سه شنبه 18 اردیبهشت 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
David J Tunnicliffe, Suetonia C Palmer, Lorna Henderson, Philip Masson, Jonathan C Craig, Allison Tong, et al . Immunosuppressive treatment for proliferative lupus nephritis. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-2089-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-2089-fa.html
David J Tunnicliffe* 
, Suetonia C Palmer , Lorna Henderson , Philip Masson , Jonathan C Craig , Allison Tong , Davinder Singh‐Grewal , Robert S Flanc , Matthew A Roberts , Angela C Webster , Giovanni FM Strippoli
, Suetonia C Palmer , Lorna Henderson , Philip Masson , Jonathan C Craig , Allison Tong , Davinder Singh‐Grewal , Robert S Flanc , Matthew A Roberts , Angela C Webster , Giovanni FM Strippoli
پیشینه
سیکلوفسفامید (cyclophosphamide) که در ترکیب با کورتیکواستروئیدها، درمان خط اول برای القای بهبودی در بیماری نفریت لوپوسی پرولیفراتیو (proliferative lupus nephritis) بوده، مرگ‌و‌میر را طی پنج سال از بیش از 50% در دهه‌های 1950 و 1960 به کمتر از 10% در سال‌های اخیر کاهش داده است. چندین استراتژی درمان طراحی شده برای اصلاح نرخ بهبودی و به حداقل رساندن سمیت در دسترس قرار گرفته است. درمان‌ها، از جمله مهارکننده‌های مایکوفنولات موفتیل (MMF ؛mycophenolate mofetil) و کلسی‌نئورین (calcineurin)، به تنهایی و به صورت ترکیبی، ممکن است نرخ بهبودی بهتر یا یکسان، سمیت کمتر (آلوپسی کمتر و نارسایی تخمدانی) و اثرات نامطمئن بر مرگ، بیماری مرحله نهایی کلیه (ESKD) و عفونت داشته باشد. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که ابتدا در سال 2004 منتشر شد و در سال 2012 به‌روزرسانی شد.
اهداف
هدف ما ارزیابی شواهد و ارزیابی منافع و آسیب‌های درمان‌های مختلف سرکوب کننده سیستم ایمنی در افراد مبتلا به نفریت لوپوسی پرولیفراتیو بود. سوالات زیر در مورد مدیریت نفریت لوپوسی پرولیفراتیو مورد توجه قرار گرفتند: 1) آیا داروهای جدید سرکوب‌کننده سیستم ایمنی برتر از سیکلوفسفامید به همراه کورتیکواستروئیدها بوده یا به اندازه آن‌ها موثر هستند؟ 2) کدام داروها، دوزها، روش‌های مصرف و مدت زمان درمان باید مورد استفاده قرار گیرد؟ 3) کدام سمیت‌ها با رژیم‌های مختلف درمان رخ می‌دهند؟
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 2 مارچ 2018 با حمایت متخصص اطلاعات کاکرین با استفاده از شرایط جست‌وجوی مربوط به این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات در پایگاه ثبت تخصصی از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، جست‌وجوی پورتال مرکز بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs ؛randomised controlled trails) و شبه RCTهایی انتخاب شدند که به مقایسه هر نوع درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی برای بیوپسی اثبات شده درجه 3، 4، 5+3 و 5+4 نفریت لوپوسی در بیماران بزرگسال و کودک پرداختند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
داده‌ها خلاصه شدند و خطرات سوگیری (bias) به طور مستقل توسط دو نویسنده مورد ارزیابی قرار گرفت. پیامدهای دوتایی به صورت خطر نسبی (RR) و اندازه‌گیری مقیاس‌های پیوسته به صورت میانگین تفاوت (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه شدند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مرگ (به هر علت) و بهبود کامل بیماری با درمان القایی و عود بیماری برای درمان نگهدارنده. قطعیت شواهد با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) تعیین شد.
نتایج اصلی
در این به‌روزرسانی مرور، 26 مطالعه جدید شناسایی شد، که در آن به‌طور کلی 74 مطالعه شامل 5175 شرکت‌کننده انتخاب شدند. 29 مطالعه کودکان زیر 18 سال مبتلا به نفریت لوپوسی را انتخاب کردند، با این حال فقط دو مطالعه به طور انحصاری درمان نفریت لوپوسی را در بیماران زیر 18 سال مورد بررسی قرار دادند.
