پیشینه
کورتیکواستروئیدها (corticosteroids) به عنوان درمان القایی (induction therapy) برای بیماری کرون (CD ؛Crohn's disease)، اغلب به تغذیه وریدی (EN ؛enteral nutrition) ترجیح داده میشوند. متاآنالیز قبلی پیشنهاد میکند که کورتیکواستروئیدها برای القای بهبودی در CD، بر EN ارجحیت دارند. عدم موفقیت درمان در کارآزماییهای انجام شده بر پایه EN اغلب به دلیل تبعیت ضعیف از رویه درمانی و عمدتا به دلیل پذیرش ضعیف لوله نازوگاستریک (nasogastric tube) و فرمولهای دارویی نامناسب، با ریزش (dropouts) همراه است. این مرور سیستماتیک نسخه بهروزشده از مرور منتشر شده قبلی کاکرین است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی EN انحصاری به عنوان درمان اولیه برای القای بهبودی در CD و بررسی اهمیت ترکیب فرمول روی اثربخشی درمان.
روش های جستجو
ما در Embase؛ MEDLINE؛CENTRAL از زمان شروع به کار تا 5 جولای 2017 جستوجو کردیم. ما همچنین فهرست مقالات بازیابیشده و خلاصه مقالات کنفرانسها را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده شامل بیماران مبتلا به CD فعال برای ورود به مطالعه مروری بررسی شدند. مطالعاتی که یک نوع از EN را با نوع دیگری از EN یا کورتیکواستروئیدهای معمول مقایسه کرده بودند، برای ورود به مرور انتخاب شدند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دادهها به طور مستقل توسط حداقل 2 نویسنده مطالعه مروری استخراج شدند. پیامد اولیه بهبودی بالینی بود. پیامدهای ثانوبه عبارت بودند از عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی و انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز عوارض جانبی. ما برای دادههای دوتایی خطر نسبی (RR ؛risk ration) و 95% فاصله اطمینان (CI ؛confidence interval) را محاسبه کردیم. برای تجمیع دادهها از مدل اثرات تصادفی استفاده شد. ما برای پیامد اولیه تمایل به درمان (intention‐to‐treat) و تجزیهوتحلیلهای per-protocol را اجرا کردیم. ناهمگونی با استفاده از آمارههای Chi2 و I2 اندازهگیری شد. مطالعات ذیل 2 نوع مقایسه از یکدیگر جدا شدند: در نوع اول، یک فرمول از EN با فرمول دیگری از EN مقایسه شده بود و در نوع دوم، EN با کورتیکواستروئیدها مقایسه شده بود. تجزیهوتحلیلهای زیرگروهی بر مبنای مقایسه فرمول و سن انجام شده بودند. تجزیهوتحلیلهای حساسیت، خلاصهمستندات منتشرشده (abstract publications) و مطالعات با کیفیت ضعیف را دربرمیگرفتند. ما از ابزار خطر سوگیری کاکرین برای ارزیابی کیفیت مطالعه استفاده کردیم. ما از سیستم درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت کلی شواهد پشتیبان پیامد اولیه و پیامدهای ثانویه انتخابشده استفاده کردیم.
