پیشینه
گلیوماها، شایعترین تومور مغزی اولیه هستند. آنها با استفاده از سیستم طبقهبندی WHO به آستروسیتوما (astrocytomas)، الیگودندروگلیوما (oligodendrogliomas) و الیگوآستروسیتوما (oligoastrocytomas) درجه IV-II ردهبندی میشوند. گلیوماهای درجه پایین (LGGs)، تومورهای مغزی نفوذکننده (infiltrative) درجه دو WHO هستند که معمولا در اسکنهای تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI)، توپر و non-enhancing به نظر میرسند. اغلب افراد مبتلا به LGG دارای نقص نورولوژیک کم یا عدم نقص هستند؛ بنابراین ممکن است برای رویکرد انتظار (watch-and-wait) بیش از برش با جراحی، پرتودرمانی یا هر دو انتخاب شوند؛ زیرا جراحی میتواند منجر به ناتوانی نورولوژیک اولیه شود. گاهی ممکن است گلیوماهای درجه بالا (HGGs، درجه III و IVWHO) دارای تظاهرات MRI مشابهی با LGGs باشند. اتخاذ رویکرد انتظار میتواند در صورت گسترش سریع تومور، برای بیمار زیانبار باشد. روشهای تصویربرداری پیشرفته بهطور فزایندهای در طبابت بالینی برای پیشبینی درجه تومور و کمک به تصمیم بالینی درباره زمان مداخله از طریق جراحی استفاده میشوند. یکی از این روشهای تصویربرداری پیشرفته، پرفیوژن رزونانس مغناطیسی (MR) است که تغییرات همودینامیک غیرطبیعی مرتبط با افزایش رگزایی (angiogenesis) و نفوذپذیری عروقی، یا «نشتی» را که با هیستولوژی تومور تهاجمی اتفاق میافتد تشخیص میدهد. آنها بهوسیله تغییرات در حجم خون مغزی (CBV) که بهصورت rCBV بیان میشود (نسبت CBV توموری به CBV ماده سفید بهظاهر طبیعی (normal appearing white matter)) و نفوذپذیری که توسط Ktrans اندازهگیری میگردد، منعکس میشوند.
اهداف
تعیین دقت آزمون تشخیصی دقت پرفیوژن MR برای شناسایی بیماران مبتلا به LGGs توپر و non-enhancing اولیه (درجه II WHO) در نخستین تظاهر بیماری (احتمالا اولین ویزیت منظور است) در کودکان و بزرگسالان. بیماران مبتلا به LGGs در اجرای تجزیهوتحلیل کمی برای این مطالعه مروری، بیماری مثبت و بیماران مبتلا به HGGs، بیماری منفی در نظر گرفته شدند.
تعیین اینکه کدام ویژگیهای بالینی و روششناختی، دقت پرفیوژن MR را تحت تاثیر قرار میدهند.
روش های جستجو
استراتژی جستوجوی ما از دو مفهوم استفاده کرده بود: (1) گلیوما و هیستولوژیهای مختلف مورد نظر و (2) MR پرفیوژن. ما از استراتژیهای جستوجوی ساختاری مناسب برای هر پایگاه اطلاعاتی جستوجو شده استفاده کردیم که شامل این موارد بود: MEDLINE (Ovid SP)؛ Embase (Ovid SP) و Web of Science Core Collection (Science Citation Index Expanded and Conference Proceedings Citation Index). آخرین جستوجو برای این مرور در 9 نوامبر 2016 انجام شد.
همچنین ما «منابع خاکستری» را از رکوردهای آنلاین خلاصه مقالات کنفرانسها مربوط به کالج رادیولوژی آمریکا، انجمن رادیولوژی اروپا، انجمن نورورادیولوژی آمریکا و انجمن نورورادیولوژی اروپا در 20 سال اخیر شناسایی کردیم.
معیارهای انتخاب
عناوین و چکیدهها از نتایج جستوجو برای به دست آوردن مقالات کامل جهت ورود به مطالعه یا خروج از آن غربال شدند. ما برای روشن کردن یا به دست آوردن دادههای غایب/منتشرنشده با نویسندگان تماس گرفتیم.
