زخم بورولی (Buruli ulcer) یک عفونت پوستی نکروزان (Necrotizing Cutaneous Infection) است که از طریق عفونت با باکتری مایکوباکتریوم اولسرانس (Mycobacterium Ulcerans Bacteria) ایجاد می‌شود و عمدتا در مناطق گرمسیری و نیمه گرمسیری رخ می‌دهد. این عفونت از طریق ندول‌هایی در زیر پوست به زخم‌های عمیق، اغلب در اندام فوقانی و تحتانی یا روی صورت، رشد می‌کند. اگر تشخیص داده نشود و درمان نشده باقی بماند، ممکن است منجر به بدشکلی و ناتوانی مادام‌العمر شود. این عفونت اغلب با دارو و جراحی درمان می‌شود.

خلاصه کردن شواهد مربوط به درمان‌های دارویی برای درمان زخم بورولی.

ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central of Controlled Trails)، منتشر شده در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ MEDLINE (PubMed)؛ Embase (Ovid)؛ LILACS (منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب؛ BIREME) را جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده (clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en/) را جست‌وجو کردیم. همه جست‌وجوها تا 19 دسامبر 2017 انجام شد. ما همچنین فهرست منابع مقالات شناسایی شده را در جست‌وجوی متون کنترل کردیم و برای شناسایی هر گونه داده منتشر نشده با محققان برجسته در زمینه این موضوع تماس گرفتیم.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (RCTs ؛randomised controlled trail) را انتخاب کردیم که به مقایسه درمان آنتی‌بیوتیک با دارونما یا درمان جایگزین مانند عمل جراحی پرداختند، یا آن را با رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی مقایسه کردند. ما هم‌چنین مطالعات مشاهده‌ای آینده‌نگری را انتخاب کردیم که در آنها به مقایسه رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی با یا بدون جراحی پرداخته شده بود.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم معیارهای ورود را اعمال کرده، به استخراج داده‌ها، و ارزیابی کیفیت روش‌شناسی پرداختند. ما خطر نسبی (RR) را برای داده‌های دوتایی با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردیم.

