پیشینه
سرطان آندومتر، ششمین سرطان شایع زنان در سراسر جهان است و غالبا بعد از یائسگی رخ میدهد (75%) (globocan.iarc.fr). حدود 319000 مورد جدید در سراسر جهان در سال 2012 تشخیص داده شدند. سرطان آندومتر بهطور رایجی بهعنوان «سرطان قابلدرمان» محسوب میشود؛ زیرا تقریبا 75% از موارد قبل از انتشار بیماری به خارج از رحم (مرحله I FIGO (فدراسیون بینالمللی متخصصان زنان و زایمان)) تشخیص داده میشوند. بقای کلی پنجساله برای همه مراحل حدود 86% است و اگر سرطان محدود به رحم باشد، بقای کلی پنجساله میتواند به 97% افزایش یابد. اکثریت زنان مبتلا به سرطان آندومتر، دچار مراحل اولیه بیماری هستند که منجر به پیشآگهی (prognosis) خوب بعد از هیسترکتومی (hysterectomy) و برداشتن تخمدانها (اوفورکتومی؛ oophorectomy) با یا بدون پرتودرمانی میشود. با این حال ممکن است دچار تغییرات پس از یائسگی فیزیولوژیک و سایکولوژیک ابتدایی شوند که از پیش وجود داشته یا بسته به سن و وضعیت یائسگی در زمان تشخیص، در نتیجه اوفورکتومی ایجاد میشوند. فقدان استروژن میتواند موجب گرگرفتگی، تعریق شبانه، آتروفی مجرای تناسلی و عوارض جانبی بلندمدتتر مانند پوکی استخوان و بیماریهای قلبیعروقی شود. ممکن است این تغییرات بهطور موقتی از طریق استفاده از استروژنها بهصورت درمان جایگزینی هورمون (HRT) مهار شوند. با این حال، خطر القای رشد سلولهای باقیمانده تومور (residual tumour cell growth) و افزایش عود سرطان بهصورت تئوری وجود دارد؛ بنابراین، این موضوع یک زیان بالقوه برای بقا در زنانی است که مبتلا به سرطانی قابلدرمان میشوند. درمان در زنان مبتلا به سرطان آندومتر قبل از دوران یائسگی، یائسگی اولیه را القا میکند و این امر میتواند بقای کلی را به شکل منفی تحت تاثیر قرار دهد. بهعلاوه اغلب زنان مبتلا به بیماری در مراحل اولیه، از سرطان خود نجات پیدا خواهند کرد که مسائل طولانیمدت کیفیت زندگی (QoL) را بیشتر مربوط میسازد. ممکن است زنان قبل از دوران یائسگی بعد از اوفورکتومی دوطرفه، دچار علائم یائسگی قابلتوجه و ناتوانکننده شوند؛ در نتیجه نیاز به اطلاعات درباره خطر و منافع دریافت HRT وجود دارد تا زنان بتوانند تصمیمی آگاهانه بگیرند و مزایا و مضرات استفاده از HRT را بر اساس شرایط فردی خود بسنجند.
اهداف
ارزیابی خطرات و مزایای HRT (استروژن بهتنهایی یا استروژن با پروژسترون) برای زنانی که پیش از این برای سرطان آندومتر تحت درمان بودهاند.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials، شماره 5، 2017)؛ MEDLINE (1946 تا هفته 4 اپریل 2017) و Embase (1980 تا 2017، هفته 18) جستوجو کردیم. ما همچنین پایگاههای ثبت کارآزماییهای بالینی، چکیدههای جلسات علمی و فهرست منابع مقالات مروری را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) مربوط به بررسی کارایی بهبود علائم و ایمنی استفاده از HRT را در زنانی که برای سرطان آندومتر تحت درمان بودهاند، به همه زبانها انتخاب کردیم. ایمنی در این مورد بهصورت عدم افزایش خطر عود سرطان آندومتر نسبت به زنانی که HRT دریافت نمیکنند، در نظر گرفته شده بود.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده این مطالعه مروری بهطور مستقل، واجد شرایط بودن مطالعات بالقوه مرتبط را برای ورود به مرور ارزیابی کردند. ما از شیوههای روششناختی استاندارد مورد انتظار کاکرین بهره بردیم.
