پنجشنبه 30 فروردین 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Nereo Vettoretto, Alberto Arezzo, Federico Famiglietti, Roberto Cirocchi, Lorenzo Moja, Mario Morino. Laparoscopic-endoscopic rendezvous versus preoperative endoscopic sphincterotomy in people undergoing laparoscopic cholecystectomy for stones in the gallbladder and bile duct. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-1959-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1959-fa.html
Nereo Vettoretto* 
, Alberto Arezzo , Federico Famiglietti , Roberto Cirocchi , Lorenzo Moja , Mario Morino
, Alberto Arezzo , Federico Famiglietti , Roberto Cirocchi , Lorenzo Moja , Mario Morino
پیشینه
مدیریت سنگ‌های کیسه صفرا (لیتیازیس (Lithiasis)) همراه با سنگ‌های مجرای صفراوی بحث‌برانگیز است. رویکرد شایع یک روش دو مرحله‌ای است، که با اسفنکتروتومی آندوسکوپیک (Endoscopic Sphincterotomy) و برداشتن سنگ از مجرای صفراوی و پس از آن، کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک (Laparoscopic Cholecystectomy) انجام می‌شود. لاپاروسکوپیک- آندوسکوپیک rendezvous (laparoscopic‐endoscopic rendezvous) دو تکنیک را در یک عمل جراحی تک‌مرحله‌ای ترکیب می‌کند.
اهداف
مقایسه منافع و آسیب‌های اسفنکتروتومی آندوسکوپیک و برداشتن سنگ و پس از آن، کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک (تکنیک rendezvous تک مرحله‌ای) در مقابل اسفنکتروتومی آندوسکوپیک قبل از عمل جراحی و پس از آن روش کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک (دو مرحله‌ای) در افراد مبتلا به سنگ‌های کیسه صفرا و مجرای صفراوی مشترک.
روش های جستجو
ما به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین (Cochrane Hepato‐Biliary Group)؛ CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ Emase Ovid؛ Science Citation Index Expanded Web of Science و دو مرکز ثبت کارآزمایی پرداختیم (فوریه 2017).
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را انتخاب کردیم که افراد مبتلا به سنگ‌های کیسه صفرا را همراه با سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک، بدون در نظر گرفتن وضعیت بالینی یا کار تشخیصی به کار گرفتند و به مقایسه روش‌های لاپاراسکوپیک آندوسکوپیک rendezvous در مقابل اسفنکتروتومی آندوسکوپیک قبل از عمل جراحی در افراد تحت کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک پرداختند. ما سایر روش‌های آندوسکوپیک یا جراحی را برای تمیز کردن مجاری صفراوی حین عمل جراحی، از جمله کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد اندوسکوپیک حین عمل جراحی بدون کمک (non‐aided intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography) یا کولدوکولیتوتومی لاپاروسکوپیک (laparoscopic choledocholithotomy) (برش جراحی مجرای صفراوی معمول برای حذف سنگ‌های مجاری صفراوی) را از مطالعه حذف کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما پنج کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را با 517 شرکت‌کننده یافتیم (257 نفر با روش تشخیصی لاپاراسکوپیک – اندوسکوپیک rendezvous و 260 نفر با رویکرد دنباله‌ای) که معیارهای ورود ما را برآورده کردند و داده‌ها را برای تجزیه‌و‌تحلیل ارائه کردند. شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی به علت مشکوک بودن به کوله‌سیستو - ﮐﻠﺪوﮐﻮﻟﯿﺘﯿﺎزیﺲ (Cholecysto‐Choledocholithiasis) برای درمان با روش کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک برنامه‌ریزی شدند. نسبت مرد / زن 0.7 بود؛ سن مردان و زنان از 21 سال تا 87 سال متغیر بود. دوره‌های اجرا و پیگیری این کارآزمایی‌ها بین 32 تا 84 ماه بود. به‌طور کلی، این پنج کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت شدند.