نتایج اصلی
27 مطالعه (1011 شرکتکننده) وارد مطالعه مروری شدند. 3 مطالعه دارای خطر پایینی از سوگیری ارزیابی شدند. 7 مطالعه دارای خطر سوگیری بالا و 17 مطالعه به دلیل کافی نبودن اطلاعات دارای خطر غیرشفاف بودند. 17 کارآزمایی فرمولهای مختلفی را از EN مقایسه کرده بودند. 13 مطالعه یک یا تعدادی بیشتری را از فرمول اِلمنتال (elemental formulas) با یک فرمول غیراِلمنتال مقایسه کرده بودند. 3 مطالعه رژیمهای EN را با ترکیب پروتئینی مشابه اما ترکیب متفاوتی از چربی مقایسه کرده بودند و یک مطالعه رژیمهای غیراِلمنتالی را که به لحاظ غلظت گلوتامین متفاوت بودند، مقایسه کرده بودند. متاآنالیز 11 کارآزمایی (378 شرکتکننده) هیچ اختلافی در نرخهای بهبودی نشان نداد. 64% (134/210) از بیماران در گروه اِلمنتال در مقایسه با 62% (105/168) از بیماران در گروه غیراِلمنتال بهبود یافته بودند (RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.18؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین بر اساس GRADE). تحلیل per-protocol (346 شرکتکننده) نتایج مشابهی را نشان داد (RR: 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.18). تجزیهوتحلیلهای زیرگروهی که برای ارزیابی انواع مختلفی از رژیمهای اِلمنتال و غیراِلمنتال به اجرا درآمده بودند (اِلمنتال، نیمهاِلمنتال (semi‐elemental) و پلیمریک (polymeric))، هیچ اختلافی را به لحاظ نرخهای بهبودی نشان ندادند. تجزیهوتحلیل 7 کارآزمایی شامل 209 بیمار درمانشده با فرمولهای EN با محتوای متفاوتی از چربی (چربی پایین: < 20 g/1000 kCal، در مقابل چربی بالا: > 20 g/1000 kCal) هیچ اختلافی را در نرخهای بهبودی نشان نداد (RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.26). فرمولها با محتوای چربی بسیار پایین (< 3 g/1000 kCal) و تریگلیسیریدهای زنجیرهبلند بسیار پایین، نرخهای بهبودی بالاتری نسبت به فرمولهایی از EN با محتوای چربی بالاتر نشان داد. هیچ اختلافی میان رژیمهای اِلمنتال و غیراِلمنتال از نظر نرخهای بروز عوارض جانبی (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.63 تا 1.60؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین بر اساس GRADE)، یا انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز عوارض جانبی (RR: 1.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 2.09؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین بر اساس GRADE) وجود نداشت. عوارض جانبی شایع عبارت بودند از حالت تهوع، استفراغ، اسهال و نفخ (bloating).
10 کارآزمایی EN را با استروئیدتراپی مقایسه کرده بودند. متاآنالیز 8 کارآزمایی (223 شرکتکننده) هیچ اختلافی را در نرخهای بهبودی بین EN و استروئیدها نشان نداد. 50% (111/223) از بیماران در گروه EN در مقایسه با 72% (133/186) از بیماران گروه استروئید، بهبود یافته بودند (RR: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 1.03؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین بر اساس GRADE). تحلیل زیرگروهی بر اساس سن، نشاندهنده اختلاف در نرخهای بهبودی در بزرگسالان بود، اما اختلافی را برای کودکان نشان نداد. در بزرگسالان 45% (87/194) از بیماران تحت درمان به روش EN در مقایسه با 73% (116/158) از بیماران تحت درمان با استروئید به بهبودی دست یافته بودند (RR: 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 0.826؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین بر اساس GRADE). در کودکان، 83% (24/29) از بیماران تحت درمان به روش EN در مقایسه با 61% (17/28) از بیماران تحت درمان با استروئید، بهبود یافته بودند (RR: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.35 تا 1.97؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین بر اساس GRADE). تحلیل pre-protocol نتایج مشابهی را نشان داد (RR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.14). تجزیهوتحلیل زیرگروهی per-protocol نشاندهنده اختلاف در نرخهای بهبودی برای بزرگسالان (RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 0.95) و کودکان (RR: 1.