پوستی در مقایسه با دوز قابل تنظیم هپارین شکستهنشده (داخل وریدی یا زیر پوستی) برای درمان اولیه افراد مبتلا به ترومبوامبولی وریدی (ترومبوز ورید عمقی حاد یا امبولی ریوی).
روش های جستجو
برای این بهروزرسانی، متخصص اطلاعات در گروه عروق کاکرین (CIS ؛Cochrane Vascular Information Specialist) پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق کاکرین (15 سپتامبر 2016) را جستوجو کرد. علاوه براین، CIS پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails، 2016، شماره 8) در کتابخانه کاکرین (15 سپتامبر 2016) و پایگاههای ثبت کارآزماییها را جستوجو کرد.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده که به مقایسه دوز ثابت LMWH زیر پوستی با دوز قابل تنظیم هپارین شکستهنشده (UFH؛ unfractionated heparin) داخل وریدی یا زیر پوستی در افراد مبتلا به VTE پرداخته باشند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مرور مستقل از هم کارآزماییها را برای ورود انتخاب کرده و آنها را برای کیفیت و استخراج دادهها ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
شش مطالعه در این بهروزرسانی افزوده شد که در مجموع 29 مطالعه (10390 نفر) ارزیابی شدند. کیفیت مطالعات کاهش یافت، زیرا در بعضی از مطالعات فردی خطر سوگیری (bias) مربوط به خطر سوگیری ریزش و سوگیری گزارشدهی وجود داشت؛ علاوه بر این، مطالعات متعدد به اندازه کافی در مورد روشهای تصادفیسازی مورد استفاده و همچنین پنهانسازی نحوه تخصیص درمان گزارش نداده بودند.
در طول دوره درمان اولیه، بروز حوادث ترومبوامبولی وریدی عودکننده در شرکتکنندگان درمان شده با LMWH در مقایسه با UFH کمتر بود (نسبت شانس پتو (Peto OR) معادل 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 0.98؛ 6238 شرکتکننده؛ 18 مطالعه؛ P = 0.04؛ کیفیت شواهد متوسط). پس از پیگیری سه ماه، دوره در اغلب مطالعاتی که درمان خوراکی آنتیکوآگولانت تجویز شد، بروز VTE عودکننده در شرکتکنندگان درمان شده با LMWH در مقایسه با UFH کمتر بود
(Peto OR: 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 0.90؛ 6661 شرکتکننده؛ 16 مطالعه؛ P = 0.005؛ کیفیت شواهد متوسط). علاوه بر این، در پایان دوره پیگیری، LMWH با نرخ کمتر VTE عودکننده در مقایسه با UFH همراه بود (Peto OR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 0.88؛ 9489 شرکتکننده؛ 22 مطالعه؛ P = 0.001؛ کیفیت شواهد متوسط). LMWH همچنین با کاهش در سایز ترومبوز در مقایسه با UFH همراه بود (Peto OR: 0.71؛ فاصله اطمینان (95% CI): 0.61 تا 0.82؛ 2909 شرکتکننده؛ 16 مطالعه؛ P < 0.00001، کیفیت شواهد پائین)، اما ناهمگونی متوسطی وجود داشت (I² = 56%). هموراژی ماژور در شرکتکنندگان درمان شده با LMWH در مقایسه با UFH فراوانی کمتری داشت (Peto OR: 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 0.95؛ 8780 شرکتکننده؛ 25 مطالعه، P = 0.02، کیفیت شواهد متوسط). در مرگومیر کلی شرکتکنندگان درمان شده با LMWH در مقایسه با UFH تفاوتی مشاهده نشد (Peto OR: 0.84؛ فاصله اطمینان (95% CI): 0.70 تا 1.01؛ 9663 شرکتکننده؛ 24 مطالعه؛ P = 0.07؛ کیفیت شواهد متوسط).
