پیشینه
بیماری درگیری چند رگ قلبی با هم در افراد مبتلا به انفارکتوس میوکارد همراه با بالا رفتن قطعه ST (STEMI؛ ST Elevation Myocardial Infarction) شایع است و با پیشآگهی بدتر پس از STEMI همراه است. بر اساس شواهد محدود، دستورالعملهای بینالمللی مداخله را فقط در رگ درگیر در حین STEMI توصیه میکنند. این روش، بهنوبهخود، شریانهای عروق کرونری دیگر را که بهطور قابلتوجهی تنگ شده، برای درمان پزشکی یا باز کردن مجدد عروق کرونری بر اساس ایسکمیک قابل القا در تست تحریکی، رها میکند و بدون درمان باقی میگذارد. دادههای جدیدتر نشان میدهند که مداخله در شریانهای عروق کرونری تنگ شده درگیر (culprit) و غیردرگیر (مداخله کامل) ممکن است نتایج بهتری را در مقایسه با مداخلات برای رگ درگیر به تنهایی به ارمغان بیاورد.
اهداف
ارزیابی اثرات باز کردن مجدد عروق کرونری کامل زودهنگام در مقابله با استراتژی مداخله فقط در رگ درگیر در افراد مبتلا به STEMI و درگیری چند رگ قلبی با هم.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ Embase؛ پورتال جستوجوی پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform) و ClinicalTrials.gov را جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جستوجو 4 ژانویه 2017 بود. ما هیچگونه محدودیت زبانی اعمال نکردیم. ما مجموعه مقالات کنفرانسها را تا دسامبر 2016 بهصورت دستی جستوجو کردیم و با نویسندگان و شرکتهای مرتبط در این زمینه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما فقط کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای (RCTs ؛randomised controlled trails) را انتخاب کردیم، که در آنها استراتژی باز کردن مجدد عروق کرونری کامل با مداخله کرونری از راه پوست (PCI) فقط در رگ درگیر برای درمان افراد مبتلا به STEMI و درگیری چند رگ قلبی با هم مقایسه شدند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما کیفیت روششناسی هر کارآزمایی را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» (bias) کاکرین ارزیابی کردیم. ما اختلافات را با بحث در میان نویسندگان مرور حل کردیم. ما رویکردهای روششناسی استاندارد توصیه شده را توسط کاکرین دنبال کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بود از مرگومیر به هر علت در درازمدت (یک سال یا بیشتر پس از مداخله شاخص)، مرگومیر قلبیعروقی درازمدت، انفارکتوس میوکارد غیرکشنده در درازمدت و اثرات جانبی. پیامدهای ثانویه عبارت بود از مرگومیر به هر علت در کوتاهمدت (طی 30 روز اول پس از مداخله شاخص)، مرگومیر قلبیعروقی در کوتاهمدت، انفارکتوس میوکارد غیرکشنده در کوتاهمدت، باز کردن مجدد عروق کرونری، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و هزینه. ما دادهها را با استفاده از مدلهای اثرات ثابت مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم، و نتایج را به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم. ما از معیارهای سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم و برای کنترل خطرات خطاهای تصادفی، تجزیهوتحلیل توالی کارآزمایی (TSA) را انجام دادیم.