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.03 تا 1.97) بود. هیچ اختلافی در نرخهای بروز عوارض جانبی وجود نداشت (RR: 1.39؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 3.11؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین بر اساس GRADE). با وجود این، بیماران تحت درمان به روش EN نسبت به آنهایی که تحت درمان با استروئید بودند، احتمالا بیشتر به دنبال بروز عوارض جانبی از ادامه درمان انصراف داده بودند (RR: 2.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.02 تا 8.48؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین بر اساس GRADE). عوارض جانبی شایع گزارششده در گروه EN عبارت بودند از سوزش سردل، نفخ شکم، اسهال و استفراغ و برای درمان با استروئید عبارت بودند از آکنه، صورت ماهشکل (moon facies)، هیپرگلیسمی، ضعف ماهیچه و هیپوگلیسمی. شایعترین علت انصراف از ادامه درمان ناتوانی در تحمل رژیم EN بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد با کیفیت بسیار پایین پیشنهاد میکنند که درمان با کورتیکواستروئید برای حفظ بهبودی بالینی ممکن است نسبت به EN در بزرگسالان مبتلا به CD فعال اثربخشتر باشد. شواهد با کیفیت بسیار پایین نیز پیشنهاد میکند که EN ممکن است برای حفظ بهبودی در کودکان مبتلا به CD فعال، نسبت به استروئیدها اثربخشتر باشد. به نظر نمیرسد که ترکیب پروتئینی، اثربخشی EN را در درمان CD فعال تحت تاثیر قرار دهد. EN در بیماران اطفال مبتلا به CD یا در بزرگسالانی که میتوانند خود را با تغذیه به روش لوله نازوگاستریک وفق داده یا فرمولهای تغذیهای برای آنها خوشایند هستند، یا زمانی که اثرات جانبی استروئید قابل تحمل نبوده یا بهتر است که از آنها اجتناب شود، بهتر است موردتوجه قرار گیرد. برای تایید ارجحیت کورتیکواستروئیدها بر EN در بزرگسالان، تحقیقات بیشتری موردنیاز هستند. برای تایید مزایای EN در کودکان، تحقیقات بیشتری موردنیاز است. برای تولید فرمولهای پلیمتریک خوشایند که بتوانند بدون استفاده از لوله نازوگاستریک مصرف شوند، باید تلاش بیشتری از سوی صنایع صورت گیرد. از آنجایی که این روش ممکن است پایبندی بیمار را به این روش درمانی افزایش دهد.
خلاصه به زبان ساده
درمان تغذیهای وریدی برای درمان بیماری کرون فعال
بیماری کرون چیست؟
بیماری کرون (CD ؛Crohn's disease) التهاب بلندمدت دستگاه گوارشی است، که در هر قسمت از مسیر دهان تا مقعد اتفاق میافتد. علائم شایع این وضعیت عبارت است از درد شکمی، اسهال و کاهش وزن. زمانی که بیماران مبتلا به بیماری کرون دچار علائم میشوند، گفته میشود که بیماری در مرحله فعال آن قرار دارد. زمانی که علائم متوقف میشوند، گفته میشود که بیماری در مرحله بهبود یافته است.
تغذیه وریدی چیست؟
تغذیه وریدی (enteral nutrition) یک روش غذا دادن است که در آن دریافت کالری موردنیاز روزانه فرد با استفاده از مجرای گوارشی به او داده میشود. مثالی از این روش، تغذیه با استفاده از لوله نازوگاستریک است، روشی که یک لوله برای دادن مواد غذایی روزانه موردنیاز آنها به فرم مایع از درون بینی فرد جاگذاری میشود. تغذیه وریدی میتواند نوعی از درمان تغذیهای برای بیماران مبتلا به کرون باشد. تغذیه وریدی ذیل رژیمهای اِلمنتال (elemental) و غیراِلمنتال (نیمهاِلمنتال (semi‐elemental) و پلیمریک (polymeric)) دستهبندی میشود. رژیمهای اِلمنتال منشاء آمینواسیدی (amino‐acid) دارند، در حالی که رژیمهای غیراِلمنتال دارای منشاء اُلیگوپپتیدی (oligopeptide) بوده یا تماما منبع پروتئینی دارند.
کورتیکواستروئیدها چه هستند؟
کورتیکواستروئیدها گزینههای درمانی اثربخشی برای بیماری کرون فعال هستند. این داروها که از راه دهان مصرف میشوند، در نقش ایمنوساپرسانت (immunosuppressants) عمل میکنند.