درمان القایی
67 مطالعه درمان القایی را گزارش کردند (4791 شرکت‌کننده؛ 12 ماه میانگین دوره درمان (بین 2.5 تا 48 ماه). اثرات تمام استراتژی‌های درمانی بر مرگ (به هر علت) و ESKD نامطمئن بودند (شواهد با قطعیت بسیار پایین)، زیرا این پیامد بسیار نادر بود. در مقایسه با سیکلوفسفامید داخل وریدی (IV)، MMF ممکن است بهبود کامل بیماری را افزایش دهد (RR: 1.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 تا 1.42؛ شواهد با قطعیت پایین)، اگر چه طیف اثرات شامل احتمال وجود تفاوت اندک یا عدم تفاوت بود.
در مقایسه با سیکلوفسفامید IV، MMF احتمالا همراه با کاهش آلوپسی (alopecia) (RR: 0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 0.46؛ کمتر از 170 نفر (کمتر از 129 تا کمتر از 194) در هر 1000 نفر) (شواهد با قطعیت متوسط)، افزایش اسهال (RR: 2.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.64 تا 3.58؛ بیش از 142 نفر (بیش از 64 تا بیش از 257) در هر 1000 نفر) (شواهد با قطعیت متوسط) همراه است، و احتمالا تفاوت اندکی در عفونت عمده داشته یا تفاوتی نداشته باشد (RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 1.54؛ کمتر از 2 نفر (کمتر از 38 تا بیش از 62) در هر 1000 نفر) (شواهد با قطعیت متوسط). اینکه آیا MMF نارسایی تخمدان را در مقایسه با سیکلوفسفامید وریدی کاهش می‌دهد یا خیر قابل اطمینان نیست، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است (RR: 0.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 2.18؛ کمتر از 26 نفر (کمتر از 39 تا بیش از 49) در هر 1000 نفر). مطالعات به طور کلی برای اندازه گیری ESKD طراحی نشده بودند.
MMF همراه با تاکرولیموس (tacrolimus) در مقایسه با سیکلوفسفامید وریدی، ممکن است بهبودی کامل بیماری را افزایش دهد (RR: 2.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 5.30؛ بیش از 336 نفر (17 تا بیش از 1048) در هر 1000 نفر) (شواهد با قطعیت پایین)، اما اثرات آن بر آلوپسی، اسهال، نارسایی تخمدان و عفونت عمده همچنان نامشخص است. در مقایسه با مراقبت استاندارد، اثرات بیولوژیک آن بر اکثر پیامدها به دلیل قطعیت پایین و بسیار پایین شواهد، نامطمئن بودند.
درمان نگهدارنده
9 مطالعه (767 شرکت‌کننده؛ 30 ماه میانگین دوره درمان (بین 6 تا 63 ماه)) درمان نگهدارنده را گزارش کردند. در درمان نگهدارنده، احتمال عود بیماری با آزاتیوپرین (azathioprine) در مقایسه با MMF افزایش یافت (RR: 1.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.20 تا 2.55؛ بیش از 114 نفر (30 تا بیش از 236) در هر 1000 نفر) (شواهد با قطعیت متوسط). مداخلات چندگانه دیگر با درمان نگهدارنده مقایسه شدند، اما داده‌های مربوط به پیامد بیمار به ندرت منجر به عدم دقت برآوردها شد.
درمان القایی
67 مطالعه درمان القایی را گزارش کردند (4791 شرکت‌کننده؛ 12 ماه میانگین دوره درمان (بین 2.5 تا 48 ماه). اثرات تمام استراتژی‌های درمانی بر مرگ (به هر علت) و ESKD نامطمئن بودند (شواهد با قطعیت بسیار پایین)، زیرا این پیامد بسیار نادر بود. در مقایسه با سیکلوفسفامید داخل وریدی (IV)، MMF ممکن است بهبود کامل بیماری را افزایش دهد (RR: 1.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 تا 1.42؛ شواهد با قطعیت پایین)، اگر چه طیف اثرات شامل احتمال وجود تفاوت اندک یا عدم تفاوت بود.