ما مطالعات مقطعی (cross-sectional) را انتخاب کردیم که پرفیوژن MR را با dynamic susceptibility (DSC) یا dynamic contrast‐enhanced (DCE) یا هر را دو در LGGs و HGGs درماننشده انجام داده و rCBV و/یا Ktrans را گزارش کرده بودند. ما شرکتکنندگان مبتلا به گلیوماهای توپر و non-enhancing را انتخاب کردیم که طی دو ماه پیش از تأیید بافتشناختی، تحت MR پرفیوژن قرار گرفته بودند. ما مطالعاتی را که راجع به شرکتکنندگانی بودند که قبل از MR پرفیوژن تحت پرتودرمانی یا شیمیدرمانی قرار گفته بودند یا افراد بدون تأیید بافتشناختی بودند، حذف کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده این مطالعه مروری، اطلاعات پیرامون مشخصات و دادههای مطالعه را استخراج و کیفیت روششناختی را با استفاده از ابزار ارزیابی کیفیت مطالعات تشخیصی دقت (QUADAS-2 ؛Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies) ارزیابی کردیم. ما خلاصهای از مشخصات مطالعات و نتایج QUADAS-2 را ارائه کرده و کیفیت مطالعات را هنگامی که دارای خطر سوگیری پایین در دامنههای استاندارد مرجع تشخیص بافت و جریان و زمانبندی بین MR پرفیوژن و تشخیص بافت بودند، خوب ارزیابی کردیم.
LGGs در تجزیهوتحلیل کمی، بیماری مثبت و HGGs، بیماری منفی در نظر گرفته شده بودند. حساسیت، منتسب به نسبت LGGs تشخیص دادهشده توسط پرفیوژن MR و اختصاصیت، بهصورت نسبت HGGs شناسایی شده بود. ما جداول دو در دو را با مثبتهای حقیقی و منفیهای کاذب بهعنوان به ترتیب تعداد LGG درست و نادرست تشخیص داده شده ایجاد کردیم؛ در حالی که منفیهای حقیقی و مثبتهای کاذب، به ترتیب تعداد HGG درست و نادرست تشخیص داده شده است.
متاآنالیز بر مطالعات با جداول دو در دو و تجزیهوتحلیل حساسیت تکمیلی با استفاده از مطالعات با کیفیت خوب انجام گرفت. دادههای محدود مانع از تجزیهوتحلیل رگرسیون برای بررسی ناهمگونی شده بود؛ اما تجزیهوتحلیل زیرگروه بر گروههای هیستولوژی تومور انجام گرفته بود.
نتایج اصلی
هفت مطالعه با حجم نمونههای کوچک (4 تا 48)، واجد شرایط برای ورود به مطالعه ما بودند. آنها اغلب در بیمارستانهای دانشگاهی انجام شده و اکثرا بیماران بزرگسال را وارد کرده بودند. همه مطالعات، MR پرفیوژن DSC را اجرا کرده و ناهمگونی اکتسابی و روشهای پس از پردازش را توصیف کرده بود. فقط یک مطالعه MR پرفیوژن DCE را انجام داده بود که مانع از تجزیهوتحلیل کمی میشود.
استفاده از دادهها در سطح بیمار، اجازه انتخاب شرکتکنندگان جداگانه مرتبط با این مطالعه مروری را با خطر سوگیری پایین برای انتخاب شرکتکننده، استاندارد مرجع و جریان و زمانبندی دامنهها فراهم کرده بود. اغلب مطالعات از آستانه از پیش تعیینشده استفاده نکرده بودند که یک منبع سوگیری قابلتوجه محسوب میشود. با این حال این امر تجزیهوتحلیل کمی را متأثر نساخته بود؛ زیرا ما آستانه rCBV معمول 1.75 را برای این مرور اعمال کرده بودیم. نگرانیها در مورد قابلیت اجرا پایین بود.
