پیشینه
گال یا جرب (scabies) یک عفونت پارازیتی به شدت خارشدار پوست است. این عفونت در سراسر دنیا اتفاق میافتد، اما در مناطقی که وضعیت بهداشت خوبی نداشته، پرجمعیت بوده و دارای گسست اجتماعی هستند، به طور خاص مشکلساز است. در سالهای اخیر، پرمترین (permethrin) و ایورمکتین (ivermectin) تبدیل به مرتبطترین گزینههای درمانی برای گال شدهاند.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی پرمترین موضعی و ایورمکتین موضعی یا سیستمیک برای درمان گال در افراد از همه گروههای سنی.
روش های جستجو
ما تا 25 اپریل 2017 در این پایگاههای اطلاعاتی جستوجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماریهای عفونی کاکرین؛ CENTRAL؛ LILACS؛ Embase؛ MEDLINE و IndMED. ما پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت، مرکز ثبت کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده استاندارد بینالمللی (ISRCTN registry)؛ فهرست کارآزماییهای بالینی CenterWatch؛ TrialsCentral؛ ClinicalTrials.gov و پایگاه ثبت تحقیقات ملی سلامت دپارتمان انگلستان را برای کارآزماییهای در حال اجرا جستوجو کردیم. ما همچنین برای شناسایی منابع خاکستری (grey literature) منابع چندگانه را جستوجو و برای شناسایی کارآزماییهای اضافی، فهرست منابع مطالعات واردشده را چک کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای را وارد مرور کردیم که برای درمان افراد مبتلا به گال از تمامی گروههای سنی و جنسی، پرمترین یا ایورمکتین را با یکدیگر مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
2 نویسنده مرور به صورت مستقل به غربالگری و شناسایی رکوردها، استخراج دادهها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده به مطالعه مروری پرداختند.
پیامد اولیه عبارت بود از پاکسازی کامل گال. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از تعداد شرکتکنندگانی که مجددا تحت درمان قرار گرفتند، تعداد شرکتکنندگانی با حداقل یک عارضه جانبی مراجعه کردند، و تعداد شرکتکنندگانی که به دلیل بروز عارضه جانبی از ادامه مطالعه انصراف دادند.
ما پیامدهای دوتایی را با استفاده از خطر نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) خلاصه کردیم. در صورتی که امکان محاسبه برآورد نقطهای (point estimate) وجود نداشت، دادهها را به صورت کیفی توصیف کردیم. هر جا مناسب بود، برآوردهای اثر ترکیبی (combined effect estimates) را با استفاده مدل اثرات تصادفی (random effects model) محاسبه و ناهمگونی را ارزیابی کردیم. زمانی که اختلافی به دست آوردیم، تعداد افراد موردنیاز برای درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی را محاسبه کردیم.
ما درجه قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی کردیم. ما برای ارائه نرخهای پاکسازی واضح (illustrative clearance rates) در گروههای مقایسه، از متوسط نرخ کنترل (control rate average) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
15 مطالعه (1896 شرکتکننده) که به مقایسه پرمترین موضعی، ایورمکتین سیستمیک، یا ایورمکتین موضعی پرداخته بودند، با معیارهای ورود مطابقت داشتند. در مجموع، خطر سوگیری در کارآزماییهای وارد شده به مرور متوسط بود: گزارشدهی در بسیاری از مطالعات ضعیف انجام شده بود. تقریبا تمامی مطالعات در آسیای جنوبی یا آفریقای شمالی به اجرا درآمده بودند، جایی که این بیماری شایعتر بوده، و با فقر رابطه دارد.
