جلد 2018 -                   جلد 2018 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Angela L Chiew, Christian Gluud, Jesper Brok, Nick A Buckley. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-1962-fa.html
پیشینه
پاراستامول (Paracetamol) (استامینوفن (Acetaminophen)) یک مسکن بدون نیاز به نسخه است که به‌طور گسترده در جهان استفاده می‌شود. پاراستامول یا عمدا یا ناخواسته معمولا بیش از حد مصرف می‌شود. سمیت پاراستامول در کشورهای با درآمد بالا علت شایع آسیب حاد کبدی است. برای درمان مسمومیت ناشی از پاراستامول، بسته به وضعیت بالینی فرد، مداخلات مختلفی انجام می‌گیرد. این مداخلات عبارتند از مهار جذب پاراستامول از دستگاه گوارش (decontamination)، حذف پاراستامول از سیستم عروقی و استفاده از آنتی‌دوت‌هایی برای پیشگیری از تشکیل یا سم‌زدایی متابولیت‌ها.
اهداف
ارزیابی منافع و آسیب‌های مداخلات برای مصرف بیش از حد پاراستامول، صرف‌نظر از علت مصرف بیش از حد.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین (Cochrane Hepato‐Biliary Group Controlled Trials Register) (ژانویه 2017)؛ CENTRAL (2016؛ شماره 11)؛ MEDLINE (از 1946 تا ژانویه 2017)؛ Embase (از 1974 تا ژانویه 2017)؛ Science Citation Index Expanded (از 1900 تا ژانویه 2017) را جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین برای یافتن هر گونه کارآزمایی در حال انجام یا کارآزمایی کامل شده، پایگاه‌های اطلاعاتی پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform) و ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کردیم. ما فهرست منابع مقالات مرتبط شناسایی شده را از طریق جست‌وجو و سایر مرورهای منتشر شده بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی‌شده که به بررسی منافع و آسیب‌های مداخلات در افرادی پرداختند که پاراستامول را بیش از حد مصرف کرده بودند. این مداخلات می‌تواند لاواژ (شستشوی) معده (Gastric Lavage)، القای استفراغ Iipecacuanha) یا شارکول فعال (Activated Charcoal)، یا درمان‌های اکستراکورپورال (extracorporeal) اضافی یا آنتی‌دوت‌ها باشد. این مداخلات را می‌توان با دارونما، عدم مداخله، یا هر رژیم مختلف دیگر مقایسه کرد.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از کارآزمایی‌های انتخاب‌شده استخراج کردند. برای تجزیه‌و‌تحلیل پیامدهای مرور، از نسبت شانس Peto (OR) با 95% فاصله اطمینان (CI) اثرات ثابت و تصادفی استفاده شد. ما از ابزار «خطر سوگیری» (Risk of bias) کاکرین برای ارزیابی خطرات سوگیری (به عنوان مثال خطاهای سیستماتیک که منجر به برآورد بیش از حد انتظار منافع و برآورد کمتر از حد انتظار آسیب‌ها شد) استفاده کردیم. از تجزیه‌و‌تحلیل دنباله‌ای کارآزمایی برای کنترل خطرات خطاهای تصادفی (یعنی بازی شانس) و از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم و جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را با استفاده از نرم افزار GRADE ایجاد کردیم.