نتیجهگیریهای نویسندگان
در این مرور شواهدی با کیفیت متوسط نشان داده شده که دوز ثابت LMWH میزان بروز عوارض ترومبوز عود کننده و بروز خونریزی شدید را طی درمان اولیه کاهش میدهد؛ و شواهد کمکیفیت نشان میدهد که دوز ثابت LMWH در مقایسه با UFH باعث کاهش میزان اندازه ترومبوز برای درمان اولیه VTE میشود. در مجموع مرگومیر کلی بین شرکتکنندگان تحت درمان با LMWH و کسانی که تحت درمان با UFH بودند (کیفیت شواهد متوسط) تفاوت نداشتند. کیفیت شواهد با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) مورد ارزیابی قرار گرفت و با توجه به نگرانیها در مورد خطر سوگیری در کارآزماییهای فردی همراه با عدم گزارشدهی در مورد روشهای مورد استفاده برای تصادفیسازی و پنهانسازی روشهای تخصیص درمان، در سطح پائین قرار گرفتند. کیفیت شواهد برای کاهش اندازه ترومبوز به دلیل ناهمگونی بین مطالعات بیشتر کاهش یافت.
خلاصه به زبان ساده
دوز ثابت هپارینهای با وزن مولکولی کم زیرپوستی با در مقابل دوز قابل تنظیم هپارین شکستهنشده برای درمان لختههای خونی در وریدهای عمقی
پیشینه
ترومبوامبولی وریدی (VTE ؛venous thromboembolism) وضعیتی است که در آن لختههای خونی در رگهای عمیق پا یا لگن (DVT) تشکیل میشود یا لخته در خون حرکت میکند و یک رگ خونی را در ریهها (آمبولی ریوی یا PE ؛pulmonary embolism) مسدود میکند. شانس ابتلا به VTE را میتوان افزایش داد اگر افراد دارای عوامل خطر مانند لختههای قبلی، دورههای طولانیمدت بیحرکتی (مانند مسافرت در هواپیما یا استراحت در رختخواب)، سرطان، قرار گرفتن در معرض استروژن (بارداری، داروهای ضدبارداری خوراکی یا درمان جایگزینی هورمون)، تروما و اختلالات خون مانند ترومبوفیلی (لخته شدن غیرطبیعی خون) باشد. افراد مبتلا به VTE با یک ضدانعقاد درمان میشوند که از تشکیل لخته بیشتر جلوگیری میکند. هپارین یک ضدانعقاد است و به دو شکل در دسترس است: هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH) یا هپارین شکستهنشده (UFH ؛UFH .(unfractionated heparin داروهای قدیمیتری هستند و به صورت داخل وریدی یا تزریقی تجویز میشوند. هنگام استفاده از UFH، پزشکان باید با دقت بر عوامل لخته شدن خون نظارت کنند و دوز را تنظیم کنند، زیرا اثر آن متغیر است. LMWH به صورت تزریق زیر پوستی یک یا دو بار در روز داده میشود و نیازی به نظارت نزدیک مانند UFH نیست.
ویژگیهای مطالعه و نتایج اصلی
این مرور شامل 29 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده شامل 10390 شرکتکننده (تا سپتامبر 2016) بود که LMWH یا UFH را برای درمان افراد مبتلا به لختههای خون مقایسه کرد. ترکیب نتایج این کارآزماییها نشان داد که تعداد کمتری از شرکتکنندگان درمانشده با LMWH لختههای خونی بیشتری را تشکیل دادند و موارد کمتر خونریزی اتفاق افتاد. استفاده از LMWH همچنین اندازه لخته خون اولیه را در مقایسه با گروه UFH کاهش داد. تعداد مرگومیر بین شرکتکنندگان تحت درمان با LMWH و کسانی که تحت درمان با UFH قرار گرفتند، تفاوت نداشت.
کیفیت شواهد
نتایج این مرور نشان میدهد که LMWH ممکن است از لخته شدن بیشتر خون و خونریزی بیشتر در افراد مبتلا به VTE جلوگیری کند. با این حال، این یافتهها با توجه به کیفیت متوسط شواهد ناشی از عدم گزارشدهی روشهای مطالعه و مشکلات طراحی مطالعه، باید با احتیاط تفسیر شوند. نتایج نشان میدهند که کاهش اندازه لختههای خون هنگام مصرف LMWH نیز با توجه به کیفیت پایین شواهد، باید با احتیاط تفسیر شود زیرا نتایج در تمام مطالعات مشابه نیستند.