چهارشنبه 5 اردیبهشت 1403
جلد 2017 -
جلد 2017 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Stephen Badger, Rachel Forster, Paul H Blair, Peter Ellis, Frank Kee, Denis W Harkin. Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-2052-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-2052-fa.html
پیشینه
آنوریسم آئورت شکمی (AAA ؛abdominal aortic aneurysm) (بزرگ شدن پاتولوژیک آئورت) یک بیماری است که می‌تواند با افزایش سن رخ دهد. این وضعیت بیشتر در مردان بالای 65 سال دیده می‌شود. بزرگ شدن پیشرونده آنوریسم می‌تواند منجر به پارگی و خونریزی شدید داخلی شود، که کشنده است، مگر آنکه به موقع ترمیم شود. علیرغم پیشرفت مراقبت‌های حین جراحی، پس از بازسازی جراحی باز مرسوم، مرگومیر بالا (حدود 50%) است. ترمیم اندوواسکولار آنوریسم (EVAR ؛endovascular aneurysm repair)، یک تکنیک با حداقل تهاجم است که نشان داده باعث کاهش مورتالیتی و موربیدیتی زودهنگام در مقایسه با جراحی باز مرسوم برای ترمیم برنامه‌ریزی شده AAA است. اخیرا ترمیم اورژانسی اندوواسکولار آنوریسم (eEVAR ؛emergency endovascular aneurysm repair) با موفقیت برای درمان آنوریسم پاره شده آئورت شکمی (RAAA ؛ruptured abdominal aortic aneurysm) مورد استفاده قرار گرفته، که نشان می‌دهد در بیماران انتخاب شده امکان‌پذیر است. با این حال، مشخص نیست که آیا eEVAR موجب بهبود قابل‌توجهی در پیامدها برای این بیماران خواهد شد یا در واقع می‌تواند جایگزین ترمیم باز مرسوم به عنوان درمان ترجیحی برای این بیماری مرگبار باشد. این بهروزرسانی مروری است که در سال 2006 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی مزایا و معایب ترمیم اورژانسی اندوواسکولار آنوریسم (eEVAR) در مقایسه با ترمیم جراحی باز مرسوم برای درمان آنوریسم پاره شده آئورت شکمی (RAAA). این کار با مقایسه اثرات eEVAR و ترمیم جراحی باز مرسوم بر مرگومیر کوتاه‌مدت، میزان عوارض عمده، خروج آنوریسم (به ویژه نشت داخلی در گروه درمان eEVAR) و عوارض دیررس تعیین می‌شود.
روش های جستجو
برای این بهروزرسانی، متخصص اطلاعات عروقی کاکرین، پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق کاکرین (آخرین جست‌وجو در جون 2016)، CENTRAL (2016، شماره 5) و پایگاه‌های ثبت تخصصی کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کرد. ما هم‌چنین فهرست منابع مقالات مرتبط را بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که در آن شرکت‌کنندگان مبتلا به RAAA تشخیص داده شده به صورت بالینی و رادیولوژیکی، به‌طور تصادفی به گروه‌های eEVAR یا ترمیم جراحی باز مرسوم اختصاص داده شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل مطالعات شناسایی شده را برای واجد شرایط بودن و ورود بررسی کردند. دو نویسنده مرور هم‌چنین به طور مستقل استخراج داده ها را انجام داده و کیفیت آنها را ارزیابی کردند. اختلافات از طریق بحث حل شد. ما متاآنالیز را با استفاده از مدل‌های اثرات ثابت با نسبت شانس (OR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای داده های دوتایی و تفاوت میانگین را با 95% فاصله اطمینان (CI) برای داده‌های پیوسته انجام دادیم.