اثربخشی
ایورمکتین خوراکی (با دوز استاندارد 200 میکروگرم بر کیلوگرم (μg/kg)) ممکن است در مقایسه با کِرِم پرمترین 5%، بعد از یک هفته، منجر به نرخهای پاکسازی کامل کمی پایینتر شود. بر اساس استفاده از متوسط نرخ پاکسازی (average clearance rate) 65% در کارآزماییهای انجامشده با پرمترین، پاکسازی واضح با ایورمکتین 43% گزارش شد (RR: 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 0.78؛ 613 شرکتکننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت پایین). با وجود این، تا هفته دوم، ممکن است اختلاف کمی بین این 2 وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود نداشته باشد (پاکسازی واضح با پرمترین 74% در مقایسه با ایورمکتین 68%؛ RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.08؛ 459 شرکتکننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت پایین). درمان با استفاده از یک تا 3 دوز از ایورمکتین یا یک تا 3 بار استفاده از پرمترین ممکن است منجر به اختلاف کوچکی در نرخهای پاکسازی کامل بعد از 4 هفته پیگیری شده یا اصلا هیچ اختلافی وجود نداشته باشد (درمانهای واضح با استفاده از یک تا 3 بار استفاده از پرمترین، 93% و با استفاده از یک تا 3 دوز از ایورمکتین: 86%؛ RR: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.03؛ 581 شرکتکننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت پایین).
بعد از یک هفته از درمان با ایورمکتین خوراکی با دوز استاندارد 200 میگروگرم بر کیلوگرم یا یک بار استفاده از لوسیون پرمترین 5%، احتمالا اختلاف کمی به لحاظ نرخهای پاکسازی کامل وجود داشته یا اختلافی وجود ندارد (نرخهای درمان واضح: پرمترین: 73%؛ ایورمکتین: 68%؛ RR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 1.17؛ 120 شرکتکننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت متوسط). بعد از 2 هفته از درمان، یک دوز از ایورمکتین سیستمیک در مقایسه با یک بار استفاده از از لوسیون پرمترین، ممکن است منجر به نرخهای پاکسازی کامل مشابهی شود (نرخهای درمان برآوردشده (extrapolated): 67% در هر 2 گروه؛ RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.29؛ 120 شرکتکننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت پایین).
احتمالا بعد از 4 هفته از شروع درمان، بین گروه تحت درمان با ایورمکتین سیستمیک با دوز استاندارد و لوسیون ایورمکتین موضعی 1%، اختلاف کمی به لحاظ نرخهای پاکسازی کامل وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود ندارد (نرخهای بهبودی واضح: ایورمکتین خوراکی: 97%؛ لوسیون ایورمکتین: 96%؛ RR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.03؛ 272 شرکتکننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت متوسط). به همین ترتیب، بعد از 4 هفته، لوسیون ایورمکتین در مقایسه با کِرِم پرمترین احتمالا منجر به اختلاف کوچکی به لحاظ نرخهای پاکسازی کامل شده یا اصلا هیچ اختلافی را نشان نمیدهد (نرخهای بهبودی برآوردشده: کِرِم پرمترین: 94%؛ لوسیون ایورمکتین: 96%؛ RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.08؛ 210 شرکتکننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت متوسط) و بین دوزهای مختلف ایورمکتین سیستمیک اختلاف کمی وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود ندارد (نرخهای بهبودی برآوردشده: 2 دوز 90%؛ یک دوز 87%؛ RR: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 1.14؛ 80 شرکتکننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت بالا).
ایمنی
گزارشدهی عوارض جانبی در مطالعات واردشده به مرور پایینتر از حد مطلوب بود. هیچگونه انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز عوارض جانبی در هیچیک از گروههای تحت درمان با ایورمکتین سیستمیک یا پرمترین اتفاق نیفتاده بود (شواهد با درجه قطعیت متوسط). 2 هفته بعد از شروع درمان، احتمالا اختلاف کمی به لحاظ نسبتی از شرکتکنندگان درمانشده با ایورمکتین سیستمیک یا کِرِم پرمترین که دچار حداقل یک عارضه جانبی شده، وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود ندارد (55 شرکتکننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت متوسط). بعد از 4 هفته، ایورمکتین ممکن است منجر به نسبت اندکی بزرگتر از شرکتکنندگانی شود که دچار حداقل یک عارضه جانبی شدهاند (نرخهای برآوردشده: پرمترین 4%؛ ایورمکتین 5%؛ RR: 1.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 4.83؛ 502 شرکتکننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت پایین).
عوارض جانبی در شرکتکنندگان درمانشده با ایورمکتین موضعی، نادر و شدت آنها جزئی و با عوارض جانبی ناشی از مصرف ایورمکتین سیستمیک قابل مقایسه بودند. برای این مقایسه، وجود هر گونه اختلاف به لحاظ تعداد شرکتکنندگان با حداقل یک عارضه جانبی با عدم قطعیت همراه است (شواهد با درجه قطعیت بسیار پایین). هیچگونه انصرافی به دلیل بروز عوارض جانبی اتفاق نیفتاده بود (62 شرکتکننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت متوسط).
