پیشینه
رادیونکروز مغزی (مرگ بافت که بهوسیله رادیاسیون – اشعه درمانی- ایجاد میشود) میتواند بهدنبال رادیوتراپی با دوز بالا برای بافت مغز رخ دهد و تاثیر مهمی بر کیفیت زندگی (QoL) و کارکرد (فانکشن) فرد داشته باشد. مکانیسمهای پاتولوژیکال زمینهای برای این وضعیت نامشخص است و این نکته، تاثیر درمانهای تثبیتشده را به چالش میکشد.
اهداف
ارزیابی اثربخشی مداخلات استفادهشده برای درمان رادیونکروز مغز در بزرگسالان بالای 18 سال.
روش های جستجو
ما در اکتبر 2017، در پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای بالینی کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ Embase و (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature به دنبال مطالعات مناسب جستوجو کردیم. همچنین ما دادههای منتشرنشده را از طریق www.controlled‐trials.com/rct؛ Physicians Data Query؛ www.clinicaltrials.gov و www.cancer.gov/clinicaltrials برای کارآزماییهای در حال انجام جستوجو کرده و در اطلاعات کنفرانسهای مرتبط جستوجوی دستی انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) را گردآوری کردیم که مربوط به هر مداخله هدایتشده برای درمان رادیونکروز مغزی در بزرگسالان بالای 18 سال بودند که پیش از این تحت درمان با پرتودرمانی برای مغز قرار گرفته بودند. ما تعداد محدودی را از RCTs پیشبینی کرده بودیم؛ بنابراین ما برای انتخاب همه کارآزماییهای مداخلهای آیندهنگر مقایسهای و کارآزماییهای شبهتصادفیسازی شده مداخلات برای رادیونکروز مغز در بزرگسالان برنامهریزی کردیم، البته در صورتی که این مطالعات دارای گروه مقایسهای بوده و منعکسکننده استاندارد مراقبت (دارونما یا کورتیکواستروئیدها) باشند. احتمالا سوگیری (bias) انتخاب، مسئلهای در تمام مطالعات غیرتصادفیسازی شده انتخابی بود؛ بنابراین نتایج با احتیاط تفسیر شدند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده این مطالعه مروری (CC، PB) بهطور مستقل دادهها را از مطالعات منتخب استخراج کرده و ارزیابی «خطر سوگیری» را تکمیل کردند. برای پیامدهای دوتایی، نسبت شانس (OR) برای پیامد مطلوب گزارش شده بود. برای پیامدهای پیوسته، تاثیر درمان بهصورت میانگین تفاوت (MD) بین بازوهای درمانی با 95% فاصله اطمینان (CI) گزارش شده بود.
نتایج اصلی
دو RCT و یک مطالعه غیرتصادفیسازیشده آیندهنگر، مداخلات دارویی واجد شرایط را برای این مرور ارزیابی کرده بودند. از آنجایی که هر مطالعه، دارو یا مداخله متفاوتی را با استفاده از نقاط پایانی مختلف ارزیابی کرده بود، متاآنالیز (meta-analysis) امکانپذیر نبود. هیچ کارآزمایی از مداخلات غیردارویی که واجد شرایط برای ورود به مطالعه باشند، وجود نداشت.
یک کارآزمایی بسیار کوچک تصادفیسازیشده، دو سو کور، کنترلشده با دارونما از بواسیزومب (bevacizumab) در مقابل دارونما گزارش کرده بود که 100% (7/7) از شرکتکنندگان گروه بواسیزومب، دچار کاهش ادم مغزی تا حداقل 25% و کاهش در تقویت پس از گادولینیوم (post-gadolinium enhancement) شده بودند؛ در حالی که همه آنهایی که دارونما دریافت میکردند، دچار بدتر شدن بالینی یا رادیولوژیک یا هر دو شده بودند. این امر یک یافته دلگرمکننده بود؛ اما ما به علت اندازه نمونه کوچک، تاثیر نسبی را گزارش نکردیم. همچنین نویسندگان نتوانستند جزئیات کافی را در مورد شیوههای تصادفیسازی و کورسازی ارائه کنند؛ بنابراین قطعیت شواهد پایین است و نیاز به RCT بزرگتری با التزام به استانداردهای گزارشدهی وجود دارد.