نتایج اصلی
ما 4 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را در این مرور وارد کردیم. در مجموع، 868 شرکت‌کننده را با تشخیص بالینی یا رادیولوژیکی RAAA به‌طور تصادفی به دو گروه eEVAR یا ترمیم جراحی باز تقسیم کردند. خطر کلی سوگیری (bias) پائین بود، اما ما یک مطالعه را در نظر گرفتیم که راندومیزاسیون را در بلوک‌هایی بوسیله هفته انجام داد و هیچ پنهان‌سازی تخصیص و هیچ کورسازی انجام نداد، در نتیجه در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب قرار داشت. مطالعه دیگر به‌اندازه کافی گزارشی را در مورد تولید توالی تصادفی منتشر نکرد که آن را در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب قرار داد و دو مطالعه نیز از توان کافی برخوردار نبودند. شواهد واضحی در حمایت از تفاوت بین دو نوع مداخله برای مرگومیر 30 روزه (یا در بیمارستان) (OR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.16؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت. در مجموع، 44 مورد نشت داخلی در 128 شرکت‌کننده از 3 مطالعه گزارش شد (کیفیت شواهد پائین). پیامدهای عوارض 30 روزه (انفارکتوس میوکارد، استروک، عوارض ترکیبی قلبی، عوارض کلیوی، ایسکمی شدید روده‌ای، ایسکمی طناب نخاعی، جراحی دوباره، آمپوتاسیون و نارسایی تنفسی) در بین یک و 3 مطالعه گزارش شد، بنابراین نمی‌توان نتیجه‌گیری قوی انجام داد. ما کیفیت شواهد را برای انفارکتوس میوکارد، عوارض کلیوی، و نارسایی تنفسی به دلیل عدم دقت آنها، و تناقضات و خطر سوگیری پائین در نظر گرفتیم. نسبت‌های شانس (OR) برای پیامدهای عوارض‌ها عبارت بود از OR: 2.38 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 16.53؛ 139 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ کیفیت شواهد پائین) برای انفارکتوس میوکارد؛ OR: 1.07 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 5.42؛ 255 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ کیفیت شواهد پائین) برای عوارض کلیوی؛ OR: 3.62 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 95.78؛ 32 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ کیفیت شواهد پائین) برای نارسایی تنفسی. شواهدی با کیفیت پائین برای کاهش در ایسکمی روده‌ای در گروه درمانی eEVAR وجود داشت، اما حوادث بسیار اندکی رخ دادند (OR: 0.37؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.94) و ما شواهد را به دلیل عدم دقت و خطر سوگیری پائین درنظر گرفتیم. پیامدهای 6 ماه و یک سال در 3 مطالعه ارزیابی شدند، اما فقط نتایج از یک مطالعه تکی برای هر پیامد قابل استفاده بود که شواهد واضحی را از تفاوت بین مداخلات نشان نداد. ما شواهد مرگومیر 6 ماه را با کیفیت متوسط در نظر گرفتیم، زیرا عدم دقت وجود داشت (OR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 1.98؛ 116 شرکت‌کننده).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
نتیجه‌گیری‌های این مرور در حال حاضر به دلیل کمبود داده محدود شده است. از داده‌های موجود، شواهد با کیفیت متوسطی را به دست آوردیم که نشان می‌دهند هیچ تفاوتی در مرگومیر 30 روزه بین eEVAR و ترمیم باز وجود ندارد. اطلاعات کافی برای نتیجه‌گیری آگاهانه در مورد عوارض موجود نبودند، هرچند ممکن است که eEVAR با کاهش ایسکمی روده همراه باشد. داده‌های بلندمدت برای بقا و عوارض دیررس وجود ندارد. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با کیفیت بالا که به مقایسه eEVAR و ترمیم باز برای درمان RAAA بپردازند و برای بهتر درک اینکه آیا یکی از روش‌ها نسبت به دیگران برتر است یا تفاوت بین روش‌ها در پیامدهای مرتبط وجود دارد، مورد نیاز هستند.
خلاصه به زبان ساده
درمان اندوواسکولار برای آنوریسم پاره شده آئورت شکمی
پیشینه
آئورت شکمی، شریان اصلی است که خون قسمت پایین بدن را تامین میکند. بادشدگی غیرطبیعی و ضعیف شدن دیواره آئورت (آنوریسم آئورت) می‌تواند با افزایش سن، به ویژه در مردان مسن رخ دهد. آنوریسم ممکن است بدون علائم واضح گسترش یابد، زیرا اگر پاره شود، بالقوه مرگبار است و خونریزی داخلی زیادی را ایجاد میکند، مرگ بیمار غیرقابل اجتناب است، مگر اینکه خونریزی متوقف شود و جریان خون به درستی به قسمت پائینی بدن بازگردانده شود. تا همین اواخر این وضعیت به جراحی باز (لاپاروتومی) برای کلامپ کردن آئورت شکمی و جایگزینی قسمتی از آئورت مشکل‌دار با یک گرافت لوله‌ای شریان مصنوعی نیاز داشت. بسیاری از بیماران به دنبال این جراحی ماژور، به علت اثرات خونریزی گسترده یا نارسایی اندام‌های حیاتی مانند قلب، ریه‌ها و کلیه‌ها، و علیرغم پیشرفت تکنیک جراحی و مراقبت از بیمار بسیار بدحال، زنده نمی‌ماندند.