نتایج اصلی
ما 11 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم (که از میان آن‌ها یک کارآزمایی استیل‌سیستئین (Acetylcysteine) به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان وارد شده ناتمام ماند)، که در آن‌ها چندین مداخله متفاوت بین 700 شرکت‌کننده ارزیابی شد. انواع مداخلات مورد مطالعه عبارت بودند از decontamination، اقدامات اکستراکورپورال و استفاده از آنتی‌دوت‌ها برای سم‌زدایی متابولیت سمی ‌پاراستامول؛ شامل متیونین (Methionine)، سیستامین (Cysteamine)، دیمرکاپرول (Dimercaprol)، یا استیل‌سیستئین. هیچ کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای در مورد داروهای مهار کننده سیتوکروم P-450 برای کاهش فعالیت متابولیت سمی N استیل – پی – بنزوکوئینون ایمین (N‐acetyl‐p‐benzoquinone imine) انجام نشد.
از 11 کارآزمایی انجام شده، فقط دو کارآزمایی دو پیامد شایع را داشتند و بنابراین، ما تنها توانستیم دو مقایسه را متاآنالیز (Meta-analysis) کنیم. هر یک از مقایسه‌های باقیمانده شامل داده‌های پیامد به دست آمده از فقط یک کارآزمایی بود و از این رو نتایج آن‌ها به صورتی که در کارآزمایی‌ها شرح داده شد، ارائه شدند. تمام تجزیه‌و‌تحلیل‌های کارآزمایی فاقد توان کافی برای دستیابی به اثربخشی بودند. علاوه‌براین، تمام این کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. بر این اساس، کیفیت شواهد برای تمام مقایسه‌ها پایین یا بسیار پایین بود. در یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده چهار بازویی با 60 شرکت‌کننده با یک روش غیرمعمول تصادفی شده و در نتیجه با کیفیت بسیار پایین، مداخلاتی که از جذب جلوگیری می‌کنند، مانند لاواژ معده، القای استفراغ، یا شارکول فعال با دارونما یا عدم مداخله و با یکدیگر مقایسه شدند.
این کارآزمایی نتایج مربوط به کاهش سطوح پاراستامول پلاسما را ارائه کرد. به نظر می‌رسد شارکول فعال، جذب پاراستامول را کاهش می‌دهد اما منافع بالینی نامشخص بودند. به نظر می‌رسد که شارکول فعال بهترین نسبت خطر: منفعت را بین لاواژ معده، القای استفراغ، یا درمان حمایتی دارد، البته اگر در عرض چهار ساعت پس از مصرف پاراستامول ارائه شود. به نظر می‌رسد تفاوتی بین لاواژ معده و القای استفراغ وجود ندارد اما به نظر می‌رسد لاواژ معده و القای استفراغ مؤثرتر از عدم درمان هستند (شواهد با کیفیت بسیار پایین). مداخلات اکستراکورپورال شامل هموپرفیوژن شارکول در مقایسه با درمان متعارف (مراقبت حمایتی از جمله لاواژ معده، مایعات داخل وریدی، و پلاسمای منجمد تازه) در یک کارآزمایی با 16 شرکت‌کننده مقایسه شد. میانگین مقدار تجمعی پاراستامول حذف شده 1.4 گرم بود.