وجود اختلاف میان ایورمکتین یا پرمترین موضعی به لحاظ تعداد شرکتکنندگان با حداقل یک عارضه جانبی با عدم قطعیت همراه است (شواهد با درجه قطعیت بسیار پایین). ما در میان مطالعاتی که دوزهای مختلف ایورمکتین سیستمیک را مقایسه کرده بودند، مطالعهای را که پیامدهایهای ایمنی را ارزیابی کرده باشد، به دست نیاوردیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما دریافتیم که به طور کلی، هیچ اختلاف مشخصی به لحاظ اثربخشی میان پرمترین در مقایسه با ایورمکتین سیستمیک یا موضعی وجود نداشت. در مجموع، عوارض جانبی کم و جزئی گزارش شده بودند. اطمینان ما به برآوردهای اثر عمدتا پایین تا متوسط بود. گزارشدهی ضعیف یک محدودیت اصلی بود.
خلاصه به زبان ساده
ایورمکتین و پرمترین برای درمان گال
هدف مطالعه مروری
هدف از این مطالعه مروری کاکرین ارزیابی اثربخشی و ایمنی پرمترین (permethrin) موضعی و ایورمکتین (ivermectin) موضعی یا سیستمیک برای درمان گال (scabies) در افراد مبتلا از تمامی گروههای سنی بود. ما برای پاسخ به این سوال، تمامی مطالعات مرتبط را جستوجو و 15 مطالعه را به دست آورده و موردتجزیهوتحلیل قرار دادیم.
پیامهای کلیدی
ما دریافتیم که به طور کلی، هیچ اختلاف مشخصی به لحاظ اثربخشی میان پرمترین در مقایسه با ایورمکتین سیستمیک یا موضعی وجود نداشت. در مجموع، عوارض جانبی کم و جزئی گزارش شده بودند. اطمینان ما به برآوردهای اثر عمدتا پایین تا متوسط بود. گزارشدهی ضعیف یک محدودیت اصلی بود.
برای تقویت اطمینان به نتایج و بهبود مبنای شواهد، مطالعات اضافی با درجه قطعیت بالا موردنیاز هستند.
موضوع مورد مطالعه در این مرور
گال (scabies) یک عفونت انگلی به شدت خارشدار پوستی است. این عفونت در سراسر دنیا اتفاق میافتد، اما این عفونت در مناطقی که وضعیت بهداشت خوبی نداشته، پرجمعیت بوده و دارای گسست اجتماعی (social disruption) هستند، به طور خاص مشکلساز است. در سالهای اخیر، پرمترین و ایورمکتین تبدیل به مرتبطترین گزینههای درمانی برای گال شدهاند.
ما پرمترین موضعی، ایورمکتین موضعی، و ایورمکتین سیستمیک را برای درمان گال در زنان و مردان از تمامی گروههای سنی بررسی کردیم. ما اثربخشی را در قالب پاکسازی کامل ضایعات پوستی در مقاطع مختلف زمانی بعد از شروع درمان ارزیابی کردیم. سایر پیامدها عبارت بودند از تعداد شرکتکنندگانی که مجددا تحت درمان قرار گرفته بودند، تعداد شرکتکنندگانی که دچار حداقل یک عارضه جانبی را شده بودند، و تعداد شرکتکنندگانی که به دلیل تجربه عارضه جانبی از ادامه شرکت در مطالعه انصراف داده بودند.
نتایج کلیدی این مطالعه مروری
ما 15 مطالعه مرتبط را به دست آوردیم. تقریبا تمامی مطالعات در آسیای جنوبی یا آفریقای شمالی به اجرا درآمده بودند. این مطالعات ایورمکتین سیستمیک را با پرمترین موضعی، ایورمکتین موضعی را با پرمترین موضعی، یا ایورمکتین سیستمیک را با ایورمکتین موضعی در درمان افراد مبتلا به گال مقایسه کرده بودند. تمامی مطالعات در یک مرکز به اجرا درآمده و تعداد شرکتکنندگان به ازای هر گروه مطالعه کم بود.