در مقایسه با سیکلوفسفامید IV، MMF احتمالا همراه با کاهش آلوپسی (alopecia) (RR: 0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 0.46؛ کمتر از 170 نفر (کمتر از 129 تا کمتر از 194) در هر 1000 نفر) (شواهد با قطعیت متوسط)، افزایش اسهال (RR: 2.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.64 تا 3.58؛ بیش از 142 نفر (بیش از 64 تا بیش از 257) در هر 1000 نفر) (شواهد با قطعیت متوسط) همراه است، و احتمالا تفاوت اندکی در عفونت عمده داشته یا تفاوتی نداشته باشد (RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 1.54؛ کمتر از 2 نفر (کمتر از 38 تا بیش از 62) در هر 1000 نفر) (شواهد با قطعیت متوسط). اینکه آیا MMF نارسایی تخمدان را در مقایسه با سیکلوفسفامید وریدی کاهش می‌دهد یا خیر قابل اطمینان نیست، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است (RR: 0.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 2.18؛ کمتر از 26 نفر (کمتر از 39 تا بیش از 49) در هر 1000 نفر). مطالعات به طور کلی برای اندازه گیری ESKD طراحی نشده بودند.
MMF همراه با تاکرولیموس (tacrolimus) در مقایسه با سیکلوفسفامید وریدی، ممکن است بهبودی کامل بیماری را افزایش دهد (RR: 2.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 5.30؛ بیش از 336 نفر (17 تا بیش از 1048) در هر 1000 نفر) (شواهد با قطعیت پایین)، اما اثرات آن بر آلوپسی، اسهال، نارسایی تخمدان و عفونت عمده همچنان نامشخص است. در مقایسه با مراقبت استاندارد، اثرات بیولوژیک آن بر اکثر پیامدها به دلیل قطعیت پایین و بسیار پایین شواهد، نامطمئن بودند.
درمان نگهدارنده
9 مطالعه (767 شرکت‌کننده؛ 30 ماه میانگین دوره درمان (بین 6 تا 63 ماه)) درمان نگهدارنده را گزارش کردند. در درمان نگهدارنده، احتمال عود بیماری با آزاتیوپرین (azathioprine) در مقایسه با MMF افزایش یافت (RR: 1.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.20 تا 2.55؛ بیش از 114 نفر (30 تا بیش از 236) در هر 1000 نفر) (شواهد با قطعیت متوسط). مداخلات چندگانه دیگر با درمان نگهدارنده مقایسه شدند، اما داده‌های مربوط به پیامد بیمار به ندرت منجر به عدم دقت برآوردها شد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در این به‌روزرسانی مرور، مطالعات ارزیابی کننده درمان نفریت لوپوسی پرولیفراتیو برای ارزیابی مرگ (به هر علت) یا ESKD طراحی نشده بودند. MMF ممکن است منجر به افزایش نرخ بهبودی کامل بیماری در مقایسه با سیکلوفسفامید وریدی شود، با یک پروفایل عارضه جانبی قابل قبول، اگر چه قطعیت شواهد پایین است و احتمالا هیچ تفاوتی را دربرنمی‌گیرد. کلسی‌نئورین همراه با دوز پایین‌تری از MMF ممکن است القای بهبود بیماری را در مقایسه با سیکلوفسفامید وریدی بهبود ببخشد، اما پروفایل ایمنی مقایسه‌ای این درمان‌ها نامطمئن است. آزاتیوپرین ممکن است به عنوان درمان نگهدارنده عود بیماری را در مقایسه با MMF افزایش دهد.
خلاصه به زبان ساده
درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی برای افراد مبتلا به نفریت لوپوسی پرولیفراتیو
موضوع چیست؟
در بیماری لوپوس، سیستم ایمنی بدن برای مبارزه با عفونت به بخش‌های مختلف بدن، از جمله کلیه‌ها حمله می‌کند. حدود نیمی از افراد مبتلا به لوپوس دارای مشکلات کلیوی هستند. تخمین زده می‌شود که ممکن است در 1 فرد از هر 10 فرد مبتلا به بیماری کلیوی که لوپوس دارند (نفریت لوپوسی) نارسایی کلیه ایجاد شود. هدف از درمان حفاظت از عملکرد کلیه و پیشگیری از اثرات جانبی است.