یک شرکت‌کننده از گروه هموپرفیوژن که 135 گرم پاراستامول مصرف کرده بود، درگذشت. در گروه درمان متعارف هیچ موردی از مرگ وجود نداشت. بر این اساس، ما هیچ منفعتی از شارکول هموپرفیوژن نیافتیم (شواهد با کیفیت بسیار پایین). به نظر می‌رسد که استیل‌سیستئین بهتر از دارونما بوده و در مقایسه با دیمرکاپرول یا سیستئامین اثرات جانبی کم‌تری دارد. برتری استیل‌سیستئین نسبت به متیونین به اثبات نرسیده است. یک کارآزمایی کوچک (شواهد با کیفیت پایین) نشان داد که استیل‌سیستئین می‌تواند مورتالیتی را در افراد مبتلا به نارسایی کبدی خفیف کاهش دهد (Peto OR: 0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 0.94).
جدیدترین کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، رژیم‌های مختلف استیل‌سیستئین را مورد مطالعه قرار دادند، که پیامد اولیه آن‌ها عوارض جانبی بود. مشخص نبود که کدام پروتکل درمان استیل‌سیستئین بهترین اثربخشی را ارائه داد، چرا که بیش‌تر کارآزمایی‌ها برای بررسی این پیامد دارای توان آزمون کافی نبودند. یک کارآزمایی نشان داد که رژیم استیل‌سیستئین اصلاح شده 12 ساعته استیل‌سیستئین با استیل‌سیستئین دو ساعته با دوز بارگیری 100 میلی‌گرم بر کیلوگرم وزن بدن به‌طور معنی‌داری با میزان کم‌تری از عکس‌العمل‌های جانبی نسبت به رژیم مرسوم 20-25 ساعته 3 کیسه‌ای همراه بود (شواهد با کیفیت پایین). تمام تجزیه‌و‌تحلیل‌های دنباله‌ای کارآزمایی فاقد توان آزمون کافی بودند. در اکثر کارآزمایی‌ها کودکان انتخاب نشدند. از این رو، شواهد فقط مربوط به بزرگسالان است.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این نتایج، کمبود کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را که به مقایسه مداخلات مختلف برای مصرف بیش از حد پاراستامول و راه‌های تجویز آن‌ها و کیفیت پایین یا بسیار پایین شواهد موجود پرداختند، پررنگ می‌کند. شواهد حاصل از یک کارآزمایی واحد نشان داد که شارکول فعال به نظر می‌رسد بهترین گزینه برای کاهش جذب پاراستامول است. استیل‌سیستئین باید به افرادی که در معرض خطر سمیت قرار دارند، از جمله افراد مبتلا به نارسایی کبدی، ارائه شود. کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتر با خطر پایین سوگیری و تعداد شرکت‌کننده کافی برای تعیین اینکه کدام رژیم منجر به کم‌ترین اثرات جانبی با بهترین اثربخشی می‌شود، مورد نیاز است. مدیریت فعلی مسمومیت با پاراستامول در سراسر جهان شامل تزریق استیل‌سیستئین داخل وریدی یا خوراکی است که عمدتا بر اساس مطالعات مشاهده‌ای بنا شده است. نتایج به دست آمده از این مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهد که درمان با استیل‌سیستئین به نظر می‌رسد منجر به کاهش موربیدیتی و مرگ‌ومیر می‌شود اما، شواهد بیش‌تری از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده برای مقایسه درمان‌های مختلف مورد نیاز هستند.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات برای مصرف بیش از حد پاراستامول (استامینوفن)
سوال مطالعه مروری
 