هر چند تمام کارآزمایی‌ها مورتالیتی را اندازه‌گیری کردند، فقط یک مورد مرگ در یک کارآزمایی، در گروه لاپاروسکوپیک - آندوسکوپیک rendezvous گزارش شد (شواهد با کیفیت پایین). موربیدیتی کلی (موربیدیتی جراحی به همراه موربیدیتی کلی) ممکن است با قرار گرفتن در معرض لاپاروسکوپی کاهش یابد (RR: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 1.20؛ 434 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی؛ 28% = I2؛ شواهد با کیفیت پایین)؛ هنگام استفاده از یک مدل اثر ثابت، این اثر اندکی مطمئن‌تر بود (RR: 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 0.99). شواهد کافی برای تعیین تأثیر این دو رویکرد بر شکست تمیز کردن اولیه مجرای صفراوی وجود نداشت (RR: 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 1.38؛ 517 شرکت‌کننده، 5 کارآزمایی؛ 58% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
اثرات هر دو رویکرد بر پانکراتیت‌های پس از عمل جراحی بالینی نامشخص بود (RR: 0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 1.12؛ 517 شرکت‌کننده، 5 کارآزمایی؛ 24% = I2؛ شواهد با کیفیت پایین). به نظر می‌رسد بستری در بیمارستان در گروه لاپاراسکوپیک - آندوسکوپیک rendezvous حدود سه روز کاهش یافت (95% فاصله اطمینان (CI): 3.51 تا 2.50 روز کمتر؛ 515 شرکت‌کننده در 5 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پایین). شواهد با کیفیت بسیار پایین وجود داشت که مدت زمان طولانی‌تر عمل جراحی را در لاپاروسکوپیک – آندوسکوپیک rendezvous نشان داد (MD: 34.07 دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 11.41 تا 56.74؛ 313 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ 93% = I2). تجزیه‌و‌تحلیل دنباله‌ای کارآزمایی از مدت زمان عمل جراحی و طول مدت بستری در بیمارستان نشان داد که تمام کارآزمایی‌ها مرزهای متعارف را قطع کرده و نشان می‌دهد که اندازه نمونه کافی و خطر خطای تصادفی پایین بود.
هر چند تمام کارآزمایی‌ها مورتالیتی را اندازه‌گیری کردند، فقط یک مورد مرگ در یک کارآزمایی، در گروه لاپاروسکوپیک - آندوسکوپیک rendezvous گزارش شد (شواهد با کیفیت پایین). موربیدیتی کلی (موربیدیتی جراحی به همراه موربیدیتی کلی) ممکن است با قرار گرفتن در معرض لاپاروسکوپی کاهش یابد (RR: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 1.20؛ 434 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی؛ 28% = I2؛ شواهد با کیفیت پایین)؛ هنگام استفاده از یک مدل اثر ثابت، این اثر اندکی مطمئن‌تر بود (RR: 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 0.99). شواهد کافی برای تعیین تأثیر این دو رویکرد بر شکست تمیز کردن اولیه مجرای صفراوی وجود نداشت (RR: 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 1.38؛ 517 شرکت‌کننده، 5 کارآزمایی؛ 58% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
اثرات هر دو رویکرد بر پانکراتیت‌های پس از عمل جراحی بالینی نامشخص بود (RR: 0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 1.12؛ 517 شرکت‌کننده، 5 کارآزمایی؛ 24% = I2؛ شواهد با کیفیت پایین). به نظر می‌رسد بستری در بیمارستان در گروه لاپاراسکوپیک - آندوسکوپیک rendezvous حدود سه روز کاهش یافت (95% فاصله اطمینان (CI): 3.51 تا 2.50 روز کمتر؛ 515 شرکت‌کننده در 5 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پایین). شواهد با کیفیت بسیار پایین وجود داشت که مدت زمان طولانی‌تر عمل جراحی را در لاپاروسکوپیک – آندوسکوپیک rendezvous نشان داد (MD: 34.07 دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 11.41 تا 56.74؛ 313 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ 93% = I2). تجزیه‌و‌تحلیل دنباله‌ای کارآزمایی از مدت زمان عمل جراحی و طول مدت بستری در بیمارستان نشان داد که تمام کارآزمایی‌ها مرزهای متعارف را قطع کرده و نشان می‌دهد که اندازه نمونه کافی و خطر خطای تصادفی پایین بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد کافی برای تعیین تأثیر روش‌های لاپاراسکوپیک - آندوسکوپیک rendezvous در مقابل اسفنکتروتومی اندوسکوپیک قبل از عمل جراحی در افراد تحت کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک بر مورتالیی و موربیدیتی وجود نداشت. روش لاپاروسکوپیک - آندوسکوپیک rendezvous ممکن است منجر به افزایش زمان عمل جراحی شود، اما ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را در مقایسه با اسفنکتروتومی آندوسکوپیک قبل از عمل جراحی پس از آن کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک کاهش دهد. با این وجود، نمی‌توان نتیجه‌گیری کرد زیرا کیفیت شواهد پایین یا بسیار پایین بود. در صورت تایید کارآزمایی‌های آینده، این داده‌ها ممکن است سناریوی درمان این بیماری را دوباره طراحی کنند، هرچند نیاز به تلاش‌های سازمان‌دهی شده بیش‌تری دارد. کارآزمایی‌های آینده باید مسائلی را مانند کیفیت زندگی و تجزیه‌و‌تحلیل هزینه نیز بررسی کنند.
