شنبه 1 اردیبهشت 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Athanasios Tyraskis, Christopher Parsons, Mark Davenport. Glucocorticosteroids for infants with biliary atresia following Kasai portoenterostomy. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-1958-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1958-fa.html
پیشینه
انسداد مجاری صفراوی (biliary Atresia) یک بیماری تهدید کننده حیات است که با تخریب پیشرونده مجاری صفراوی داخل و خارج کبدی شناخته می‌شود. سنگ‌بنای درمان این وضعیت به محض تایید این بیماری، پورتوانتروستومی کازایی یا Kasai Portoenterostomy است. گلوکوکورتیکواستروئیدها (glucocorticosteroids) هورمون‌های استروئیدی هستند که بر گیرنده گلوکوکورتیکوئید عمل می‌کنند و دارای طیفی از اثرات متابولیک و تنظیم‌کننده ایمنی (ایمونومدولاتوری) هستند. گلوکوکورتیکواستروئیدها برای بهبود پیامدهای پس از عمل جراحی در کودکانی استفاده می‌شوند که تحت پورتوانتروستومی کازایی قرار گرفته‌اند.
اهداف
ارزیابی اثرات مفید و مضر مصرف گلوکوکورتیکواستروئید در مقابل دارونما یا عدم مداخله پس از پورتوانتروستومی Kasai در نوزادان مبتلا به انسداد مجاری صفراوی.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین (Cochrane Hepato-Biliary Group)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails) در کتابخانه کاکرین (the Cochrane Library)؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ Web of Science Science Citation Index Expanded و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های آنلاین (آخرین جست‌وجو: 20 دسامبر 2017) را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را انتخاب کردیم که گلوکوکورتیکواستروئیدها را برای نوزادانی که تحت پورتوانتروستومی کازایی قرار گرفتند، مورد ارزیابی قرار دادند. برای بررسی آسیب، ما هم‌چنین مطالعات شبه‌تصادفی‌سازی شده، مطالعات مشاهده‌ای و مطالعات مورد - شاهدی را در نظر گرفتیم که در میان نتایج جست‌وجو شناسایی شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. ما خطر سوگیری (bias) را برای هر کارآزمایی با توجه به حوزه‌های از پیش تعیین شده ارزیابی کردیم. ما داده‌ها را با استفاده از مدل‌های اثرات تصادفی و اثرات ثابت مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار دادیم. ما تجزیه‌و‌تحلیل‌ها را با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5.3 و تجزیه‌و‌تحلیل دنباله‌ای کارآزمایی انجام دادیم. ما P value را 0.025 یا کم‌تر، دو سویه و از نظر آماری قابل‌توجه در نظر گرفتیم. ما محاسبه خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دوتایی و میانگین تفاوت (MD) را برای پیامدهای پیوسته برنامه‌ریزی کردیم. برای تمام معیارهای پیوسته، ما استفاده از 95% فاصله اطمینان (CI) و هم‌چنین CIهای تعدیل شده را در تجزیه‌و‌تحلیل دنباله‌ای کارآزمایی برنامه‌ریزی کردیم. ما از تجزیه‌و‌تحلیل دنباله‌ای کارآزمایی برای کنترل خطرات خطاهای تصادفی استفاده کردیم؛ بااین‌حال، ما اغلب قادر به انجام این کار فراتر از محاسبه اندازه اطلاعات مورد نیاز نبودیم، زیرا کارآزمایی‌ها و داده‌های کمی وجود داشت. ما قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را یافتیم که معیارهای ورود را به مرور ما داشتند. این کارآزمایی‌ها داده‌ها را برای متاآنالیز (meta‐analysis) ارائه دادند. ما دو کارآزمایی را به عنوان کارآزمایی‌های در معرض خطر پایین سوگیری (bias) قضاوت کردیم. دو کارآزمایی، در مجموع 213 نوزاد را برای دریافت گلوکوکورتیکواستروئیدها در مقابل دارونما تصادفی‌سازی کردند. در تجزیه‌و‌تحلیل دنباله‌ای کارآزمایی ما، اندازه اطلاعات مورد نیاز (یعنی اندازه نمونه متاآنالیتیک) برای هر پیامد به دست نیامد. کارآزمایی‌ها توسط موسسات خیریه، سازمان‌های عمومی حمایت مالی شده و از سوی شرکت‌های بخش خصوصی حمایت دریافت کردند، که به نظر نمی‌رسد هیچ کدام، علاقه‌ای به پیامد کارآزمایی‌های مربوطه داشته باشند. اثر گلوکوکورتیکواستروئیدها پس از پورتوانتروستومی کازایی بر مورتالیتی به هر علت نامشخص است.