نتایج اصلی
ما 2190 رکورد تکی را شناسایی کردیم که متن کامل هفت مطالعه را ارزیابی کرده و یک مطالعه را با 1236 شرکتکننده انتخاب کردیم. این مطالعه، عود تومور را در 2.3% از زنان در بازوی استروژن در مقابل 1.9% از زنان دریافتکننده دارونما (خطر نسبی (RR): 1.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 2.50؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین) را گزارش کردند. این مطالعه، یک زن را در بازوی HRT (0.16%) و سه زن را در بازوی دارونما (0.49%) گزارش کرده بود که مبتلا به سرطان (بدخیمی جدید) در حین پیگیری شده بودند (RR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 2.01؛ 1236 شرکتکننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین). این مطالعه در مورد بهبود علائم، بقای کلی یا بقای عاری از بیماری برای HRT در مقابل دارونما گزارش نکرده بود. با این وجود، آنها درصد زنان زنده بدون شواهدی از بیماری (94.3% در گروه HRT و 95.6% در گروه دارونما) و درصد زنان زنده بدون توجه به پیشرفت بیماری (95.8% در گروه HRT و 96.9% در گروه دارونما) را در پایان 36 ماه پیگیری گزارش کرده بودند. این مطالعه، زمان را برای عود گزارش نکرده بود و به علت خاتمه زودهنگام، فاقد قدرت کافی بود. نویسندگان در نتیجه انتشار مطالعه ابتکار عمل سلامت زنان (women's health initiative؛ WHI) که در آن زمان نشاندهنده این بود که خطرات هورموندرمانی خارجی، مهمتر از منافع است و بر ورود به مطالعه تأثیر داشت، آن را خاتمه دادند. هیچ ارزیابی از اثربخشی گزارش نشده بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در حال حاضر، شواهد با کیفیت بالای کافی برای آگاهی زنانی که بعد از درمان برای سرطان آندومتر، HRT را در نظر میگیرند، وجود ندارد. اگر HRT بعد از درمان جراحی برای سرطان آندومتر در مراحل اولیه استفاده شود، شواهد موجود (هم RCT یگانه و هم شواهد غیرتصادفی) بیانگر آسیب چشمگیری نیست. هیچ اطلاعاتی در مورد استفاده از HRT در سرطان آندومتر مراحل بالاتر وجود ندارد (FIGO مرحله II و بالاتر). استفاده از HRT پس از درمان سرطان آندومتر باید شخصیسازی شود و علائم و ترجیحات زنان و قطعیت شواهد را برای استفاده از HRT و علیه آن احتساب کند.
خلاصه به زبان ساده
درمان جایگزینی هورمون (HRT) برای زنانی که پیش از این برای سرطان آندومتر تحت درمان بودهاند
موضوع
سرطان آندومتر از لایه داخلی (lining) رحم ایجاد میشود. این بیماری، ششمین سرطان شایع زنان در سراسر جهان است و غالبا در حدود زمان یائسگی یا بعد از آن زنان را مبتلا میسازد (چرخه قاعدگی پایانی). نرخ بقا در مرحله اولیه که سرطان به خارج از رحم انتشار نیافته، با بقای پنجساله تا 97% عالی است. معمولا درمان سرطان آندومتر شامل جراحی برای برداشتن رحم، لولههای فالوپ (که رحم را به تخمدانها متصل میکند) و تخمدانها (که تخمکها را تولید میکند) است (هیسترکتومی و سالپنگو - اوفورکتومی (salpingo‐oophorectomy) دوطرفه). این موضوع میتواند باعث آغاز علائم یائسگی در زنانی شود که قبل از یائسگی تشخیص داده شدهاند یا زنانی که ممکن است در زمان تشخیص از علائم یائسگی رنج میبردند.