نتایج اصلی
ما 9 RCT را انتخاب کردیم که شامل 2633 فرد مبتلا به STEMI و درگیری چند رگ با هم بود که بهطور تصادفی به استراتژی باز کردن مجدد عروق به طور کامل (1381 = n) در مقابل باز کردن رگ درگیر بهتنهایی (1252 = n) اختصاص داده شدند. استراتژی باز کردن مجدد عروق به طور کامل و باز کردن رگ درگیر به تنهایی تفاوتی در مرگومیر درازمدت به هر علت (65/1274 (5.1%)) در گروه کامل در مقابل 1143/72 در گروه رگ درگیر به تنهایی ایجاد نکرد (RR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 1.11؛ 2417 شرکتکننده؛ 8 مطالعه؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
در مقایسه با مداخله برای رگ درگیر به تنهایی، استراتژی باز کردن مجدد عروق بهطور کامل با نسبت پایین مرگومیر درازمدت قلبیعروقی (1143/28 (2.4%) در گروه کامل در مقابل 1086/51 (4.7%) در گروه رگ درگیر به تنهایی؛ RR: 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 0.79؛ 2229 شرکتکننده؛ 6 مطالعه؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و انفارکتوس میوکارد غیرکشنده درازمدت (1095/47 (4.3%) در گروه کامل در مقابل 1004/70 (7.0%) در گروه رگ درگیر به تنهایی همراه بود؛ RR: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 0.89؛ 2099 شرکتکننده؛ 6 مطالعه؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
استراتژیهای باز کردن مجدد عروق بهطور کامل و رگ درگیر به تنهایی از نظر عوارض جانبی ترکیبی (2096/51) (2.4%) در گروه کامل در مقابل 1990/57 (2.9%) در گروه رگ درگیر به تنهایی تفاوتی نداشت؛ RR: 0.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 1.21؛ 4086 شرکتکننده؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). باز کردن مجدد عروق بهطور کامل با نسبت پایین باز کردن مجدد عروق در درازمدت (1374/145 (10.6%) در گروه کامل در مقابل 1242/258 (20.8%) در گروه رگ درگیر به تنهایی همراه بود؛ RR: 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.57؛ 2616 شرکتکننده؛ 9 مطالعه؛ 31% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
TSA برای مرگومیر به هر علت در درازمدت، مورتالیتی قلبیعروقی در درازمدت و انفارکتوس میوکارد غیرکشنده درازمدت نشان داد که برای دستیابی به نتایج قابل اطمینان بیشتر در مورد این پیامدها، RCTهای بیشتری مورد نیاز هستند. با توجه به باز کردن مجدد عروق بهصورت مکرر در درازمدت، RCTهای بیشتر ممکن است نتیجه فعلی ما را تغییر ندهند. کیفیت شواهد برای تمام پیامدهای اولیه و اکثر پیامدهای ثانویه عمدتا به علت خطر سوگیری، عدم دقت و غیرمستقیم بودن، بسیار پایین قضاوت شد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در مقایسه با مداخله در رگ درگیر به تنهایی، استراتژی باز کردن مجدد کامل عروق کرونری ممکن است به دلیل نسبتهای پایینتر مرگومیر قلبیعروقی در درازمدت، باز کردن مجدد عروق کرونری در طولانیمدت و انفارکتوس میوکارد غیرکشنده در درازمدت بهتر باشد اما این یافتهها بر اساس شواهد با کیفیت بسیار پایین هستند. TSA همچنین از نیاز به RCTهای بیشتر برای نتیجهگیریهای قویتر در مورد اثرات باز کردن مجدد کامل عروق کرونری بر مرگومیر به هر علت در درازمدت، مرگومیر قلبیعروقی در درازمدت و انفارکتوس میوکارد غیرکشنده در درازمدت حمایت میکند.
خلاصه به زبان ساده
باز کردن مجدد کامل عروق کرونری در مقابل باز کردن مجدد رگ درگیر (culprit) به تنهایی در حمله قلبی همراه با بالا رفتن قطعه ST در موارد درگیری چند رگ با هم
سوال مطالعه مروری
در افراد مبتلا به تنگ شدن عروق کرونر متعدد (رگهای خونی که قلب را پوشانده و خون را به قلب میرسانند)، همراه با یک رگ کاملا بسته شده (مسدود شده) که موجب حمله قلبی میشود، آیا بهتر است که تمام رگها باز شود یا تنها رگی که باعث حمله قلبی شده باز شود.