خلاصه به زبان ساده
روش‌های لاپاروسکوپیک - آندوسکوپیک rendezvous یا اسفنکتروتومی آندوسکوپیک قبل از عمل جراحی قبل از برداشتن کیسه صفرا به دلیل سنگ‌های صفراوی و سنگ‌های مجاری صفراوی
پیشینه
فقط یک فرد از هر پنج تا ده فردی که دچار درد شکمی کولیکی می‌شوند، در کیسه صفرا یا مجرای صفراوی مشترک سنگ دارند. این سنگ‌های صفراوی ممکن است منجر به کوله‌سیستیت‌ها (التهاب کیسه صفرا)، کلانژیت‌ها (عفونت مجرای صفراوی)، آبسه کبدی (آبسه در کبد)، یا پانکراتیت‌های حاد (عفونت پانکراس) شوند.
تکنیک‌های مختلفی وجود دارد که برای برداشتن این سنگ‌ها استفاده می‌شوند؛ لاپاروتومی استاندارد (Standard Laparotomy) (برش در شکم)، جراحی لاپاروسکوپیک، و جراحی آندوسکوپیک. جراحی لاپاروسکوپیک، که به نام جراحی با حداقل تهاجم نیز نامیده می‌شود، یک روش جراحی مدرن است که در آن جراحی‌های شکمی از طریق دستگاه‌های بلند و سخت (rigid) انجام می‌شود، و از طریق برش‌های کوچک (معمولا 0.5 تا 1.2 سانتی‌متر) در دیواره شکمی جاگذاری می‌شوند.
آندوسکوپی یک اصطلاح کلی است و تکنیکی را توصیف می‌کند که توسط آن یک پزشک می‌تواند درون اندام توخالی را با جاگذاری یک دستگاه، عموما انعطاف‌پذیر، از طریق دهانه‌های طبیعی بدن بررسی کند. برای سنگ‌های صفراوی، آندوسکوپی از طریق عبور دادن یک اسکوپ، همراه با نور، از طریق دهان و پایین دستگاه گوارش انجام می‌شود، و پزشک می‌تواند دستگاه مجاری صفراوی (کبد، مجرای صفراوی و پانکراس) و محل تلاقی دوازدهه (شروع روده کوچک) را ببیند، که این کار عبور لوله‌ای را که از طریق آن سنگ‌ها می‌توانند برداشته شوند، آسان‌تر می‌کند. تزریق مواد کنتراست رادیولوژیکی، مجاری صفراوی و محتوای آن را برجسته و مشخص می‌کند. این روش به نام کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد اندوسکوپیک (ERCP) نامیده می‌شود.