یک RCT برچسب باز، نشاندهنده کاهش بیشتری در ادم مغزی (T2 hyperintensity) در گروه اداراوون (edaravone) بهعلاوه کورتیکواستروئیدها نسبت به گروه کورتیکواستروئیدها بهتنهایی بود (MD: 3.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 5.92؛ شواهد با قطعیت پایین به دلیل خطر سوگیری بالا و عدم دقت)؛ گرچه نتیجه به مرز معنادار بودن نزدیک بود، هیچ شواهدی از هرگونه تفاوت مهم در کاهش تقویت پس از گادولینیوم بین بازوها وجود نداشت (MD: 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 -تا 1.74؛ شواهد با قطعیت پایین به دلیل خطر سوگیری بالا و عدم دقت).
در RCT بواسیزومب در مقابل دارونما، همه هفت شرکتکننده دریافتکننده بواسیزومب بهبودی علایم عصبی را گزارش کرده بودند؛ در حالی که پنج نفر از هفت شرکتکننده در دارونما دچار بدتر شدن علایم عصبی شده بودند (شواهد با قطعیت بسیار پایین به خاطر اندازه نمونه کوچک و نگرانیها درباره صحت تجزیهوتحلیلها). با آنکه هیچ عارضه جانبی با دارونما ذکر نشده بود، سه عارضه جانبی شدید شامل پنومونی آسپیراسیون، آمبولی ریوی و ترومبوز سینوس ساژیتال فوقانی (superior sagittal sinus thrombosis) با بواسیزومب ذکر شده بود. در RCT کورتیکواستروئیدها با یا بدون اداراوون، شرکتکنندگانی که درمان ترکیبی گرفته بودند، دارای بهبودی بالینی بهطور قابلتوجهی بیشتر نسبت به کورتیکواستروئیدها بهتنهایی بر مبنای مقیاس LENT/SOMA شده بودند (OR: 2.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.26 تا 5.01؛ شواهد با قطعیت پایین به علت طراحی با برچسب باز (open‐label)). هیچ اختلافی در سمیتهای درمانی میان بازوها مشاهده نشده بود.
یک مطالعه غیرتصادفیسازی شده آیندهنگر از آلفا- توکوفرول (alpha-tocopherol) (ویتامین E) در مقابل عدم درمان فعال یافت شد؛ اما دربرگیرنده هیچ ارزیابی رادیولوژیکی نبود. از آنجایی که فقط یک مطالعه انتخابی، کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده دو سو کور بود، سایر مطالعات مستعد سوگیریهای انتخاب و تشخیص بودند.
هیچکدام از مطالعات منتخب، پیامدهای کیفیت زندگی را گزارش نکرده یا به میزان کافی جزئیات را درباره نیازها به کورتیکواستروئیدها گزارش نداده بودند.
تعداد محدودی از مطالعات آیندهنگر شناسایی شدند اما سپس حذف شدند؛ زیرا این مطالعات دارای تعدادی محدودی شرکتکننده بوده و مداخلات دارویی متفاوتی را با استفاده از نقاط پایان مختلف ارزیابی کرده بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهدی با قطعیت خوب برای کمک به تعیین کمیت خطرات و منافع مداخلات جهت درمان رادیونکروز مغز بعد از رادیوتراپی یا رادیوسرجری وجود نداشت. بواسیزومب در یک RCT با حضور 14 بیمار، نشانگر پاسخ رادیولوژیک بود که با بهبود حداقلی در شناخت یا شدت علائم ارتباط داشت. علیرغم اینکه طراحی این کارآزمایی تصادفی بود، حجم نمونه کوچک، کیفیت دادهها را محدود میکند. یک کارآزمایی از اداراوون بهعلاوه کورتیکواستروئیدها در مقابل کورتیکواستروئیدها بهتنهایی، کاهش بیشتری را در ادم اطراف بدون تاثیر بر افزایش ضایعه رادیونکروز با درمان ترکیبی گزارش کرده بود. کیفیت دادهها نیز به دلیل طراحی open-label و فاصله اطمینانهای وسیع در نتایج، پایین بود. شواهدی برای تأیید هیچ مداخله غیردارویی بهمنظور درمان رادیونکروز وجود نداشت. نیاز به مطالعات تصادفی آیندهنگر بیشتری از مداخلات دارویی و غیردارویی برای تهیه شواهد قویتر وجود دارد. دو RCT در حال انجام که یکی بواسیزومب و دیگری درمان با اکسیژن پرفشار را ارزیابی میکند، شناسایی شدند.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات برای درمان رادیونکروز مغز (آسیب ناشی از رادیاسیون) پس از پرتودرمانی مغز
پیشینه
هنگامی که بافت مغز به خاطر واکنش به پرتوافکنی میمیرد، رادیونکروز مغز نامیده میشود. رادیونکروز مغز میتواند باعث آسیب به توانایی بیمار شود. چگونگی این امر بستگی به جایی دارد که رادیونکروز در مغز رخ میدهد و میتواند بر کیفیت زندگی بیمار تاثیر بگذارد. در حال حاضر درمانهای محدودی برای رادیونکروز مغز وجود دارند. بیماران اغلب داروهای ضدالتهاب قوی (کورتیکواستروئیدها) دریافت میکنند و ممکن است برخی از بیماران به جراحی برای برداشتن ناحیهای از مغز که دچار رادیونکروز شده نیاز دارند. درمانهای مؤثرتری برای این عارضه موردنیاز هستند.