این فاصله اطمینان با توجه به منفعت و آسیب قابل ملاحظه نامتناقض است (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 6.90؛ شواهد با قطعیت پایین). از نظر عوارض جانبی، این نتایج تفاوت کمی را بین استفاده از گلوکوکورتیکواستروئیدها یا دارونما پس از پورتوانتروستومی کازایی نشان دادند یا تفاوتی را نشان ندادند، اما این تجزیه‌و‌تحلیل براساس یک کارآزمایی انجام شد و ما اطمینان اندکی به این نتایج داریم (RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.20). داده‌های موجود نشان می‌دهد که نسبت نوزادانی که زردی آن‌ها طی شش ماه از بین نرفت بین این دو گروه مشابه است (RR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 1.17؛ شواهد با قطعیت پایین). مرگ‌ومیر به هر علت و پیوند کبد در دو سال بین دو گروه تفاوتی نداشت (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.39؛ شواهد با قطعیت پایین). هیچ داده‌ای درباره کیفیت زندگی مرتبط با سلامت وجود نداشت.
تحقیقات ما 19 مطالعه مشاهده‌ای را نیز یافت، بعضی از آن‌ها حاوی اطلاعات محدودی درباره اثرات مضر درمان گلوکوکورتیکواستروئید بودند. ما اطلاعات استخراج شده را به صورت روایی بیان کردیم. یک کارآزمایی در حال انجام اضافی را بدون هیچ نتیجه در دسترس فعلی شناسایی کردیم.
این فاصله اطمینان با توجه به منفعت و آسیب قابل ملاحظه نامتناقض است (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 6.90؛ شواهد با قطعیت پایین). از نظر عوارض جانبی، این نتایج تفاوت کمی را بین استفاده از گلوکوکورتیکواستروئیدها یا دارونما پس از پورتوانتروستومی کازایی نشان دادند یا تفاوتی را نشان ندادند، اما این تجزیه‌و‌تحلیل براساس یک کارآزمایی انجام شد و ما اطمینان اندکی به این نتایج داریم (RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.20). داده‌های موجود نشان می‌دهد که نسبت نوزادانی که زردی آن‌ها طی شش ماه از بین نرفت بین این دو گروه مشابه است (RR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 1.17؛ شواهد با قطعیت پایین). مرگ‌ومیر به هر علت و پیوند کبد در دو سال بین دو گروه تفاوتی نداشت (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.39؛ شواهد با قطعیت پایین). هیچ داده‌ای درباره کیفیت زندگی مرتبط با سلامت وجود نداشت.
تحقیقات ما 19 مطالعه مشاهده‌ای را نیز یافت، بعضی از آن‌ها حاوی اطلاعات محدودی درباره اثرات مضر درمان گلوکوکورتیکواستروئید بودند. ما اطلاعات استخراج شده را به صورت روایی بیان کردیم. یک کارآزمایی در حال انجام اضافی را بدون هیچ نتیجه در دسترس فعلی شناسایی کردیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
2 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی‌شده متاآنالیز شده شواهد کافی را برای تعیین تاثیر استفاده از گلوکوکورتیکواستروئیدها در برابر دارونما پس از پورتوانتروستومی کازایی در نوزادان مبتلا به انسداد مجاری صفراوی در مورد هر یک از پیامدهای اولیه یا ثانویه مرور ارائه نکردند. برای حمایت از استفاده از گلوکوکورتیکواستروئید در مدیریت نوزادان مبتلا به انسداد مجاری صفراوی برای پیامدهای درازمدت مرگ‌ومیر به هر علت یا پیوند کبد پس از عمل جراحی شواهد کافی وجود ندارد. هم‌چنین مشخص نیست که آیا گلوکوکورتیکواستروئیدها قادر به کاهش تعداد نوزادانی که زردی آن‌ها در شش ماه برطرف نشد، هستند یا خیر. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده با دارونما برای تعیین این‌که آیا گلوکوکورتیکواستروئیدها می‌توانند در مدیریت نوزادان مبتلا به انسداد مجاری صفراوی تحت درمان با پورتوانتروستومی کازایی پس از عمل جراحی مفید باشند، مورد نیاز هستند. چنین کارآزمایی‌هایی باید به صورت کارآزمایی‌های چند مرکزی انجام شوند.