درمان داخل عروقی، یک تکنیک با حداقل تهاجم، جراح را قادر می‌سازد تا پیوند استنت را از طریق رگ‌های خونی از ناحیه کشاله ران به محل پارگی منتقل کند، جایی که استنت قرار گرفته و به شریان سالم بالا و زیر آنوریسم متصل می‌شود تا خونریزی متوقف شود و یک کانال جدید برای جریان خون شکل گیرد. این تکنیک در بیماران مناسب برای درمان برنامه‌ریزی شده آنوریسم‌های پاره‌نشده موفقیت‌آمیز بوده و می‌تواند عوارض و مرگ‌و‌میرهای اولیه را پس از عمل کاهش دهد.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج اصلی
در این مرور، شواهد موجود برای اثربخشی ترمیم داخل عروقی در مقایسه با جراحی باز برای آنوریسم‌های پاره شده بررسی شده است. ما چهار مطالعه را با مجموع 868 شرکت کننده وارد کردیم. خطر سوگیری به‌طور کلی کم بود، اما یک مطالعه در معرض خطر بالای انتخاب به دلیل استفاده از روش بلوک تصادفی بود؛ یک مطالعه به اندازه کافی گزارشی را در مورد روش‌های تصادفی‌سازی ارائه نکرده بود و دو مطالعه ممکن است شامل تعداد کافی از شرکت‌کنندگان نبوده باشند تا بتوانند به سوالات مطرح شده در این مطالعه پاسخ دهند. ما دریافتیم که از اطلاعات موجود کنونی اینطور برداشت می‌شود که تفاوت در مرگ در عرض 30 روز پس از پروسیجر بین روش ترمیم داخل عروقی و ترمیم باز وجود ندارد. نشت داخلی در 44 نفر از سه مطالعه گزارش شده است. داده‌های مربوط به عوارض (انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، عوارض ترکیبی قلبی، عوارض کلیوی، ایسکمی طناب نخاعی، عمل مجدد، قطع عضو و نارسایی تنفسی) در این مرحله به اندازه کافی قوی نیستند تا هرگونه نتیجه‌گیری قوی در مورد برتری یک روش بر روش دیگر روش ترمیم داشته باشیم، اما ترمیم اورژانسی داخل عروقی آنوریسم (eEVAR) ممکن است با یک خطر کمتر از ایسکمی روده مرتبط باشد. هیچ نتیجه قابل‌توجهی در مورد پیامدها در شش ماه یا یک سال به دست نمی‌آید. مطالعات بیشتر برای درک بهتر این موضوع مورد نیاز است که کدام یک از تکنیک‌های ترمیم آنوریسم، جراحی داخل عروقی یا باز، بر اساس پیامدهای بیمار برتر است.
کیفیت شواهد
از داده‌های موجود، شواهد با کیفیت متوسطی را یافتیم که نشان می‌دهند هیچ تفاوتی در مرگومیر 30 روزه بین eEVAR و ترمیم باز وجود ندارد. اطلاعات کافی برای عوارض در دست ما نیست تا نتیجه‌گیری کاملا آگاهانه به دست آید، هرچند ممکن است که eEVAR با کاهش ایسکمی روده همراه باشد. ما کیفیت شواهد را کاهش دادیم زیرا برخی مطالعات شامل تعداد بسیار کمی از شرکت‌کنندگان بودند، همه مطالعات در مورد تمام پیامدهای عوارض گزارشی ارائه ندادند و تعداد عوارض بین مطالعات به طور قابل‌توجهی متفاوت بودند.