ایورمکتین خوراکی در مقایسه با کِرِم پرمترین، ممکن است منجر به نرخهای نسبتا کمتری از پاکسازی کامل بعد از یک هفته شود (شواهد با درجه قطعیت پایین)، اما ممکن است منجر به اختلاف کوچکی در نرخهای پاکسازی کامل تا هفته دوم شده یا اصلا اختلافی نداشته باشد (شواهد با درجه قطعیت پایین). درمان با یک تا 3 دوز از ایورمکتین یا یک تا 3 بار استفاده از از پرمترین بعد از 4 هفته ممکن است منجر به اختلاف کوچکی به لحاظ نرخهای پاکسازی کامل شده با اصلا اختلافی نشان ندهد (شواهد با درجه قطعیت پایین).
احتمالا بعد از یک هفته از درمان با ایورمکتین خوراکی یا یک بار استفاده از لوسیون پرمترین، منجر به اختلاف کوچکی به لحاظ نرخهای پاکسازی کامل شده با اصلا اختلافی نشان نمیدهد (شواهد با درجه قطعیت متوسط).
احتمالا بعد از 4 هفته از شروع درمان بین ایورمکتین سیستمیک با دوز استاندارد و لوسیون ایورمکتین موضعی، اختلاف کوچکی به لحاط نرخهای پاکسازی کامل وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود ندارد (شواهد با درجه قطعیت متوسط). به همین ترتیب، بعد از 4 هفته، لوسیون ایورمکتین احتمالا در مقایسه با کِرِم پرمترین منجر به اختلاف کوچکی به لحاظ نرخهای پاکسازی کامل شده یا اصلا اختلافی نشان نمیدهد (شواهد با درجه قطعیت متوسط) و بین روشهای درمان با دوزهای مختلف ایورمکتین سیستمیک اختلاف کوچکی وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود ندارد (شواهد با درجه قطعیت زیاد).
هیچیک از شرکتکنندگان در گروه درمان با ایورمکتین سیستمیک یا پرمترین ادامه مشارکت در مطالعه را به دلیل ابتلا به یک عارضه جانبی متوقف نکردند (شواهد با درجه قطعیت متوسط). 2 هفته بعد از شروع درمان، احتمالا اختلاف کوچکی به لحاظ نسبتی از شرکتکنندگان درمانشده با ایورمکتین سیستمیک یا کِرِم پرمترین که دچار حداقل یک عارضه جانبی شده بودند، وجود دارد یا اصلا اختلافی وجود ندارد (شواهد با درجه قطعیت متوسط). بعد از 4 هفته، ایورمکتین ممکن است منجر به نسبت کمی بزرگتر از شرکتکنندگانی شود که دچار حداقل یک عارضه جانبی شده بودند (شواهد با درجه قطعیت پایین).
عوارض جانبی در شرکتکنندگان درمانشده با ایورمکتین موضعی نادر و به لحاظ شدت جزئی بود و با عوارض جانبی ناشی از مصرف ایورمکتین سیستمیک قابلقیاس بود. برای این مقایسه، وجود هر گونه اختلاف به لحاظ تعداد شرکتکنندگان با حداقل تجربه یک عارضه جانبی با عدم قطعیت همراه است (شواهد با درجه قطعیت بسیار پایین). هیچیک از شرکتکنندگان گروه تحت درمان با ایورمکتین موضعی یا سیستمیک، مشارکت در درمان را به دلیل ابتلا به عارضه جانبی متوقف نکردند (شواهد با درجه قطعیت متوسط).
وجود اختلاف میان ایورمکتین و پرمترین موضعی به لحاظ تعداد شرکتکنندگان با حداقل یک عارضه جانبی با عدم قطعیت همراه است (شواهد با درجه قطعیت بسیار پایین). ما در میان مطالعاتی که یک دوز از ایورمکتین سیستمیک را با 2 دوز از آن مقایسه کرده بودند، مطالعهای که پیامدهایهای ایمنی را ارزیابی کرده باشد، به دست نیاوردیم.
تاریخ بهروز شده این مطالعه مروری
ما برای شناسایی مطالعات منتشر شده تا 25 اپریل 2017 جستوجو کردیم.