پیشینه
تنگ شدن قابل توجه همزمان چندین رگ کرونری (به نام درگیری چندین رگ با هم) با یک رگ کرونر کاملا مسدود شده که منجر به حمله قلبی میشود، معمولا در میان افراد مبتلا به حمله قلبی دیده میشود. درمان فعلی این شریانهای عروق کرونر تنگ شده یا کاملا مسدود شده شامل یک فرآیند داخل عروقی (درون رگ خون) است که مداخله کرونری از طریق پوست نامیده میشود، که در آن از یک بالون استفاده میشود و در محل انسداد قرار داده و متورم میشود در نتیجه شریان باز شده و جریان خون طبیعی بازمیگردد. این کار معمولا پس از قرار دادن یک استنت (لوله مشبک کوچک) به منظور پیشگیری از بسته شدن مجدد شریان هایی که قبلا تنگ شده بودند، انجام میگیرد. علاوه بر شریان مسدود شده، ممکن است شریانهای کرونری تنگ شده دیگری نیز وجود داشته باشد اما چندین انجمن علمی قلب فقط مداخله در رگ (هایی) را توصیه میکنند که منجر به حمله قلبی میشوند در نتیجه شریانهای تنگ شده به صورت درمان نشده باقی میمانند، مگر اینکه فرد همچنان این علائم را داشته باشد.
ویژگیهای مطالعه
ما کارآزماییهای بالینی را در مورد بزرگسالانی جستوجو کردیم که مداخله کرونری را از طریق پوست برای مدیریت حمله قلبی و درگیری چند رگ با هم انجام دادند. شواهد تا 4 ژانویه 2017 موجود است. فقط 4 کارآزمایی دریافت کمک مالی را از سازمانهای دولتی یا نهادهای خیریه گزارش کردند. کارآزماییهای دیگر منابع مالی را ذکر نکردند و هیچ یک از شرکتهای خصوصی به عنوان منابع مالی ذکر نشدند. در کارآزماییهای انتخاب شده، هم شرکتکنندگان و هم محققان از درمانی که شرکتکنندگان دریافت کردند، اطلاع داشتند که این امر ممکن است منجر به سوگیری نتایج شود. یک کارآزمایی به ثبت رسیده زودتر از زمان برنامهریزی شده به پایان رسید، زیرا تفاوت بین دو گروه درمان قابل توجه بود. این امر ممکن است باعث شود تا تفاوت بین گروههای مداخله بیش از حد ارزیابی شود. برای اکثر کارآزماییها، تعداد شرکتکنندگانی که برای مشاهده تفاوت بالقوه بین درمانها انتخاب شدند، کافی نبود.
نتایج اصلی
ما 9 کارآزمایی بالینی را با 2633 فرد مبتلا به حمله قلبی و درگیری چندین رگ با هم انتخاب کردیم. در مقایسه با شرکتکنندگانی که تحت باز کردن فقط یک رگ کرونری که باعث حمله قلبی شده بود، قرار گرفتند، افراد تحت درمان تمام عروق تنگ شده، مرگومیر ناشی از بیماریهای قلبی و تامین خون (بیماری قلبیعروقی نامیده میشود) کمتری داشتند، نیاز به درمانهای کمتری برای باز کردن شریانهای عروق کرونری مشکلدار داشتند و در پایان یک سال یا بیشتر پس از درمان، حملات قلبی کمتری داشتند. بر اساس تجزیهوتحلیلهای ما، اگر چه به نظر میرسد درمان در تمام رگهای تنگ شده استراتژی درمانی بهتری باشد، برای تایید اینکه این رویکرد با مرگومیر ناشی از بیماریهای قلبیعروقی یا حمله قلبی کمتر یا هر دو همراه است، هنوز هم نیاز به کارآزماییهای بالینی به خوبی طراحیشده وجود دارد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بسیار پایین است. به عنوان مثال، تعداد شرکتکنندگان در مطالعات انتخاب شده کافی نبود، تیم پزشکی از گروهی که شرکتکنندگان به آن اختصاص داده شده بودند و اینکه ممکن بود نتایج ما را تحت تاثیر قرار دهد، آگاه بودند. کارآزماییهای بالینی خوب طراحی شده با تعداد زیاد شرکتکنندگان برای تعیین اینکه کدام استراتژی درمان برتر است، مورد نیاز است.