115 شرکتکننده از دادههای منتشرشده و منتشرنشده انتخاب شده و در متاآنالیز گردآوری شدند. rCBV میانگین (طیف) 83 LGGs و 32 HGGs، به ترتیب 1.29 (0.01 تا 5.10) و 1.89 (0.30 تا 6.51) بود. برآوردهای حساسیت/اختصاصیت خلاصه با استفاده از آستانه rCBV پذیرفتهشده وسیع > 1.75 برای تمایز LGG و HGG ؛0.83 ( 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.93) /0.48 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 0.90) بود. تجزیهوتحلیل حساسیت با استفاده از پنج مطالعه، موجب حساسیت/اختصاصیت 0.80 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 0.91) /0.67 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 0.98) شد. تجزیهوتحلیل زیرگروه برای هیستولوژی بافت، نشاندهنده حساسیت/اختصاصیت 0.92 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 0.99) /0.42 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 0.95) در آستروسیتوما (6 مطالعه، 55 شرکتکننده) و 0.77 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 0.93) /0.53 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.88) در الیگودندروگلیوما + الیگوآستروسیتوما (6 مطالعه، 56 شرکتکننده) بود. دادهها برای بررسی هرگونه تفاوت میان زیرگروهها، بسیار پراکنده بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد محدود موجود مانع از برآورد قابلاطمینان عملکرد rCBV ناشی از MR پرفیوژن DSC برای شناسایی درجه در LGG درماننشده توپر و non-enhancing از HGG میشود. دادههای ادغامشده، موجب طیف وسیعی از برآوردها برای حساسیت (طیف 66% تا 93% برای تشخیص LGGs) و اختصاصیت (طیف 9% تا 90% برای تشخیص HGGs) شدند. سایر ویژگیهای بالینی و روششناختی که دقت این روش را تحت تأثیر قرار میدهند، قابلتعیین از دادههای محدود نبودند. نیاز به اندازه نمونه بزرگتری از LGG و HGG برای نتیجهگیری قاطع، ترجیحا با استفاده از یک رویکرد غربالگری استانداردشده و با استاندارد مرجع بهروزرسانیشده با مشارکت نماهای مولکولی، وجود دارد.
خلاصه به زبان ساده
دقت MR پرفیوژن، یک روش پیشرفته MRI، برای متمایز کردن گلیوماهای درجه پایین از گلیوماهای درجه بالا در کودکان و بزرگسالان چقدر است؟
چرا متمایز کردن گلیوماهای درجه پایین و درجه بالا مهم است؟
گلیوماهای درجه پایین (LGGs)، تومورهای مغزی با رشد آهسته هستند که در تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI) استاندارد، نمود عادی دارند. بیماران مبتلا به LGGs که علائم اندکی داشته یا بدون علامت هستند، ممکن است درمان را تا زمانی که آنها پیشرفت علائم خود یا نمود تومور را در MRI تجربه کنند، به تأخیر بیندازند؛ این امر را رویکرد انتظار مینامند. با این حال گاهی اوقات، گلیوماهای درجه بالا (HGGs) که تهاجمی هستند و نیاز به درمان اولیه دارند، میتوانند نمود LGGs را تقلید کنند. فقط از طریق بررسی بافتهای بهدستآمده توسط جراحی – بهوسیله نمونهبرداری (بیوپسی) یا برداشتن تومور (برش) – است که میتوان LGG و HGG را بهطور قطعی از هم تشخیص داد؛ اما ممکن است بیماری با علائم اندک یا بدون علامت، خواهان اجتناب از خطر ناتوانی عصبی زودرس ناشی از جراحی باشد. بنابراین یک شیوه غیرتهاجمی دقیق برای متمایز ساختن گلیوماها از هم میتواند به تصمیمگیری بیماران برای انتخاب رویکرد انتظار یا قرار گرفتن تحت درمان اولیه کمک کند.
هدف این مطالعه مروری
هدف این مطالعه مروری، تعیین میزان دقت MR پرفیوژن برای متمایز کردن LGGs و HGGs از هم و عوامل تأثیرگذار بر دقت آن است. محققان در کاکرین، هفت مطالعه را برای پاسخ به این پرسش انتخاب کردند.
