جلد 2018 -                   جلد 2018 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Patricia M Graves, Leslie Choi, Hellen Gelband, Paul Garner. Primaquine or other 8-aminoquinolines for reducing Plasmodium falciparum transmission. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-2022-fa.html
پیشینه
داروهای -8آمینوکوئینولین‌ (8AQ ؛8-aminoquinoline) روی گامتوسیت‌های پلاسمودیوم فالسیپاروم (Plasmodium falciparum) عمل می‌کنند که ماریا را از افراد آلوده‌شده به پشه‌ها منتقل می‌کنند. در سال 2012، سازمان جهانی بهداشت (WHO) توصیه کرد که یک دوز 0.25 میلی‌گرم بر کیلوگرم (mg/kg) پریماکین (PQ ؛primaquine) به برنامه‌های درمانی مالاریا در مناطق با سطح انتقال پایین یا آن‌هایی که به آرتمیسینین (artemisinin) مقاوم هستند، افزوده شود. این توصیه با هدف کاهش خطر همولیز در افراد مبتلا به کمبود گلوکز- 6- فسفات دهیدروژناز که در افراد ساکن مناطق مالاریاخیز شایع است، جایگزین توصیه قبلی مبنی بر استفاده از دوز 0.75 میلی‌گرم بر کیلوگرم شد. اینکه آیا این رویکرد درمانی و این دوز دارو، در کاهش انتقال بیماری اثربخش است یا خیر، شفاف نیست.
اهداف
ارزیابی اثرات دوز واحد یا دوره‌های کوتاه‌مدت مصرف PQ (یا 8AQ جایگزین) در کنار درمان برای افراد مبتلا به مالاریای پلاسمودیوم فالسیپاروم.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)؛منتشرشده در کتابخانه کاکرین و پرتال پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICRTP) با استفاده از کلیدواژه‌های falciparum؛ malaria؛ 8-aminoquinoline؛ primaquine و نام 8 داروی 8AQ جست‌وجو کردیم. ما فهرست منابع کارآزمایی‌های واردشده را به مرور چک کرده و با سازمان‌ها و پژوهشگران تماس گرفتیم. تاریخ اخرین جست‌وجو: 21 جولای 2017.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs ؛randomised controlled trails) یا شبه RCT ها در کودکان یا بزرگسالان، که PQ (یا 8AQ جایگزین) به عنوان دوز واحد یا دوره‌های کوتاه مدت به درمان مالاریای پلاسمودیوم فالسیپاروم آن‌ها افزوده شده بود.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
2 نویسنده نسبت به غربالگری خلاصه مقالات، اعمال معیارهای ورود به مرور و استخراج داده‌ها اقدام کردند. ما شواهد مربوط به انتقال (بروز در درون جامعه (community incidence))، آلوده‌کنندگی (infectiousness) (افراد آلوده‌کننده و پشه‌های آلوده‌شده) و آلوده‌کنندگی بالقوه (اندازه گامتوسیت ارزیابی‌شده با استفاده از میکروسکوپ یا واکنش زنجیره پلیمراز (PCR ؛polymerase chain reaction) را جست‌وجو کردیم. ما کارآزمایی‌ها را در 2 گروه درمان با آرتمیسینین (artemisinin) و درمان با غیرآرتمیسینین قرار داده، و بر اساس دوز PQ (پایین، 0.2 تا 0.25 میلی‌گرم بر کیلوگرم؛ متوسط، 0.4 تا 0.5 میلی‌گرم بر کیلوگرم؛ بالا، 0.75 میلی‌گرم بر کیلوگرم) طبقه‌بندی کردیم. ما از سیستم درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) و اثرات قطعی آلوده‌کنندگی با استفاده از گروه‌های کنترل کارآزمایی، استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 24 RCT و یک شبه RCT را شامل 43 بازو وارد مرور کردیم. 14 کارآزمایی درمان را با استفاده از آرتمیسینین (23 بازو) و 9 کارآزمایی درمان را با استفاده از غیرآرتمیسینین (13 بازو) ارزیابی کرده بودند و 2 کارآزمایی هر 2 بازوی آرتمیسینین و غیرآرتمیسینین (به ترتیب 3 و 2 بازو) را دربرمی‌گرفتند. 2 بازوی کارآزمایی از بولاکین (bulaquine) استفاده کرده بودند. 7 بازوی PQ از دوزهای پایین (6 مورد در گروه آرتمیسینین)، 11 بازو از دوزهای متوسط (7 مورد در گروه آرتمیسینین) و بازوهای باقی‌مانده از دوز بالا استفاده کرده بودند. 15 کارآزمایی وضعیت G6PD را بررسی کرده بودند: 11 کارآزمایی شرکت‌کنندگان مبتلا به نقص G6PD را خارج کرده بودند، یک کارآزمایی فقط افراد مبتلا به نقص G6PD را وارد مطالعه کرده بود و 3 کارآزکایی تمامی افراد را فارغ از وضعیت آن‌ها دربرمی‌گرفت. 10 کارآزمایی باقی‌مانده این وضعیت را بررسی نکرده یا آزمون صورت‌گرفته را گزارش نکرده بودند.
هیچ‌یک از کارآزمایی خوشه‌ای که اثرات جامعه (community effects) را روی انتقال مالاریا ارزیابی کرده بودند، با معیارهای ورود به مرور مطابقت نداشتند.
با درمان آرتمیسینین
PQ با دوز پایین