آئورت شکمی، شریان اصلی است که خون قسمت پایین بدن را تامین میکند. بادشدگی غیرطبیعی و ضعیف شدن دیواره آئورت (آنوریسم آئورت) می‌تواند با افزایش سن، به ویژه در مردان مسن رخ دهد. آنوریسم ممکن است بدون علائم واضح گسترش یابد، زیرا اگر پاره شود، بالقوه مرگبار است و خونریزی داخلی زیادی را ایجاد میکند، مرگ بیمار غیرقابل اجتناب است، مگر اینکه خونریزی متوقف شود و جریان خون به درستی به قسمت پائینی بدن بازگردانده شود. تا همین اواخر این وضعیت به جراحی باز (لاپاروتومی) برای کلامپ کردن آئورت شکمی و جایگزینی قسمتی از آئورت مشکل‌دار با یک گرافت لوله‌ای شریان مصنوعی نیاز داشت. بسیاری از بیماران به دنبال این جراحی ماژور، به علت اثرات خونریزی گسترده یا نارسایی اندام‌های حیاتی مانند قلب، ریه‌ها و کلیه‌ها، و علیرغم پیشرفت تکنیک جراحی و مراقبت از بیمار بسیار بدحال، زنده نمی‌ماندند.
درمان داخل عروقی، یک تکنیک با حداقل تهاجم، جراح را قادر می‌سازد تا پیوند استنت را از طریق رگ‌های خونی از ناحیه کشاله ران به محل پارگی منتقل کند، جایی که استنت قرار گرفته و به شریان سالم بالا و زیر آنوریسم متصل می‌شود تا خونریزی متوقف شود و یک کانال جدید برای جریان خون شکل گیرد. این تکنیک در بیماران مناسب برای درمان برنامه‌ریزی شده آنوریسم‌های پاره‌نشده موفقیت‌آمیز بوده و می‌تواند عوارض و مرگ‌و‌میرهای اولیه را پس از عمل کاهش دهد.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج اصلی
در این مرور، شواهد موجود برای اثربخشی ترمیم داخل عروقی در مقایسه با جراحی باز برای آنوریسم‌های پاره شده بررسی شده است. ما چهار مطالعه را با مجموع 868 شرکت کننده وارد کردیم. خطر سوگیری به‌طور کلی کم بود، اما یک مطالعه در معرض خطر بالای انتخاب به دلیل استفاده از روش بلوک تصادفی بود؛ یک مطالعه به اندازه کافی گزارشی را در مورد روش‌های تصادفی‌سازی ارائه نکرده بود و دو مطالعه ممکن است شامل تعداد کافی از شرکت‌کنندگان نبوده باشند تا بتوانند به سوالات مطرح شده در این مطالعه پاسخ دهند. ما دریافتیم که از اطلاعات موجود کنونی اینطور برداشت می‌شود که تفاوت در مرگ در عرض 30 روز پس از پروسیجر بین روش ترمیم داخل عروقی و ترمیم باز وجود ندارد. نشت داخلی در 44 نفر از سه مطالعه گزارش شده است. داده‌های مربوط به عوارض (انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، عوارض ترکیبی قلبی، عوارض کلیوی، ایسکمی طناب نخاعی، عمل مجدد، قطع عضو و نارسایی تنفسی) در این مرحله به اندازه کافی قوی نیستند تا هرگونه نتیجه‌گیری قوی در مورد برتری یک روش بر روش دیگر روش ترمیم داشته باشیم، اما ترمیم اورژانسی داخل عروقی آنوریسم (eEVAR) ممکن است با یک خطر کمتر از ایسکمی روده مرتبط باشد. هیچ نتیجه قابل‌توجهی در مورد پیامدها در شش ماه یا یک سال به دست نمی‌آید. مطالعات بیشتر برای درک بهتر این موضوع مورد نیاز است که کدام یک از تکنیک‌های ترمیم آنوریسم، جراحی داخل عروقی یا باز، بر اساس پیامدهای بیمار برتر است.
کیفیت شواهد
از داده‌های موجود، شواهد با کیفیت متوسطی را یافتیم که نشان می‌دهند هیچ تفاوتی در مرگومیر 30 روزه بین eEVAR و ترمیم باز وجود ندارد. اطلاعات کافی برای عوارض در دست ما نیست تا نتیجه‌گیری کاملا آگاهانه به دست آید، هرچند ممکن است که eEVAR با کاهش ایسکمی روده همراه باشد. ما کیفیت شواهد را کاهش دادیم زیرا برخی مطالعات شامل تعداد بسیار کمی از شرکت‌کنندگان بودند، همه مطالعات در مورد تمام پیامدهای عوارض گزارشی ارائه ندادند و تعداد عوارض بین مطالعات به طور قابل‌توجهی متفاوت بودند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Vascular Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/3/12 | انتشار: 1396/3/5