خلاصه به زبان ساده
گلوکوکورتیکواستروئیدهای تجویز شده پس از روش جراحی کازایی برای نوزادان مبتلا به مجاری صفراوی مسدود شده یا آسیب‌دیده
داروهای استفاده شده پس از عمل جراحی (بلافاصله پس از عمل جراحی) برای نوزادان مبتلا به مجاری صفراوی مسدود شده یا آسیب‌دیده (یعنی انسداد مجاری صفراوی)
سوال مطالعه مروری
آیا داروهایی که گلوکوکورتیکواستروئیدها (استروئیدها) نامیده می‌شوند، اثرات مفید یا مضری بر سلامت نوزادان مبتلا به انسداد مجاری صفراوی تحت عمل جراحی با روش جراحی کازایی (یعنی پورتوانتروستومی) دارند؟ ما بررسی کردیم که آیا تفاوتی از نظر مرگ، نیاز به پیوند کبد، زردی پس از عمل جراحی (رنگدانه زرد یا سبزرنگ روی پوست و سفیدی چشم‌ها) و اثرات مضر وجود دارد یا خیر.
پیشینه
انسداد مجاری صفراوی یک بیماری نادر است که ممکن است در یک تولد از هر 30000 تولد رخ دهد. در انسداد مجاری صفراوی، مجرای صفراوی مشترک مسدود شده یا آسیب می‌بیند؛ از آن‌جایی که صفرا نمی‌تواند از کبد خارج شود، کبد آسیب می‌بیند. عمل جراحی به نام «پورتوانتروستومی کازایی یا Kasai» برای جایگزینی مجاری صفراوی آسیب‌دیده با قسمتی از روده نوزاد استفاده می‌شود. این عمل اجازه می‌دهد تا صفرا به‌طور مستقیم از مجاری صفراوی کوچک در لبه کبد نوزاد مستقیما به روده تخلیه شود. از نظر تاریخی، داروهایی به نام گلوکوکورتیکواستروئیدها، در درمان انسداد مجاری صفراوی پس از جراحی مورد استفاده قرار گرفته‌اند. دو منفعت گلوکوکورتیکواستروئیدها عبارت است از این‌که آن‌ها ضدالتهاب هستند و جریان صفرا را افزایش می‌دهند.
مطالعات متعددی برای مقایسه نوزادان دریافت کننده گلوکوکورتیکوستروئیدها پس از جراحی با نوزادانی که دارونما دریافت کردند (یک ماده غیرفعال که می‌تواند شبیه یک دارو یا درمان فعال باشد) انجام شده است. این مطالعات بر آن هستند تا مشخص کنند که آیا تفاوت قابل اندازه‌گیری در برطرف کردن زردی، بقا و نیاز به پیوند وجود دارد. با این حال، سازماندهی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی‌شده به اندازه کافی بزرگ که قادر به تشخیص تفاوت باشند، چالش‌برانگیز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما جست‌وجویی را انجام دادیم که شامل مطالعاتی تا 20 دسامبر 2017 بود. ما دو کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی‌شده را شناسایی کردیم (که در آن شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی به گروه‌های کارآزمایی تقسیم می‌شوند) که شرایط مرور ما و پیگیری شرکت‌کنندگان را به مدت حداقل دو سال داشتند. ما 19 مطالعه مشاهده‌ای بیش‌تر را شناسایی کردیم که قادر به گزارش برخی از یافته‌های مربوط به آسیب‌ها به صورت روایی بودیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌شده شامل 107 نوزاد مصرف کننده گلوکوکورتیکواستروئیدها و 104 نوزاد مصرف کننده دارونما بودند. کارآزمایی‌ها توسط موسسات خیریه، سازمان‌های عمومی تأمین مالی شده و از شرکت‌های بخش خصوصی حمایت مالی دریافت کردند، که به نظر نمی‌رسد به پیامدهای کارآزمایی‌های مربوطه علاقه‌مند باشند.
