پیشینه
مهارکنندههای فاکتور نکروز تومور (TNF ؛tumour necrosis factor) - آلفا، در درمان آرتریت روماتوئید (RA) به منظور کاهش خطر آسیب مفصل، بهبود عملکرد فیزیکی و بهبود کیفیت زندگی، مفید هستند. این مرور بهروز شده مطالعه مروری 2014 کاکرین در مورد درمان RA با سرتولیزوماب پگول (certolizumab pegol) است.
اهداف
ارزیابی منافع و آسیبهای بالینی سرتولیزوماب پگول (CZP) در افراد مبتلا به RA که بهخوبی به داروهای مرسوم ضدروماتیسمی تعدیلکننده بیماری (DMARDها) پاسخ ندادند.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛cochrane central register of controlled trails: کتابخانه کاکرین 2016، شماره 9)؛ MEDLINE؛ Embase Web of Knowledge؛ فهرست منابع مقالات؛ clinicaltrials.gov و ICTRP of WHO را جستوجو کردیم. جستوجوها از 2014 (تاریخ آخرین جستوجو برای نسخه قبلی) تا 26 سپتامبر 2016 بهروز شدند.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده که سرتولیزوماب پگول را با هر عامل دیگری، شامل دارونما یا متوترکسات (MTX) در بزرگسالان مبتلا به RA فعال، بدون در نظر گرفتن درمان فعلی یا پیشین با داروهای مرسوم ضدروماتیسمی تعدیلکننده بیماری (DMARDها)، مانند MTX مقایسه کردهاند.
گردآوری و تحلیل دادهها
2 نویسنده مرور بهطور مستقل از هم نتایج جستوجو را کنترل کرده، دادهها را استخراج و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. ما تفاوتنظرها را با بحث یا ارجاع به یک نویسنده سوم، حل کردیم.
نتایج اصلی
ما در این بهروزرسانی 14 کارآزمایی را انتخاب کردیم، که 3 تا بیشتر از بهروزرسانی قبلی است. 12 کارآزمایی (5422 شرکتکننده) شامل سنجش منفعتها بود. ما 11 مورد از آنها را جمع کردیم، 2 مورد بیشتر از گذشته. 13 کارآزمایی شامل اطلاعات در مورد آسیبها (5273 شرکتکننده) بود. مدتزمان پیگیری بین 12 و 52 هفته و محدوده دوز سرتولیزوماب پگول بهصورت زیر جلدی از 50 تا 400 میلیگرم متغیر بود. در کارآزماییهای فاز 3، مقایسهگر عبارت بود از دارونما به همراه MTX در 7 کارآزمایی و دارونما در 5 مورد. در 2 کارآزمایی فاز 2، مقایسهگر فقط دارونما بود.
دوز تأییدشده سرتولیزوماب پگول، 200 میلیگرم هر هفته، بهبودی بالینی مهمی را در 24 هفته، برای پیامدهای زیر ایجاد کرد:
- 50% بهبود (درد، عملکرد و دیگر علائم RA) در کالج آمریکایی روماتولوژی (ACR): بهبود کامل: 25% (95% فاصله اطمینان (CI): 20% تا 33%)؛ تعداد موردنیاز درمان برای یک پیامد مفید اضافی (NNTB): 4 (%95 فاصله اطمینان (CI): 3 تا 5)؛ خطر نسبی (RR): 3.80 (%95 فاصله اطمینان (CI): 2.42 تا 5.95)؛ 1445 شرکتکننده؛ 5 مطالعه.
- پرسشنامه سنجش سلامت(HAQ): 12-% بهبود مطلق (95% فاصله اطمینان (CI): 9-% تا 14-%)؛ NNTB: 8 (%95 فاصله اطمینان (CI): 7 تا 11)؛ میانگین تفاوت(MD): 0.35- (%95 فاصله اطمینان (CI): 0.43- تا 0.26-؛ 1268 شرکتکننده؛ 4 مطالعه) (مقیاس 0 تا 3؛ نمرات پایینتر به معنای عملکرد بهتر).
- نسبتی از شرکتکنندگان که به بهبودی دست یافتند (نمره فعالیت بیماری (DAS) کمتر از 2.6) بهبودی کامل: 10% (95% فاصله اطمینان (CI): 8% تا 16%)؛ NNTB: 8 (%95 فاصله اطمینان (CI): 6 تا 12)؛ خطر نسبی (RR): 2.94 (%95 فاصله اطمینان (CI): 1.64 تا 5.28)؛ 2420 شرکتکننده؛ 6 مطالعه.