اگر عمل جراحی لاپاروسکوپیک منع انجام داشته باشد، از لاپاروتومی استفاده می‌شود. در غیراین صورت، این روش شامل دو مرحله است: اول، برداشتن سنگ‌ها از مجرای صفراوی با آندوسکوپ و پس از آن استفاده از کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک (برداشتن کیسه صفرا). روش ترکیبی آندوسکوپیک و لاپاروسکوپیک، به نام تکنیک لاپاروسکوپیک - آندوسکوپیک rendezvous نامیده می‌شود، که با اثرات جانبی کمتر، ناراحتی کمتر بیمار و مدت زمان کوتاه‌تر بستری در بیمارستان همراه شده است.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور منافع و آسیب‌های روش‌های لاپاروسکوپیک - آندوسکوپیک rendezvous در مقابل اسفنکتروتومی آندوسکوپیک قبل از عمل جراحی (برش عضله بین مجاری صفراوی و پانکراس) پس از کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک برای حذف سنگ‌ها از کیسه صفرا و مجاری صفراوی مقایسه شد. با جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی علمی و ثبت کارآزمایی‌ها، ما پنج کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را یافتیم که این دو رویکرد را مقایسه کردند، و در مجموع شامل 516 شرکت‌کننده بودند. اکثر شرکت‌کنندگان زن بودند و سن مردان و زنان از 21 تا 87 سال متغیر بود.
منابع تامین مالی
فقط یک کارآزمایی اظهار داشت که حمایت مالی از صنعت یا حمایت‌های دیگر انتفاعی را دریافت نکرده است. هیچ یک از کارآزمایی‌های دیگر اطلاعات مربوط به بودجه را منتشر نکردند. سه کارآزمایی اظهار داشتند که محققان علاقه خاصی به رقابت نداشتند؛ دو کارآزمایی دیگر اطلاعاتی را در مورد علائق رقابتی ارائه نکردند.
نتایج اصلی
رویکرد لاپاروسکوپیک - آندوسکوپیک rendezvous می‌توانست با کاهش نرخ کلی موربیدیتی و پانکراتیت‌های بالینی پس از عمل جراحی و همچنین مدت کوتاه‌تر بستری در بیمارستان همراه باشد. ما تفاوت شفافی را از نظر مورتالیتی کلی بین این دو تکنیک نیافتیم. مدت زمان کلی عمل جراحی با استفاده از رویکرد rendezvous طولانی‌تر بود.
به دلیل فقدان داده، ما قادر به نتیجه‌گیری نبودیم. انجام تحقیقات بیش‌تری برای تأیید این‌که آیا رویکرد تک‌مرحله‌ای ایمن‌تر و موثرتر از رویکرد دو مرحله‌ای است و همچنین برای رسیدگی به مسائل مهم دیگر، مانند کیفیت زندگی و تجزیه‌و‌تحلیل هزینه ضروری است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان، خطر بالای سوگیری و نتایج متناقض و نامشخص در بین کارآزمایی‌ها، پایین یا بسیار پایین بود. شواهد تا فوریه 2017 موجود است.
فقط یک فرد از هر پنج تا ده فردی که دچار درد شکمی کولیکی می‌شوند، در کیسه صفرا یا مجرای صفراوی مشترک سنگ دارند. این سنگ‌های صفراوی ممکن است منجر به کوله‌سیستیت‌ها (التهاب کیسه صفرا)، کلانژیت‌ها (عفونت مجرای صفراوی)، آبسه کبدی (آبسه در کبد)، یا پانکراتیت‌های حاد (عفونت پانکراس) شوند.
تکنیک‌های مختلفی وجود دارد که برای برداشتن این سنگ‌ها استفاده می‌شوند؛ لاپاروتومی استاندارد (Standard Laparotomy) (برش در شکم)، جراحی لاپاروسکوپیک، و جراحی آندوسکوپیک. جراحی لاپاروسکوپیک، که به نام جراحی با حداقل تهاجم نیز نامیده می‌شود، یک روش جراحی مدرن است که در آن جراحی‌های شکمی از طریق دستگاه‌های بلند و سخت (rigid) انجام می‌شود، و از طریق برش‌های کوچک (معمولا 0.5 تا 1.2 سانتی‌متر) در دیواره شکمی جاگذاری می‌شوند.