آلوده‌کنندگی (شرکت‌کنندگان آلوده به پشه‌ها) کاهش یافته بود (روز 3 یا 4: خطر نسبی (RR): 0.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 0.88؛ 3 کارآزمایی؛ 105 شرکت‌کننده؛ روز 8: RR: 0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 1.58؛ 4 کارآزمایی؛ 243 شرکت‌کننده؛ شواهد با درجه قطعیت پایین). این به معنای کاهش درصد افراد آلوده در روز 3 یا 4 از 14% به 2% و در روز 8 از 4% به 1% است؛ روند کاهشی آلوده‌کنندگی در گروه کنترل تا روز 8، اثر قطعی را تا روز 8 کوچک‌تر کرد. برای گامتوسیت‌های تشخیص‌ داده شده توسط PCR، در روز 3 یا 4 اثر کوچکی از PQ وجود داشت یا اصلا اثری وجود نداشت (RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.21؛ 3 کارآزمایی؛ 414 شرکت‌کننده؛ شواهد با درجه قطعیت متوسط)؛ و در روز 8 با کاهش توام بود (RR: 0.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 0.65؛ 4 کارآزمایی؛ 532 شرکت‌کننده؛ شواهد با درجه قطعیت بالا). همولیزهای شدید، با یا بدون PQ، در این گروه‌ها شامل تعداد کمی از افراد مبتلا به نقص G6PD، شایع نبودند (RR: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 1.39؛ 4 کارآزمایی؛ 752 شرکت‌کننده؛ شواهد با درجه قطعیت متوسط).
PQ با دوز متوسط
آلوده‌کنندگی کاهش یافته بود (روز 3 یا 4: RR: 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 0.94؛ 3 کارآزمایی؛ 109 شرکت‌کننده؛ روز 8: RR: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 1.57؛ 4 کارآزمایی؛ 246 شرکت‌کننده؛ شواهد با درجه قطعیت پایین). برآوردهای خطر شفاف برای دوز متوسط مشابه دوز پایین بود. الگو و سطح قطعیت شواهد مربوط به گاستوسیت‌های تشخیص‌ داده شده توسط PCR مشابه دوز پایین بوده و همولیز شدید در هر 2 گروه نادر بود.
PQ با دوز بالا
آلوده‌کنندگی کاهش یافته بود (روز 4: RR: 0.2؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 1.68؛ یک کارآزمایی؛ 101 شرکت‌کننده؛ روز 8: RR: 0.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 1.41؛2 کارآزمایی؛ 181 شرکت‌کننده؛ شواهد با درجه قطعیت پایین). اثرات PQ روی شیوع گامتوسیت نشان‌دهنده الگویی مشابه با الگوی دوز متوسط و پایین بود. ‌کارآزمایی‌ها شواهد مربوط به همولیز را به طور سیستماتیک گزارش نکرده بودند.
با درمان غیرآرتمیسینین
کارآزمایی‌های مربوط به درمان با غیرآرتمیسینین فقط برای دوزهای متوسط و بالای PQ به اجرا درآمده بودند. در مورد دوزهای بالای PQ، به نظر می‌رسید که آلوده‌کنندگی به طور قابل‌توجهی در روز 5 کاهش یافته بود(RR: 0.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 0.62؛ 30 شرکت‌کننده؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پایین). میزان کاهش در روز 8 هم مشابه بود. کاهش در گامتوسیت‌ها (تشخیص‌ داده شده با میکروسکوپ) برای هر 2 دوز متوسط (2 کارآزمایی با 221 نفر) و بالا (2 کارآزمایی با 30 نفر)، دارای الگویی مشابه با الگوی درمان‌های صورت گرفته با آرتمیسینین بود. در حالی که اثر PQ در روز 4 یا 5 کوچک بود، یا اصلا اثری نداشت. همچنین دارای اثرات بزرگ‌تری تا روز 8 بود. هیچ‌یک از کارآزمایی‌های انجام شده با داروهای شریک غیرآرتمیسینین (non‐artemisinin partner drugs) به طور سیستماتیک، شواهد مربوط به همولیز شدید را جست‌وجو نکرده بودند.
2 کارآزمایی که بولاکین را با PQ مقایسه کرده بودند، پیشنهاد می‌کنند که بولاکین ممکن است دارای اثرات بزرگتری روی گامتوسیت‌ها در روز 8 توسط میکروسکوپ باشند (RR: 0.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 0.66؛ 2 کارآزمایی؛ 112 شرکت‌کننده).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
یک دوز واحد پایین افزوده شده از PQ (0.25 میکروگرم بر کیلوگرم) به آرتمیسینین- بر مبنای درمان ترکیبی برای مالاریا آلوده‌کنندگی افراد را به پشه‌ها در روز 3-4 و روز 8 کاهش داده و به نظر می‌رسد به اندازه دوزهای بالاتر اثربخش باشد. اثر قطعی در روز 3 یا 4، بزرگ‌تر و در روز 8 به دلیل پایین‌تر بودن عفونت در گروه کنترل کوچک‌تر است. هیچ شواهدی مبنی بر افزایش همولیز در دوز 0.25 میکروگرم بر کیلوگرم وجود نداشت، اما تعداد اندکی از افراد با نقص G6PD در کارآزمایی‌ها وارد شده بودند. اثر دارو روی آلوده‌کنندگی مقدم بر اثر PQ روی شیوع گامتوسیت است. ما درباره اینکه آیا دوز واحد PQ می‌تواند انتقال مالاریا را در سطح جامعه کاهش دهد یا خیر، چیزی نمی‌دانیم.
خلاصه به زبان ساده
دور واحد از پریماکین افزوده شده به درمان مالاریا برای پیشگیری از انتقال مالاریا
هدف این مطالعه مروری
ارزیابی اثرات افزودن دوز واحد پریماکین (PQ ؛primaquine) به درمان برای مالاریای فارسیپاروم (falciparum malaria) به منظور کاهش انتقال بیماری. این نسخه به‌روزشده از مطالعه مروری کاکرین شامل 25 کارآزمایی کنترل‌شده است. تاریخ آخرین جست‌وجو 21 جولای 2017 بود.