درمان جایگزینی هورمون (HRT) برای درمان علائم یائسگی مانند گرگرفتگی، تعریق شبانه و خشکی واژن استفاده میشود. HRT در زنان یائسه جوانتر میتواند به حفظ استحکام استخوان و پیشگیری از پوکی استخوان (استخوانهای ضعیف) کمک کند. با این حال، ایمنی HRT بعد از سرطان آندومتر ناشناخته است. رشد برخی از انواع سلولهای سرطانی آندومتر میتواند بهوسیله استروژن تحریک شود که هورمون اصلی در بعضی انواع HRT است. بنابراین HRT دارای توانایی افزایش رشد سلولهای سرطانی آندومتری است که بعد از درمان باقیماندهاند (به دلیل انتشار تشخیص داده نشده میکروسکوپی به خارج از رحم، لولههای فالوپ و تخمدانها)؛ بنابراین عود (رشد مجدد) تومور را القا میکند. ممکن است برخی پزشکان بعد از تشخیص سرطان آندومتر به خاطر این خطر تئوریک، HRT تجویز نکنند. گرچه اکثر زنان تحت درمان برای سرطان آندومتر در مراحل اولیه، هیچ سلول سرطانی باقیماندهای پس از جراحی نخواهند داشت. علائم یائسگی میتواند بهشدت کیفیت زندگی را تحت تأثیر قرار داده و یائسگی اولیه میتواند سلامت بلندمدت را متأثر کند. HRT میتواند بهطور بالقوه کیفیت زندگی و سلامت بلندمدت را بهبود دهد و زنان تحت درمان برای سرطان آندومتر نیاز دارند که قادر به موازنه منافع و مضرات HRT برای تصمیمگیری درباره درمان خود باشند.
هدف مطالعه مروری
هدف این مرور سیستماتیک، تعیین اثربخشی (آیا علائم را بهبود میبخشد) و ایمنی HRT در زنان تحت درمان برای سرطان آندومتر است. ایمنی HRT در این مورد شامل اثرات بر بقا و خطر مشخص رشد مجدد سرطان آندومتر بود.
یافتههای اصلی
ما پایگاههای اطلاعاتی کارآزماییهای بالینی را به دنبال هرگونه شواهدی از اثربخشی و ایمنی استفاده از HRT در زنان تحت درمان برای سرطان آندومتر تا می 2017 جستوجو کردیم. ما فقط یک مطالعه یافتیم که بهصورت تصادفی زنان را به دریافت HRT یا دارونما (درمان ساختگی) اختصاص داده بود. این مطالعه هیچ تفاوتی در احتمال رشد مجدد سرطان بین این دو گروه نیافته بود. آنها نشان دادند که HRT، ممکن است یا ممکن نیست خطر تکرار ابتلا را به سرطانی جدید افزایش دهد. آنها هیچ اطلاعاتی درباره بقا یا بهبود علائم فراهم نکرده بودند. با این حال، این مطالعه به علت ورود ضعیف شرکتکنندگان در کارآزمایی بالینی، تکمیل نشده بود؛ در نتیجه به اندازه کافی بزرگ نبود تا بهطور قاطع بگوید آیا میتواند بعد از درمان سرطان آندومتر اولیه، استفاده از HRT را توصیه کرد یا خیر.
کیفیت شواهد
ما مطمئن نبودیم که آیا HRT، خطر عود پس از تشخیص سرطان آندومتر را افزایش میدهد یا خیر؛ زیرا قطعیت شواهد موجود، بسیار پایین بود. ما فقط یک کارآزمایی تصادفیسازی شده را شناسایی کردیم و این کارآزمایی، دارای تعداد زنان کافی برای پاسخ قطعی به این پرسش نبود. همچنین این کارآزمایی مقداری سوگیری بالقوه داشت که اطمینان ما را به این نتایج کاهش داده بود.
نتیجهگیری
شواهد محدود با قطعیت بسیار پایین نشان میدهند که ممکن است HRT، تأثیر اندک یا عدم تأثیر بر خطر بازگشت سرطان آندومتر برای زنان تحت درمان جراحی برای سرطان آندومتر در مراحل اولیه داشته باشد. هیچ دادهای برای آنکه بگوییم آیا HRT، تأثیری بر بقای کلی پس از هیسترکتومی برای سرطان آندومتر دارد یا خیر، وجود نداشت.