- تغییرات رادیولوژیکی: امتیاز فرسایش (ES) بهبود مطلق: 0.29-% (95% فاصله اطمینان (CI): 0.42-% تا 0.17-%)؛ NNTB: 6 (95% فاصله اطمینان (CI): 4 تا 10)؛ 0.67 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.96- تا 0.38-)؛ 714 شرکتکننده؛ 2 مطالعه (مقیاس 0 تا 230)، اما تفاوت از نظر بالینی معنیدار نیست.
عوارض جانبی جدی (SAEها) از لحاظ آماری و نه بالینی بهطور معنیداری برای سرتولیزوماب پگول (200 میلیگرم در هفته) بیشتر بود، با نرخ تفاوت مطلق: 3% (95% فاصله اطمینان (CI): 1%تا 4%)؛ تعداد موردنیاز درمان برای یک پیامد مضر اضافی (NNTH):33 (%95 فاصله اطمینان (CI): 25 تا 100)؛ نسبت شانس (OR) پتو (Peto): 95% 1.47 فاصله اطمینان (CI): 1.13 تا 1.91)؛ 3927 شرکتکننده؛ 9 مطالعه.
در همه موارد خروج از مطالعه در گروه دارونما (برای همه دوزها و در همه موارد پیگیری) یک افزایش معنیدار از لحاظ بالینی با میزان تفاوت مطلق: 0.2-% (95% فاصله اطمینان (CI): 16-%تا 42-%)؛ NNTB: 3 (%95 فاصله اطمینان (CI): 2 تا 6)؛ RR: 0.47 (%95 فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.56؛) وجود داشت؛ و افزایش معنیدار از لحاظ بالینی در خروج از مطالعه به علت عوارض جانبی در گروه سرتولیزوماب (برای تمام دوزها و همه پیگیریها) با نرخ تفاوت مطلق: 2% ( 95% فاصله اطمینان (CI): 0%تا 3%) وجود داشت؛ NNTB: 58 (%95 فاصله اطمینان (CI): 28 تا 329)؛ OR پتو: 1.45 ( 95% فاصله اطمینان (CI): 1.09 تا 1.94)؛ 5236 شرکتکننده؛ 12 مطالعه.
ما کیفیت شواهد را برای ACR50، بهبودی DAS، SAEها و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، بالا و برای HAQ و تغییرات رادیولوژیکی به دلیل نگرانیهایی در مورد سوگیری فرسایشی (attrition bias)، متوسط تشخیص دادیم. ما برای همه موارد خروج از مطالعه کیفیت شواهد را به دلیل تناقض، متوسط تشخیص دادیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
یافتهها و نتایج حاصل از مرور قبلی تغییر نکرد. قطعیت متوسط تا زیادی برای شواهد به دست آمده از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده وجود دارد که نشان میدهد سرتولیزوماب پگول بهتنهایی یا در ترکیب با متوترکسات در درمان RA برای بهبود ACR50 و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، افزایش شانس رهایی از RA و کاهش آسیب مفصلی در برابر اشعه ایکس سودمند است. افراد کمی درمان خود را متوقف کردند، اما اکثر اینها به علت عوارض جانبی جدی درمان را متوقف کردند. عوارض جانبی با درمان فعال بیشتر بود. ما از لحاظ بالینی و نه آماری یک خطر معنیدار را در عوارض جانبی جدی یافتیم.
خلاصه به زبان ساده
سرتولیزوماب پگول برای درمان بزرگسالان مبتلا به آرتریت روماتوئید
ما یک مرور بهروز شده را در مورد منافع و مضرات سرتولیزوماب پگول (CZP) برای بزرگسالان مبتلا به آرتریت روماتوئید (RA) فعال انجام دادیم. ما تا سپتامبر 2016 تمام مطالعات مربوطه را جستوجو کردیم و 14 کارآزمایی را با 5499 نفر یافتیم. طول مدت پیگیری در بیشتر کارآزماییها 24 هفته بود؛ اکثر شرکتکنندگان زن بودند.
روماتوئید آرتریت و سرتولیزوماب پگول چیست؟
هنگامیکه شما RA دارید، سیستم ایمنی بدن شما بیشازحد فعال میشود و به پوشش مفاصل شما حمله میکند. این باعث میشود مفاصل شما متورم، سفت و دردناک شوند.
سرتولیزوماب پگول یک داروی بیولوژیک برای درمان RA است. این دارو از طریق مسدود کردن یک ماده تولیدشده توسط بدن که بهعنوان فاکتور نکروز تومور آلفا (TNFα) شناخته میشود، کار میکند. سرتولیزوماب پگول از طریق تزریق زیرپوستی مورد استفاده قرار میگیرد. دوز مورد تأیید 200 میلیگرم است.