موضوع مورد مطالعه در این مرور
یک روش پیشرفته MRI به نام MR پرفیوژن مطالعه شده بود. این روش، عروق خونی غیرطبیعی را تشخیص میدهد که از گلیوماهای درجه پایین به بالا افزایش مییابند. پرفیوژن MR برخلاف جراحی، غیرتهاجمی است و این امکان را به پزشکان میدهد که تعیین کنند آیا رویکرد انتظار، یعنی به تأخیر انداختن درمان از جمله بررسی بافت که نیازمند جراحی است، قابل اتخاذ برای بیماران است یا خیر.
نتایج اصلیاین مطالعه مروری
این تجزیهوتحلیل شامل نتایج از 115 بیمار بود. نتایج نشان میدهد که در تئوری، اگر MR پرفیوژن در 100 بیمار مبتلا به تومورهای مغزی که در اسکن MRI استاندارد به شکل LGG به نظر میرسند، از این تعداد 72 نفر واقعا دچار LGG باشند، آنگاه:
- از برآورد 74 نفر که دارای نتیجه MR پرفیوژن خواهند بود که نشاندهنده ابتلای آنها به LGGs است و 15 مورد از آنها دچار HGGs خواهند بود؛
- از برآورد 26 نفر که دارای نتیجه MR پرفیوژن خواهند بود که نشاندهنده ابتلای آنها به HGGs است و 13 مورد از آنها دچار LGGs خواهند بود.
نتایج مطالعات در این مطالعه مروری تا چه حد قابلاطمینان هستند؟
تشخیص LGG یا HGG در مطالعات منتخب، از طریق ارزیابی همه بیماران با بررسی بافت انجام شده بود و اکثریت تحت برش قرار گفته بودند. این امر، روشی قابلاتکا برای تصمیم گرفتن درباره اینکه بیماران دچار LGGs یا HGGs هستند، در نظر گرفته شده بود.
تعداد اندک بیمارانی که در این مطالعه مروری برگزیده شده بودند، محدودیت عمدهای برای این تجزیهوتحلیل است. برآوردها از مطالعات جداگانه و دادههای ترکیبی، گوناگون و/یا دارای طیف وسیعی بودند. تعداد گزارششده در نتایج اصلی بالا، میانگینی از میان مطالعات در این مرور است؛ اما مشخص نیست که آیا MR پرفیوژن همیشه این نتایج را تولید خواهد کرد یا خیر. همچنین مطالعات منتخب در نحوه انجام MR پرفیوژن متفاوت بودند و ممکن است ترکیب دادهها برای این تجزیهوتحلیل نامناسب باشد.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
مطالعات انتخابی در اروپا (ایتالیا، سوئد، اسپانیا، فرانسه)، آسیا (ژاپن) و آمریکای جنوبی (برزیل) انجام شده و MR پرفیوژن اغلب در بیمارستانهای دانشگاهی اجرا شده بود. اکثر مطالعات بزرگسالان را به کار گرفته بودند؛ بنابراین ممکن است این نتایج قابل تعمیم به کودکان نباشند.
پیامدهای این مرور
نتایج ما مبتنی بر 115 بیمار نشان داد که MR پرفیوژن میتواند 66% تا 93% از LGGs را تشخیص دهد که به معنای این است که شاید 7% تا 34% از افراد مبتلا به LGGs، اشتباها مبتلا به HGGs طبقهبندی شوند و در نتیجه ممکن است تحت درمان تهاجمی اولیه با خطر عوارض جانبی همراه آن قرار بگیرند. در همین حال ممکن است حدود نیمی از افراد مبتلا به HGGs، اشتباها مبتلا به LGGs طبقهبندی شوند و در نتیجه شاید متحمل تأخیر درمان شوند. به دلیل عدم قطعیت در این تخمینها، ممکن است گستره آنها از 9% تا 90% از بیماران باشد. اکنون با توجه به طیف وسیع برآوردها، نمیتوان میزان دقت MR پرفیوژن را برای متمایز کردن LGGs و HGGs تعیین کرد. مطالعات آینده برای آگاهی از شواهد، نیاز به گردآوری تعداد بیشتری از بیماران مبتلا به LGGs و HGGs خواهند داشت.
تاریخ بهروزرسانی این مرور
ما به دنبال مطالعات منتشرشده از 1990 تا نوامبر 2016 جستوجو کرده و از آنها استفاده کردیم.