پیام‌های کلیدی
دوز واحد پایین از PQ به میزان 0.25 میلی‌گرم بر کیلوگرم، که برای افزودن به درمان ترکیبی بر پایه آرتمیسینین (artemisinin‐based combination therapy) برای درمان مالاریا از سوی سازمان جهانی بهداشت توصیه شده، آلوده‌کنندگی انتقال از افراد به پشه‌ها را کاهش می‌دهد. در این کارآزمایی، درصد افرادی که پشه‌ها را آلوده کردند، 3 تا 4 روز بعد از درمان از 14% تا 2% کاهش یافته بود و این اثر در روز 8 که از 4% به 1% کاهش یافته بود، کوچک‌تر و هیچ شواهدی مبنی بر وجود خطر وجود نداشت.

موضوع مورد مطالعه در این مرور
PQ گامتوسیت‌های پارازیت مالاریای فالسیپاروم را از بین می‌برد (مراحل انتقال مالاریا). گامتوسیت‌ها پشه‌ها را در طول گزش آلوده می‌کنند، بنابراین فرآیند انتقال را ادامه‌دار می‌کند. این نگرانی وجود دارد که PQ ممکن است منجر به ترکیدن سلول‌های قرمز خونی (همولیز (haemolysis)) در افرادی شوند که دارای کمبود گلوکز- 6- فسفات دهیدروژناز هستند. این نقص یک وضعیت ژنتیکی است که در بسیاری از مناطق اندمیک مالاریا شایع بوده و می‌تواند منجر به آنمی شود. به دلیل تشخیص نگرانی‌هایی درباره خطر همولیز، WHO دوز توصیه‌شده PQ را از 0.75 میلی‌گرم بر کیلوگرم به 0.25 میلی‌گرم بر کیلوگرم کاهش داد.
به طور ایده‌آل، این رویکرد از طریق تخصیص تصادفی روستاها به درمان استاندارد مالاریا، یا درمان استاندارد به علاوه یک دوز پایین از PQ آزمون خواهد شد، و بعد از آن اثر درمان بر مالاریا در طول زمان اندازه‌گیری می‌شود اما این روش دشوار و پرهزینه خواهد بود. بنابراین، برای شفاف‌سازی اثربخشی از شاخص‌های غیرمستقیم استفاده می‌شود که عبارتند از مطالعات بر پایه تغذیه (feeding studies)، که در آن‌ها به پشه‌ها اجازه داده می‌شود از افراد (یا خون آن‌ها) تغذیه کنند و در آن‌ها افرادی که در گروه تحت درمان با PQ قرار داشتند با افرادی که تحت درمان با این دارو قرار نداشتند، مقایسه شدند. در روش دیگر پژوهشگران ممکن است به طور ساده حضور (شیوع)، تعداد (تراکم) و طول دوره (زمان ماندگاری و مقاومت) گامتوسیت‌ها را در خون افراد بعد از درمان‌های مختلف پایش کنند، با فرض اینکه گامتوسیت‌ها فارغ از مواجهه با PQ زنده و زیست‌پذیر (viable) هستند.