برای افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید که 200 میلیگرم سرتولیزوماب پگول در هر هفته دریافت میکنند، پس از 6 ماه چه اتفاقی میافتد؟
ACR50 (استاندارد: 50% بهبود در تعداد مفاصل حساس یا متورم و پیامدهای دیگر مانند درد و عدم توانایی)
- از 100 نفر 25 نفر بیشتر، بهبود را در علائم آرتریت روماتوئید خود پس از 6 ماه درمان با سرتولیزوماب پگول تجربه کردند (بهبود مطلق: % 25).
- 36 نفر از 100 نفر که سرتولیزوماب پگول را گرفتند در مقایسه با 9 نفر از 100 نفری که دارونما (تزریق ساختگی) دریافت کردند، بهبود را تجربه کردند. ما کیفیت شواهد ACR50 را بالا برآورد کردیم.
کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (پرسشنامه ارزیابی سلامت، HAQ: مقیاس 0 تا 3، نمره پایینتر معنی بهبود دارد)
- افرادی که سرتولیزوماب پگول دریافت کردند 0.35 نقطه نمره کمتر از افرادی که دارونما دریافت کردند، داشتند
- افراد دریافت کننده سرتولیزوماب پگول 0.48 نقطه نمره پایینتر گرفتند در مقایسه با 0.13 نقطه پایینتر برای افرادی که دارونما دریافت کردند.
ما کیفیت شواهد HAQ را متوسط ارزیابی کردیم، به دلیل نگرانیهایی که در مورد تعداد زیاد موارد حذف شده وجود داشت، کیفیت شواهد کاهش یافت.
بهبودی (عدم وجود علائم بالینی التهاب)
- 10 نفر از 100 نفر بهبودی را با سرتولیزوماب پگول تجربه کردند (بهبودی کامل 10%)
- 22 نفر از 100 نفری که سرتولیزوماب پگول دریافت کردند در مقایسه با 12 نفر از 100 نفری که دارونما دریافت کردند بهبودی را تجربه کردند. ما کیفیت شواهد را برای بهبودی بالا ارزیابی کردیم.
تغییرات رادیولوژیکی (رادیوگرافی با اشعه X از مفاصل، اندازهگیری شده در مقیاس واحد 0 تا 230)
- آسیب مفصلی در افرادی که سرتولیزوماب پگول دریافت کردند 0.67 واحد کمتر بود (بهبود کامل: -29.2 %).
- آسیب به مفاصل در افرادی که سرتولیزوماب پگول دریافت کردند 0.04 واحد پایینتر بود در مقایسه با کسانی که دارونما دریافت کردند که آسیب مفصلی آنها 0.7 واحد بیشتر بود.
ما کیفیت شواهد مربوط به یافتههای تغییرات رادیولوژیکی را متوسط ارزیابی کردیم، به علت نگرانیهایی که در مورد تعداد حذف وجود داشت، کیفیت شواهد کاهش یافت.
عوارض جانبی جدی
- بیش از 3 نفر از هر 100 نفر، عوارض جانبی جدی با را سرتولیزوماب پگول تجربه کردند (3% آسیب مطلق).
- 9 نفر از 100 نفری که سرتولیزوماب پگول دریافت کردند عوارض جانبی جدی را تجربه کردند در مقایسه با 6 نفر از 100 نفری که دارونما دریافت کردند.
ما کیفیت شواهد را برای عوارض جانبی جدی بالا برآورد کردیم.
همه موارد خروج از مطالعه
- کمتر از 29 نفر از 100 نفر استفاده کننده از سرتولیزوماب پگول حذف شدند (آسیب مطلق: 29%).
- 23 نفر از 100 نفری که سرتولیزوماب پگول دریافت کردند در مقایسه با 52 نفر از 100 نفری که دارونما دریافت کردند از مطالعه خارج شدند.
ما کیفیت شواهد را برای همه موارد خروج، متوسط برآورد کردیم.
خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی : - بیش از 2 نفر از 100 نفر، به دلیل عوارض جانبی جدی سرتولیزوماب پگول درمان را متوقف کردند (2% آسیب مطلق).
- 5 نفر از 100 نفری که سرتولیزوماب پگول دریافت کردند در مقایسه با 3 نفر از 100 نفری که دارونما دریافت کردند درمان را به خاطر عوارض جانبی جدی متوقف کردند.
ما کیفیت شواهد را برای حذف به دلیل عوارض جانبی بالا برآورد کردیم.
بهطور خلاصه:
- سرتولیزوماب پگول ACR50، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و رهایی از RA را بهبود میبخشد.
- سرتولیزوماب پگول احتمالا آسیب مفصلی را در مشاهده با اشعه ایکس کاهش میدهد.
- سرتولیزوماب پگول عوارض جانبی جدی را افزایش میدهد.
- با سرتولیزوماب پگول افراد کمتری درمان خود را متوقف میکنند، اما کسانی که این کار را کردند به دلیل عوارض جانبی جدی بوده است.