آندوسکوپی یک اصطلاح کلی است و تکنیکی را توصیف می‌کند که توسط آن یک پزشک می‌تواند درون اندام توخالی را با جاگذاری یک دستگاه، عموما انعطاف‌پذیر، از طریق دهانه‌های طبیعی بدن بررسی کند. برای سنگ‌های صفراوی، آندوسکوپی از طریق عبور دادن یک اسکوپ، همراه با نور، از طریق دهان و پایین دستگاه گوارش انجام می‌شود، و پزشک می‌تواند دستگاه مجاری صفراوی (کبد، مجرای صفراوی و پانکراس) و محل تلاقی دوازدهه (شروع روده کوچک) را ببیند، که این کار عبور لوله‌ای را که از طریق آن سنگ‌ها می‌توانند برداشته شوند، آسان‌تر می‌کند. تزریق مواد کنتراست رادیولوژیکی، مجاری صفراوی و محتوای آن را برجسته و مشخص می‌کند. این روش به نام کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد اندوسکوپیک (ERCP) نامیده می‌شود.
اگر عمل جراحی لاپاروسکوپیک منع انجام داشته باشد، از لاپاروتومی استفاده می‌شود. در غیراین صورت، این روش شامل دو مرحله است: اول، برداشتن سنگ‌ها از مجرای صفراوی با آندوسکوپ و پس از آن استفاده از کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک (برداشتن کیسه صفرا). روش ترکیبی آندوسکوپیک و لاپاروسکوپیک، به نام تکنیک لاپاروسکوپیک - آندوسکوپیک rendezvous نامیده می‌شود، که با اثرات جانبی کمتر، ناراحتی کمتر بیمار و مدت زمان کوتاه‌تر بستری در بیمارستان همراه شده است.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور منافع و آسیب‌های روش‌های لاپاروسکوپیک - آندوسکوپیک rendezvous در مقابل اسفنکتروتومی آندوسکوپیک قبل از عمل جراحی (برش عضله بین مجاری صفراوی و پانکراس) پس از کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک برای حذف سنگ‌ها از کیسه صفرا و مجاری صفراوی مقایسه شد. با جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی علمی و ثبت کارآزمایی‌ها، ما پنج کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را یافتیم که این دو رویکرد را مقایسه کردند، و در مجموع شامل 516 شرکت‌کننده بودند. اکثر شرکت‌کنندگان زن بودند و سن مردان و زنان از 21 تا 87 سال متغیر بود.
منابع تامین مالی
فقط یک کارآزمایی اظهار داشت که حمایت مالی از صنعت یا حمایت‌های دیگر انتفاعی را دریافت نکرده است. هیچ یک از کارآزمایی‌های دیگر اطلاعات مربوط به بودجه را منتشر نکردند. سه کارآزمایی اظهار داشتند که محققان علاقه خاصی به رقابت نداشتند؛ دو کارآزمایی دیگر اطلاعاتی را در مورد علائق رقابتی ارائه نکردند.
نتایج اصلی
رویکرد لاپاروسکوپیک - آندوسکوپیک rendezvous می‌توانست با کاهش نرخ کلی موربیدیتی و پانکراتیت‌های بالینی پس از عمل جراحی و همچنین مدت کوتاه‌تر بستری در بیمارستان همراه باشد. ما تفاوت شفافی را از نظر مورتالیتی کلی بین این دو تکنیک نیافتیم. مدت زمان کلی عمل جراحی با استفاده از رویکرد rendezvous طولانی‌تر بود.
به دلیل فقدان داده، ما قادر به نتیجه‌گیری نبودیم. انجام تحقیقات بیش‌تری برای تأیید این‌که آیا رویکرد تک‌مرحله‌ای ایمن‌تر و موثرتر از رویکرد دو مرحله‌ای است و همچنین برای رسیدگی به مسائل مهم دیگر، مانند کیفیت زندگی و تجزیه‌و‌تحلیل هزینه ضروری است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان، خطر بالای سوگیری و نتایج متناقض و نامشخص در بین کارآزمایی‌ها، پایین یا بسیار پایین بود. شواهد تا فوریه 2017 موجود است.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Hepato‐Biliary Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/11/13 | انتشار: 1397/1/22