ویژگیهای مطالعه
ما در اکتبر 2017، فهرستی از پایگاههای اطلاعاتی منابع و مجموعه مقالات کنفرانسها را جهت شناسایی مطالعاتی جستوجو کردیم که درمانها را برای رادیونکروز مغز ارزیابی کرده بودند. در مجموع سه مطالعه شناسایی شدند که داروها را ارزیابی کرده بودند. فقط دو مورد از آنها RCT بوده و یکی از این RCTها فقط 14 شرکتکننده داشت. هیچ مطالعهای شناسایی نشد که درمانهای غیردارویی را ارزیابی کرده باشد.
نتایج اصلی
دو دارویی که در این مطالعه مروری با کورتیکواستروئیدها بهتنهایی مقایسه شده بودند، بواسیزومب (دارویی که بر عروق مغزی اثر میگذارد) و اداراوون (یک آنتیاکسیدان قوی) بودند.
یک مطالعه با اندازه بسیار کوچک گزارش کرده بود که بواسیزومب، نمود رادیونکروز در تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI) را بهبود میدهد. این دارو مرتبط با بهبود در علائم عصبی نسبت به دارونما بود؛ اما عوارض جانبی شدیدی نیز داشت.
اداراوون در ترکیب با کورتیکواستروئیدها، نمود رادیونکروز را در MRI بهبود داده و مرتبط با بهبودی در علائم گزارششده با استفاده از مقیاس LENT/SOMA بود. با این حال، بیمار و گروه درمانی از درمان مشخصی که بیمار دریافت میکرد آگاه بودند؛ بنابراین ممکن است علائم گزارششده تحت تاثیر این موضوع قرار گرفته باشند.
هیچیک از مطالعات انتخابی، پیامدهای کیفیت زندگی را یا با میزان کافی جزئیات درباره نیازها به کورتیکواستروئیدها گزارش نداده بودند.
در نهایت یک مطالعه غیرتصادفیسازی شده با دو بازو از ویتامین E در برابر عدم درمان فعال، بر اساس ترجیح بیمار، بهبودی را در یادگیری و حافظه گزارش کردند؛ اما این مطالعه هیچ پاسخ تصویربرداری را گزارش نکرده بود. ممکن است این نتایج تحت تاثیر قرار گرفته باشند؛ چراکه بیماران درمان خود را خود انتخاب کرده بودند و در نتیجه سوگیریهای بالقوه دیگری را نشان دادهاند.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد موجود بر مبنای یافتههای این مطالعه مروری، پایین/ بسیار پایین است که توانایی ما را برای کمک به تعیین خطرات و منافع درمانهای ارزیابیشده برای رادیونکروز مغز محدود میکند. این مطالعات به علت جنبههای طراحیهای مطالعه آنها و/یا تعداد بسیار محدود شرکتکنندگان، در معرض خطر سوگیری قرار داشتند. نیاز زیادی به شواهد با کیفیت بالاتر با کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده چندمرکزی بزرگتر از درمانهای رادیونکروز مغز وجود دارد. در جستوجوی ما در منابع برای این مطالعه مروری، دو RCT در حال انجام که یکی بواسیزومب و دیگری درمان را با اکسیژن پرفشار ارزیابی میکند، شناسایی شدند.