در حالی که امید به زندگی بیماران مبتلا به لوپوس به طرز چشمگیری بهبود یافته، درمان‌های موجود می‌توانند منجر به عوارض جانبی جدی مانند ریزش مو، عفونت جدی و ناباروری شوند. مهم است بدانیم که کدام درمان‌ها به درمان لوپوس کمک می‌کنند در عین حال منجر به کم‌ترین عوارض جانبی می‌شوند.
ما چه کاری انجام دادیم؟
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 2 مارچ 2018 جست‌وجو کردیم و تمام مطالعاتی را ترکیب کردیم که با هدف کنترل سیستم ایمنی بدن به بررسی درمان‌های موجود برای نفریت لوپوسی پرداختند.
ما چه چیزی یافتیم؟
در این به‌روزرسانی مرور، 74 مطالعه شامل 5175 بیمار مبتلا به نفریت لوپوسی می‌توانست مورد بررسی قرار بگیرد. درمان‌ها عبارت بودند از سیکلوفسفامید داخل وریدی (مصرف از طریق یک رگ)، مایکوفنولات موفتیل (MMF) خوراکی (قرص‌هایی که از طریق دهان مصرف می‌شوند)، آزاتیوپرین، و تاکرولیموس (به تنهایی یا همراه با MMF مصرف شدند). ما هم‌چنین مطالعاتی را یافتیم که مربوط به درمان‌هایی به نام درمان‌های «بیولوژیک» بودند، که برای تغییر بخش‌های خیلی خاصی از سیستم ایمنی بدن طراحی شده‌اند که منجر به حمله به خود می‌شدند. ما به طور خاص به بررسی پیامدهای کلیدی پرداختیم مانند اینکه آیا درمان مانع از نیاز بیماران به دیالیز شده و آسیب لوپوس به بافت کلیه را کنترل می‌کند (بهبودی نامیده می‌شود). ما هم‌چنین اثرات جانبی جدی را از جمله مرگ، عفونت، ناباروری، و ریزش مو بررسی کردیم.
پس از ترکیب مطالعات موجود، در مقایسه با سیکلوفسفامید، MMF ممکن است در کنترل آسیب لوپوس به کلیه‌ها بهتر باشد. با این حال، دامنه‌ای که اثر آن واقعی است نشان می‌دهد که MMF ممکن است تفاوت اندکی در بهبود بیماری در مقایسه با درمان با سیکلوفسفامید ایجاد کند یا تفاوتی ایجاد نکند. ارائه درمان MMF همراه با تاکرولیموس ممکن است منجر به بهبودی بیشتر بیماری شود. MMF ممکن است منجر به کاهش ریزش مو و اسهال بدتر شود، اما ما مطمئن نیستیم که MMF ناباروری یا سایر اثرات جانبی جدی را کاهش دهد. MMF در پیشگیری از بیماری کلیه در طولانی‌مدت بهتر از آزاتیوپرین بود. هیچ‌کدام از این مطالعات به ما نگفتند که آیا درمان تاثیری بر مرگ یا نیاز به دیالیز داشت یا خیر، و شواهدی با قطعیت بسیار پایین در مورد استفاده از بیولوژیک در بیماران مبتلا به نفریت لوپوسی وجود داشت.
نتیجه‌گیری‌ها
بیماران مبتلا به نفریت لوپوسی دریافت کننده درمان MMF یا MMF همراه با تاکرولیموس در مقایسه با آن دسته از بیمارانی که سیکلوفسفامید داخل وریدی دریافت می‌کنند، ممکن است پیامدهای مشابه یا اندکی بهتر داشته باشند. ما هنوز مطمئن نیستیم که کدام درمان نفریت لوپوسی برای حفاظت در برابر نیاز به دیالیز در درازمدت بهتر است.