در این مرور، ما شواهد مربوط به مداخلات (درمان‌ها) مورد استفاده را برای درمان افراد مبتلا به مسمومیت با پاراستامول (استامینوفن) مورد بررسی قرار دادیم. به‌طور عمده، ما به دنبال ارزیابی تاثیرات مداخلات بر تعداد مرگ‌و‌میر و نیاز به پیوند کبد بودیم.

پیشینه
پاراستامول یکی از شایع‌ترین داروهایی است که بیش از حد مصرف می‌شود. مسمومیت عمدی یا اتفاقی با پاراستامول علت شایع آسیب کبدی است.

زمان انجام پژوهش
 
شواهد تا ژانویه 2017 موجود است.

ویژگی‌های مطالعه
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (مطالعاتی که افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان قرار می‌گیرند) که در آن‌ها شرکت‌کنندگان به دلیل مصرف بیش از حد پاراستامول، عمدی یا اتفاقی، صرف نظر از مقدار پاراستامول مصرف شده یا سن، جنس، یا سایر شرایط پزشکی شخصی مربوطه، به مراقبت‌های پزشکی نیاز پیدا می‌کنند.
مداخلات مختلفی وجود دارد که می‌تواند برای درمان مسمومیت با پاراستامول مورد استفاده قرار گیرد. این مداخلات شامل کاهش جذب پاراستامول مصرف شده و در نتیجه کاهش مقدار جذب شده در جریان خون است. این مداخلات عبارت بودند از شارکول فعال (که پاراستامول را داخل معده به هم متصل نگه می‌دارد)، لاواژ معده (شست‌وشوی معده برای حذف پاراستامول تا حد ممکن)، یا القای استفراغ (شربتی که خورده شده و باعث استفراغ می‌شود).
هنگامی‌‌که پاراستامول به جریان خون منتقل می‌شود، به کبد می‌رود، جایی که بیش‌تر آن به مواد بی‌ضرر تبدیل می‌شوند. با‌این‌حال، مقدار کمی ‌از این دارو به یک ماده سمی‌ تبدیل می‌شود که کبد می‌تواند به‌طور معمول آن را مدیریت کند و از عهده آن برآید اما زمانی که مقادیر زیادی پاراستامول مصرف می‌شود، این مواد کبد را می‌پوشانند. در نتیجه، این ماده سمی ‌می‌تواند به کبد آسیب رسانده و منجر به نارسایی کبد، نارسایی کلیه و در برخی موارد مرگ شود.
مداخلات دیگر برای درمان مسمومیت با پاراستامول شامل داروهایی (پادزهرهایی) هستند که ممکن است باعث کاهش میزان مواد سمی شوند ‌(مانند داروهایی به نام سایمتیدین) یا مواد سمی را تجزیه کنند ‌(از جمله داروهایی به نام متیونین، سیستئامین، دیمرکاپرول یا استیل‌سیستئین). در نهایت، می‌توان از طریق استفاده از دستگاه‌های تصفیه خون مخصوص، پاراستامول و مواد سمی ناشی از ‌آن را از جریان خون پاک کرد. تمام این درمان‌ها مورد بررسی قرار گرفتند.
ما 11 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را با 700 شرکت‌کننده یافتیم. اکثر این کارآزمایی‌ها درمان‌های مختلف را بررسی کردند.

نتایج اصلی
شارکول فعال، لاواژ معده و القای استفراغ ممکن است جذب پاراستامول را در صورتی که طی یک تا دو ساعت از مصرف پاراستامول گذشته باشد، کاهش دهد اما منافع بالینی مشخص نیست. به نظر می‌رسد که شارکول فعال، اگر فرد بتواند آن را مصرف کند، بهترین انتخاب است. افرادی که خواب‌آلوده هستند و افرادی که ممکن است طعم یا بافت آن (یا هر دو) را دوست نداشته باشند، ممکن است قادر به مصرف شارکول نباشند.
از میان درمان‌هایی که مواد سمی ‌پاراستامول را از بین می‌برند، به نظر می‌رسد که استیل‌سیستئین میزان آسیب کبدی ناشی از مسمومیت پاراستامول را کاهش می‌دهد. علاوه بر این، عوارض جانبی کم‌تری نسبت به برخی از پادزهرهای دیگر مانند دیمرکاپرول و سیستئامین دارد؛ برتری آن نسبت به متیونین مشخص نبود. استیل‌سیستئین باید به افرادی داده شود که به دلیل مسمومیت با پاراستامول در معرض خطر آسیب کبد قرار دارند، خطر از طریق دوز مصرف شده، زمان مصرف و بررسی‌ها مشخص می‌شود.
کارآزمایی‌های بالینی اخیر، روش‌های کاهش اثرات جانبی درمان داخل وریدی (به داخل وریدی) استیل‌سیستئین را با تغییر روش مصرف آن بررسی کردند. این کارآزمایی‌ها نشان داده‌اند که با استفاده از تزریق آهسته و دوز پایین اولیه استیل‌سیستئین، ممکن است نسبت اثرات جانبی مانند تهوع (احساس بیماری) و استفراغ و حساسیت (واکنش نامطلوب بدن به دارو مانند بثورات) کاهش یابد.

کیفیت شواهد
 
این مرور مربوط به مداخلات مربوط به مسمومیت با پاراستامول، به طرز شگفت‌آوری تعداد اندکی ‌از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را برای این وضعیت بسیار شایع یافت. علاوه‌براین، اکثریت کارآزمایی‌ها تعداد اندکی شرکت‌کننده داشتند و همه آن‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. بر این اساس، کیفیت شواهد باید پایین یا بسیار پایین در نظر گرفته شوند.

(844 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (60 دریافت)    

پذیرش: 1395/10/12 | انتشار: 1396/12/4