منابع تامین مالی
کارآزمایی‌های انتخاب شده منابع مالی خود را مشخص کردند و نویسندگان مرور معتقد بودند که تضادی بین منافع وجود نداشت. نویسندگان مرور برای انجام این مرور کمک مالی دریافت نکردند.
نتایج اصلی
ما بین گروهی از نوزادان درمان شده با گلوکوکورتیکواستروئیدها در مقایسه با گروه درمان شده با دارونما از نظر مرگ‌ومیر، عوارض جانبی، توانایی برطرف کردن زردی، یا نیاز به پیوند کبد تفاوتی نیافتیم.
کیفیت شواهد
ما دو کارآزمایی را در معرض خطر پایین سوگیری ارزیابی کردیم (ما هیچ نگرانی در مورد طراحی کارآزمایی‌ها و گزارش‌دهی آن‌ها که ممکن است حقیقت را نادیده بگیرند، نداشتیم)، اما در معرض خطر بالای عدم دقت قرار داشتند (ارزیابی نادرست پیامدها). آن‌ها از طبقه‌های مختلفی برای عوارض جانبی استفاده کردند و ما قادر به ترکیب داده‌های به دست آمده از کارآزمایی‌ها نبودیم. برای تشخیص تفاوت‌های کوچک بین دو گروه مداخله، ما نتوانستیم در تجزیه‌و‌تحلیل‌های خود نوزادان کافی انتخاب کنیم (فقط دو کارآزمایی منتشر شده). قطعیت شواهد مربوط به پیامدهای مورتالیتی، عوارض جانبی، توانایی برطرف کردن زردی، یا نیاز به پیوند کبد پایین بود. یک کارآزمایی در حال انجام بیش‌تر شناسایی شد، که در حال حاضر هیچ نتیجه‌ای ارائه نکرده است.
گام‌های بعدی
ما نیاز به انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی‌شده بیش‌تری داریم که گلوکوکورتیکوستروئیدها را با دارونما مقایسه کنیم تا ببینیم آیا گلوکوکورتیکوستروئیدها در مدیریت پس از عمل جراحی نوزادان مبتلا به انسداد مجاری صفراوی مفید هستند. چنین کارآزمایی‌هایی باید در مراکز بالینی مختلف انجام شوند.
سوال مطالعه مروری
آیا داروهایی که گلوکوکورتیکواستروئیدها (استروئیدها) نامیده می‌شوند، اثرات مفید یا مضری بر سلامت نوزادان مبتلا به انسداد مجاری صفراوی تحت عمل جراحی با روش جراحی کازایی (یعنی پورتوانتروستومی) دارند؟ ما بررسی کردیم که آیا تفاوتی از نظر مرگ، نیاز به پیوند کبد، زردی پس از عمل جراحی (رنگدانه زرد یا سبزرنگ روی پوست و سفیدی چشم‌ها) و اثرات مضر وجود دارد یا خیر.
پیشینه
انسداد مجاری صفراوی یک بیماری نادر است که ممکن است در یک تولد از هر 30000 تولد رخ دهد. در انسداد مجاری صفراوی، مجرای صفراوی مشترک مسدود شده یا آسیب می‌بیند؛ از آن‌جایی که صفرا نمی‌تواند از کبد خارج شود، کبد آسیب می‌بیند. عمل جراحی به نام «پورتوانتروستومی کازایی یا Kasai» برای جایگزینی مجاری صفراوی آسیب‌دیده با قسمتی از روده نوزاد استفاده می‌شود. این عمل اجازه می‌دهد تا صفرا به‌طور مستقیم از مجاری صفراوی کوچک در لبه کبد نوزاد مستقیما به روده تخلیه شود. از نظر تاریخی، داروهایی به نام گلوکوکورتیکواستروئیدها، در درمان انسداد مجاری صفراوی پس از جراحی مورد استفاده قرار گرفته‌اند. دو منفعت گلوکوکورتیکواستروئیدها عبارت است از این‌که آن‌ها ضدالتهاب هستند و جریان صفرا را افزایش می‌دهند.