تحقیق چه می‌گوید؟
25 کارآزمایی واردشده به مرور در طول دهه‌های متعددی به طول انجامیده و شامل انواع مختلفی از درمان‌ها و دوزهای PQ می‌شوند. در رابطه با ارزیابی ایمنی، برخی کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان را از نظر فعالیت G6PD آزمون کردند. سایر کارآزمایی‌ها نتایج را بر مبنای وضعیت G6PD آن‌ها گزارش کرده و سایر کارآزمایی‌ها اصلا آزمون نکرده بودند (یا در صورت آزمون، اطلاعاتی ارائه نکرده بودند)، و سایر کارآزمایی افراد با نقص G6PD را آزمون و از مطالعه خارج کرده بودند.
هیچ‌گونه مطالعه‌ ایده‌آلی که در سطح جامعه به اجرا درآمده و مستقیما پاسخ‌گوی این پرسش باشد، وجود نداشت.
5 کارآزمایی بر پایه تغذیه با بازوهای چندگانه شامل 3 مقایسه با دوز پایین، 3 مقایسه با دوز متوسط و 2 مقایسه با دوز بالا، نشان‌دهنده کاهش قابل‌توجه نسبت افراد آلوده‌ای است که در کارآزمایی‌ها با هر رویدادی PQ دریافت کرده بودند. 2 کارآزمایی که از درمان‌های قدیمی مالاریا و دوز بالای PQ استفاده کرده بودند، نتایج مشابهی داشتند.
کارآزمایی‌های دیگر بر سنجه‌های غیرمستقیم آلوده‌کنندگی بالقوه از انسان‌ها به پشه‌ها تمرکز کرده بودند. در این کارآزمایی‌ها PQ دوره آلوده‌کنندگی بالقوه را کوتاه کرده، و شیوع و تراکم گامتوسیت‌ها را تا روز 8 بعد از درمان پایین‌تر آورده بود. این اثر در تمامی سطوح دوز‌های PQ مشابه بود.
رویدادهای همولیز جدی کمی در این کارآزمایی‌های اتفاق افتاده بود، اما PQ روی مقادیر جزئی هموگلوبین، حتی در دوزهای پایین، اثری نگذاشته بود.

نتایج اصلی

یک دوز واحد از PQ افزوده‌شده به رژیم آرتمیسینین برای مالاریا، آلوده‌کنندگی را به پشه‌ها کاهش داده و برای بیشتر افراد به طور نسبی ایمن است.
PQ به میزان دوز توصیه‌شده از سوی WHO آلوده‌کنندگی را به پشه‌ها در روز 3-4 و روز 8 بدون وجود شواهدی مبنی بر آسیب‌زایی، کاهش می‌دهد. اینکه آیا این کاهش انتقال مالاریا را در جوامع به طور قابل‌ملاحظه‌ای کاهش می‌دهد یا خیر، شفاف نیست.

(755 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (40 دریافت)    

پذیرش: 1396/4/30 | انتشار: 1396/11/13