پژوهشگران درباره چه موضوعی به جستوجو پرداختند؟
پژوهشگران مطالعه کردند که آیا تغذیه وریدی نسبت به درمان با استروئید در ایجاد بهبودی در بیماران مبتلا به کرون بهتر است یا خیر. به علاوه، پژوهشگران بررسی کردند که آیا یک نوع از تغذیه وریدی نسبت به نوع دیگری از این روش تغذیهای (برای مثال اِلمنتال در مقابل غیراِلمنتال) در ایجاد بهبودی در بیماری کرون بهتر است یا خیر.
پژوهشگران چه چیزی به دست آوردند؟
پژوهشگران 27 مطالعه (1011 شرکتکننده) را به دست آوردند که با معیارهای جستوجو مطابقت داشتند. 11 مطالعه از این 27 مطالعه، که شامل 378 بیمار بودند، رژیمهای اِلمنتال را با رژیمهای غیراِلمنتال از نظر القای بهبودی در بیماری کرون مقایسه کرده بودند. 8 مطالعه، شامل 352 بیمار، تغذیه وریدی را با درمان با استروئید از نظر القای بهبودی در بیماری کرون بررسی کرده بودند. پژوهشگران تا 5 جولای 2017، منابع پزشکی را به طور گسترده جستوجو کردند.
شواهد با کیفیت بسیار پایین پیشنهاد میکند که استروئیدها ممکن است نسبت به تغذیه وریدی برای القای بهبودی در بزرگسالان مبتلا به بیماری کرون فعال اثربخشتر باشند. همچنین شواهد با کیفیت بسیار پایین پیشنهاد میکند که تغذیه وریدی ممکن است نسبت به استروئیدها برای القای بهبودی در کودکان مبتلا به بیماری کرون فعال اثربخشتر باشد. هیچ اختلافی در نرخهای بهبودی بین رژیمهای اِلمنتال و غیراِلمنتال وجود نداشت. افزایشی در اثرات جانبی در رژیمهای اِلمنتال در مقایسه با رژیمهای غیراِلمنتال و نیز در تغذیه وریدی در مقایسه با استروئیدها مشاهده نشد. اثرات جانبی شایع در تغذیه وریدی عبارت بودند از استفراغ، اسهال، سوزش سر دل و نفخ شکمی. اثرات جانبی شایع مرتبط با مصرف استروئید عبارت بودند از آکنه، صورت ماهشکل، ضعف ماهیچه، هیپرگلیسمی (قندخون بالا) و هیپوگلیسمی (قند خون پایین). بیماران گروه تغذیه وریدی نسبت به بیماران تحت درمان با استروئیدها احتمالا بیشتر به دلیل بروز اثرات جانبی از ادامه درمان انصراف داده بودند. شایعترین علت انصراف از ادامه مطالعه ناتوانی در تحمل مزه رژیم تغذیهای وریدی بود. EN در بیماران اطفال مبتلا به CD یا در بزرگسالانی که میتوانند خود را با تغذیه به روش لوله نازوگاستریک وفق داده یا فرمولهای تغذیهای برای آنها خوشایند هستند، یا زمانی که اثرات جانبی استروئید قابل تحمل نبوده یا بهتر است که از آنها اجتناب شود، بهتر است موردتوجه قرار گیرد. برای تایید ارجحیت کورتیکواستروئیدها بر EN در بزرگسالان، تحقیقات بیشتری موردنیاز هستند. برای تایید مزایای EN در کودکان، تحقیقات بیشتری موردنیاز است. برای تولید فرمولهای پلیمتریک خوشایند که بتوانند بدون استفاده از لوله نازوگاستریک مصرف شوند، باید تلاش بیشتری از سوی صنایع صورت گیرد، از آنجایی که این روش ممکن است پایبندی بیمار را به این روش درمانی افزایش دهد.