در بیماری لوپوس، سیستم ایمنی بدن برای مبارزه با عفونت به بخش‌های مختلف بدن، از جمله کلیه‌ها حمله می‌کند. حدود نیمی از افراد مبتلا به لوپوس دارای مشکلات کلیوی هستند. تخمین زده می‌شود که ممکن است در 1 فرد از هر 10 فرد مبتلا به بیماری کلیوی که لوپوس دارند (نفریت لوپوسی) نارسایی کلیه ایجاد شود. هدف از درمان حفاظت از عملکرد کلیه و پیشگیری از اثرات جانبی است.
در حالی که امید به زندگی بیماران مبتلا به لوپوس به طرز چشمگیری بهبود یافته، درمان‌های موجود می‌توانند منجر به عوارض جانبی جدی مانند ریزش مو، عفونت جدی و ناباروری شوند. مهم است بدانیم که کدام درمان‌ها به درمان لوپوس کمک می‌کنند در عین حال منجر به کم‌ترین عوارض جانبی می‌شوند.
ما چه کاری انجام دادیم؟
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 2 مارچ 2018 جست‌وجو کردیم و تمام مطالعاتی را ترکیب کردیم که با هدف کنترل سیستم ایمنی بدن به بررسی درمان‌های موجود برای نفریت لوپوسی پرداختند.
ما چه چیزی یافتیم؟
در این به‌روزرسانی مرور، 74 مطالعه شامل 5175 بیمار مبتلا به نفریت لوپوسی می‌توانست مورد بررسی قرار بگیرد. درمان‌ها عبارت بودند از سیکلوفسفامید داخل وریدی (مصرف از طریق یک رگ)، مایکوفنولات موفتیل (MMF) خوراکی (قرص‌هایی که از طریق دهان مصرف می‌شوند)، آزاتیوپرین، و تاکرولیموس (به تنهایی یا همراه با MMF مصرف شدند). ما هم‌چنین مطالعاتی را یافتیم که مربوط به درمان‌هایی به نام درمان‌های «بیولوژیک» بودند، که برای تغییر بخش‌های خیلی خاصی از سیستم ایمنی بدن طراحی شده‌اند که منجر به حمله به خود می‌شدند. ما به طور خاص به بررسی پیامدهای کلیدی پرداختیم مانند اینکه آیا درمان مانع از نیاز بیماران به دیالیز شده و آسیب لوپوس به بافت کلیه را کنترل می‌کند (بهبودی نامیده می‌شود). ما هم‌چنین اثرات جانبی جدی را از جمله مرگ، عفونت، ناباروری، و ریزش مو بررسی کردیم.
پس از ترکیب مطالعات موجود، در مقایسه با سیکلوفسفامید، MMF ممکن است در کنترل آسیب لوپوس به کلیه‌ها بهتر باشد. با این حال، دامنه‌ای که اثر آن واقعی است نشان می‌دهد که MMF ممکن است تفاوت اندکی در بهبود بیماری در مقایسه با درمان با سیکلوفسفامید ایجاد کند یا تفاوتی ایجاد نکند. ارائه درمان MMF همراه با تاکرولیموس ممکن است منجر به بهبودی بیشتر بیماری شود. MMF ممکن است منجر به کاهش ریزش مو و اسهال بدتر شود، اما ما مطمئن نیستیم که MMF ناباروری یا سایر اثرات جانبی جدی را کاهش دهد. MMF در پیشگیری از بیماری کلیه در طولانی‌مدت بهتر از آزاتیوپرین بود. هیچ‌کدام از این مطالعات به ما نگفتند که آیا درمان تاثیری بر مرگ یا نیاز به دیالیز داشت یا خیر، و شواهدی با قطعیت بسیار پایین در مورد استفاده از بیولوژیک در بیماران مبتلا به نفریت لوپوسی وجود داشت.
نتیجه‌گیری‌ها
بیماران مبتلا به نفریت لوپوسی دریافت کننده درمان MMF یا MMF همراه با تاکرولیموس در مقایسه با آن دسته از بیمارانی که سیکلوفسفامید داخل وریدی دریافت می‌کنند، ممکن است پیامدهای مشابه یا اندکی بهتر داشته باشند. ما هنوز مطمئن نیستیم که کدام درمان نفریت لوپوسی برای حفاظت در برابر نیاز به دیالیز در درازمدت بهتر است.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Kidney and Transplant Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1396/12/11 | انتشار: 1397/4/8