مطالعات متعددی برای مقایسه نوزادان دریافت کننده گلوکوکورتیکوستروئیدها پس از جراحی با نوزادانی که دارونما دریافت کردند (یک ماده غیرفعال که می‌تواند شبیه یک دارو یا درمان فعال باشد) انجام شده است. این مطالعات بر آن هستند تا مشخص کنند که آیا تفاوت قابل اندازه‌گیری در برطرف کردن زردی، بقا و نیاز به پیوند وجود دارد. با این حال، سازماندهی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی‌شده به اندازه کافی بزرگ که قادر به تشخیص تفاوت باشند، چالش‌برانگیز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما جست‌وجویی را انجام دادیم که شامل مطالعاتی تا 20 دسامبر 2017 بود. ما دو کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی‌شده را شناسایی کردیم (که در آن شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی به گروه‌های کارآزمایی تقسیم می‌شوند) که شرایط مرور ما و پیگیری شرکت‌کنندگان را به مدت حداقل دو سال داشتند. ما 19 مطالعه مشاهده‌ای بیش‌تر را شناسایی کردیم که قادر به گزارش برخی از یافته‌های مربوط به آسیب‌ها به صورت روایی بودیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌شده شامل 107 نوزاد مصرف کننده گلوکوکورتیکواستروئیدها و 104 نوزاد مصرف کننده دارونما بودند. کارآزمایی‌ها توسط موسسات خیریه، سازمان‌های عمومی تأمین مالی شده و از شرکت‌های بخش خصوصی حمایت مالی دریافت کردند، که به نظر نمی‌رسد به پیامدهای کارآزمایی‌های مربوطه علاقه‌مند باشند.
منابع تامین مالی
کارآزمایی‌های انتخاب شده منابع مالی خود را مشخص کردند و نویسندگان مرور معتقد بودند که تضادی بین منافع وجود نداشت. نویسندگان مرور برای انجام این مرور کمک مالی دریافت نکردند.
نتایج اصلی
ما بین گروهی از نوزادان درمان شده با گلوکوکورتیکواستروئیدها در مقایسه با گروه درمان شده با دارونما از نظر مرگ‌ومیر، عوارض جانبی، توانایی برطرف کردن زردی، یا نیاز به پیوند کبد تفاوتی نیافتیم.
کیفیت شواهد
ما دو کارآزمایی را در معرض خطر پایین سوگیری ارزیابی کردیم (ما هیچ نگرانی در مورد طراحی کارآزمایی‌ها و گزارش‌دهی آن‌ها که ممکن است حقیقت را نادیده بگیرند، نداشتیم)، اما در معرض خطر بالای عدم دقت قرار داشتند (ارزیابی نادرست پیامدها). آن‌ها از طبقه‌های مختلفی برای عوارض جانبی استفاده کردند و ما قادر به ترکیب داده‌های به دست آمده از کارآزمایی‌ها نبودیم. برای تشخیص تفاوت‌های کوچک بین دو گروه مداخله، ما نتوانستیم در تجزیه‌و‌تحلیل‌های خود نوزادان کافی انتخاب کنیم (فقط دو کارآزمایی منتشر شده). قطعیت شواهد مربوط به پیامدهای مورتالیتی، عوارض جانبی، توانایی برطرف کردن زردی، یا نیاز به پیوند کبد پایین بود. یک کارآزمایی در حال انجام بیش‌تر شناسایی شد، که در حال حاضر هیچ نتیجه‌ای ارائه نکرده است.
گام‌های بعدی
ما نیاز به انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی‌شده بیش‌تری داریم که گلوکوکورتیکوستروئیدها را با دارونما مقایسه کنیم تا ببینیم آیا گلوکوکورتیکوستروئیدها در مدیریت پس از عمل جراحی نوزادان مبتلا به انسداد مجاری صفراوی مفید هستند. چنین کارآزمایی‌هایی باید در مراکز بالینی مختلف انجام شوند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Hepato‐Biliary Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1396/9/29 | انتشار: 1397/2/24