ما در مجموع 18 مطالعه را انتخاب کردیم: 5 RCT شامل 319 شرکت‌کننده (بین 12 تا 151 شرکت‌کننده)، و 13 مطالعه مشاهده‌ای آینده‌نگر، با 1665 شرکت‌کننده. این مطالعات که داروهای مختلفی را که معمولا از آنها علاوه بر جراحی استفاده می‌شود، بررسی کردند. در هشت کشور در نواحی با اندمیک زخم بورولی در غرب آفریقا و استرالیا انجام شدند. فقط یک RCT روش‌های مناسب را برای کاهش سوگیری (bias) گزارش کرد. در مورد مونوتراپی، 1 RCT و یک مطالعه مشاهده‌ای کلاوفازیمین (Clofazimine) را ارزیابی کرد، و یک RCT سولفامتوکسازول / تری‌متوپریم را ارزیابی کرد. حجم نمونه در هر سه مطالعه کوچک بود، و هیچ اثر درمانی نشان داده نشد. مطالعات باقی‌مانده درمان ترکیبی را مورد بررسی قرار دادند.
ریفامپیسین در ترکیب با استرپتومایسین
ما 1 RCT و 6 مطالعه مشاهده‌ای را انتخاب کردیم که ریفامپیسین را در ترکیب با استرپتومایسین با طول مدت مختلف درمانی (2، 4، 8 یا 12 هفته) (941 شرکت‌کننده) مورد ارزیابی قرار دادند. این RCT تفاوتی را بین داروهای اضافه شده به جراحی در مقایسه با عمل جراحی به تنهایی برای عود در 12 ماه نشان نداد، اما دارای توان آزمون کافی نبود (RR: 0.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 2.51؛ 21 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
5 مطالعه مشاهده‌ای تک‌بازویی اضافی با 828 شرکت‌کننده که از این رژیم برای 8 هفته با عمل جراحی استفاده کردند (به همه شرکت‌کنندگان یا یک گروه انتخاب شده ارائه شد)، نرخ بهبودی را از 84.5% تا 100% گزارش کردند، بین 6 هفته تا 1 سال بررسی شدند. 4 مطالعه مشاهده‌ای، که نرخ بهبودی را برای شرکت‌کنندگانی گزارش کردند که رژیم را به‌تنهایی و بدون جراحی دریافت کردند، نرخ بهبودی بین 48% تا 95% بوده و بین 8 هفته و 1 سال ارزیابی شدند.
ریفامپیسین در ترکیب با کلاریترومایسین
دو مطالعه مشاهده‌ای ریفامپیسین و کلاریترومایسین را تجویز کردند. یک مطالعه رژیم به تنهایی را (بدون عمل جراحی) به مدت هشت هفته بررسی کرد و نرخ بهبودی را 50% در 12 ماه گزارش کرد (30 شرکت‌کننده). مطالعه دیگری رژیم تجویز شده را برای دوره‌های مختلف (که توسط متخصصان کلینیک تعیین می‌شود، مدت زمان نامشخص بود) با عمل جراحی ارزیابی کرد و نرخ بهبودی 100% را در 12 ماه گزارش کرد (21 شرکت‌کننده).
ریفامپیسین با استرپتومایسین در آغاز، و تغییر به ریفامپیسین با کلاریترومایسین در مرحله تثبیت
1 RCT این رژیم را (4 هفته در هر مرحله) در مقابل ریفامپیسین و استرپتومایسین در مرحله تثبیت (8 هفته تمام) بررسی کرد. همه شرکت‌کنندگان انتخاب شده دارای زخم‌های کوچکی بودند و نرخ بهبودی بیش از 90% در هر دو گروه بدون عمل جراحی بود (نرخ بهبودی در 12 ماه: RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.03؛ 151 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). یک مطالعه مشاهده‌ای تک‌بازویی که به بررسی جایگزینی استرپتومایسین با کلاریترومایسین در مرحله تثبیت (6 هفته و 8 هفته‌ای) بدون جراحی، که به گروه انتخابی ارائه شده بود پرداخت، 98% نرخ بهبودی را در 12 ماه نشان داد (41 شرکت‌کننده).
درمان ترکیبی جدید
2 مطالعه بزرگ آینده‌نگر در استرالیا برخی از رژیم‌های جدید را ارزیابی کردند. یک مطالعه که ریفامپیسین را در ترکیب با سیپروفلوکساسین، کلاریترومایسین، یا موکسی‌فلوکساسین بدون جراحی ارزیابی کرد، نرخ بهبودی 76.5% را در 12 ماه گزارش کرد (132 شرکت‌کننده). مطالعه دیگری که ترکیب دو یا سه دارو از ریفامپیسین، سیپروفلوکساسین، کلاریترومایسین، اتامبوتول، موکسیفلوکساسین، یا آمیکاسین را با جراحی بررسی کرد، نرخ بهبودی 100% (90 شرکت‌کننده) را گزارش کرد.
عوارض جانبی فقر در 3 RCT (158 شرکت‌کننده) و 8 مطالعه مشاهده‌ای آینده‌نگر (878 شرکت‌کننده) گزارش شد، و با آنچه که قبلا در مورد پروفایل اثرات جانبی این داروها شناخته شده بود، مطابقت داشت. واکنش‌های پارادوکسیکال (وخامت بالینی پس از درمان ناشی از پاسخ سیستم ایمنی پیشرفته به M ulcerans) در 6 مطالعه مشاهده‌ای آینده‌نگر (822 شرکت‌کننده) ارزیابی شد، و شیوع واکنش‌های پارادوکسیکال بین 1.9% تا 26% محاسبه شد.

در حالی که به نظر می‌رسد درمان‌های ترکیبی آنتی‌بیوتیک ارزیابی‌شده موثر باشند، ما شواهد کافی که نشان دهند یک داروی خاص موثرتر از داروی دیگر است، نیافتیم. بر اساس مطالعات انتخاب شده، این موضوع که اندازه‌های مختلف، زخم‌ها، و مراحل بیماری چگونه ممکن است به بهبودی کمک کنند و کدام نوع زخم‌ها نیاز به جراحی دارند، نامشخص هستند. توسعه دستورالعمل‌ها باید این عوامل را در طراحی رژیم‌های عملی درمان در نظر بگیرند. کارآزمایی‌های آینده با استفاده از کلاریترومایسین به همراه ریفامپیسین و سایر کارآزمایی‌های مربوط به رژیم‌های جدید که این عوامل را نیز بررسی کنند، به شناسایی بهترین رژیم‌ها کمک خواهند کرد.