پیشینه
بیماران مبتلا به سرطان سر و گردن اغلب دچار سوءتغذیه میشوند. جراحی برای این سرطانها پیچیده است و شاید بعد از یک دوره پرتودرمانی انجام شود. در نتیجه بیماران ممکن است دچار عوارض پس از جراحی مانند فیستول (fistulae) و عفونت زخم و همچنین عفونتهای کلیتر مثل پنومونی شوند. یک راه احتمالی برای افزایش بهبودی و کاهش بروز این عوارض، بهتر کردن تغذیه است. فرمولهای تغذیهای که مواد مغذی اساسی و همچنین اسیدهای آمینه (آرژینین و گلوتامین)، اسید ریبونوکلئیک (RNA) و/ یا لیپیدها (اسیدهای چرب امگا-3) را فراهم میکنند، به عنوان تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی (Immunonutrition) شناخته میشوند.
اهداف
ارزیابی اثرات درمان با تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی در مقایسه با تغذیه استاندارد، بر بهبودی پس از عمل در بیماران بزرگسالی که تحت جراحی الکتیو (غیر اورژانسی) برای سرطان سر و گردن قرار میگیرند.
روش های جستجو
متخصص اطلاعات ENT کاکرین؛ در مرکز ثبت ENT؛ مرکز ثبت کارآزماییهای کنترلشده (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)؛ PubMed؛ Ovid Embase؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع بیشتر برای کارآزماییهای منتشرشده و منتشرنشده. تاریخ جستوجو، 14 فوریه 2018 بود.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) مربوط به مقایسه تغذیه حمایتی را برای تقویت سیستم ایمنی که قبل، بعد یا در حین جراحی به بیماران بزرگسال (18 سال به بالا) تحت عمل جراحی الکتیو برای سرطان سر و گردن داده شده بود، با گروه شاهدی که مکملهای غذایی پلیمریک استاندارد دریافت کرده یا هیچ مکملی نگرفتند، جستوجو کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از شیوههای روششناختی استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل این موارد بود: مدت بستری در بیمارستان (روز)، عفونت زخم، تشکیل فیستول و عوارض جانبی/ تحمل غذایی، همانگونه که توسط نویسندگان کارآزمایی تعریف شده بود. پیامدهای ثانویه این موارد بودند: مرگومیر ناشی از همه علل و عوارض پس از عمل (همان گونه که توسط نویسندگان کارآزمایی تعریف شده بود). ما از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) جهت ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 19 RCT را انتخاب کردیم (1099 شرکتکننده). میانگین سنی شرکتکنندگان از 47 تا 66 سال متفاوت بود. اکثر مطالعات (12/19) دارای کمتر از 25 بیمار در هر گروه درمانی بودند. اغلب مطالعات (16/19) از فرمولهای تغذیه حمایتی ایمن حاوی آرژینین استفاده کرده بودند؛ اما در فرآوردههای موجود و مقادیر مورد استفاده و در طول مداخله پس از عمل تفاوت وجود داشت. زمان پیگیری برای سنجش پیامد به طور قابلتوجهی در میان مطالعات مختلف و از پنج روز تا بیش از یا برابر با 16 ماه بود.
پیامدهای اولیه
ما هیچ شواهدی را از تفاوت در طول بستری در بیمارستان (میانگین تفاوت: -2.5 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): -5.11 تا 0.12؛ 10 مطالعه؛ 757 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین) پیدا نکردیم. ما به طور مشابهی شواهدی را از تأثیر تغذیه حمایتی بر تقویت سیستم ایمنی برای عفونت زخم نیافتیم (خطر نسبی (RR): 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 1.26؛ 12 مطالعه؛ 812 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). ممکن است تشکیل فیستول با تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی کاهش یابد؛ خطرات مطلق 11.3% و 5.4% در گروههای مراقبت استاندارد و تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی با RR معادل 0.48 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.85؛ 10 مطالعه؛ 747 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین). ما هیچ شواهدی را از اختلاف از لحاظ تحمل غذایی (عوارض جانبی) بین درمانها پیدا نکردیم (RR: 1.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 2.06؛ 9 مطالعه؛ 719 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
پیامدهای ثانویه
ما هیچ شواهدی را از تفاوت میان درمانها در مرگومیر ناشی از همه علل نیافتیم (RR: 1.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 3.66؛ 14 مطالعه؛ 776 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین). سایر عوارض پس از عمل مانند پنومونی و عفونتهای مجاری ادراری به طور رایج گزارش نشده بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
خطر تشکیل فیستول پس از عمل میتواند با تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی کاهش یابد؛ اما ما هیچ شواهدی را از تأثیر تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی بر هر کدام از پیامدهای دیگری که ارزیابی کرده بودیم، نیافتیم. مطالعات انتخابی در این مرور عموما کوچک یا دارای خطر سوگیری (bias) بالا (یا هر دو) بودند. ما کیفیت کلی شواهد را برای پیامدهای طول بستری در بیمارستان و مرگومیر ناشی از همه علل، پایین و برای عفونت زخم و عوارض جانبی، بسیار پایین ارزیابی کردیم. تحقیقات بیشتر باید شامل مطالعات بزرگتر و با کیفیت بهتر باشد.
خلاصه به زبان ساده
تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی برای بیمارانی که تحت جراحی سرطان سر و گردن قرار میگیرند
سوال مطالعه مروری
این مطالعه مروری، نحوه بهبودی افراد را بعد از جراحی برای سرطان سر و گردن در صورتی که آنها «تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی» یا تغذیه استاندارد پیش و پس از یا فقط پس از جراحی دریافت کرده بودند، مقایسه کرده بود. ما میزان بستری شدن اشخاص را در بیمارستان، اینکه آنها دچار عوارض شده بودند یا خیر و تعداد افرادی را که در هر گروه درمانی فوت کرده بودند بررسی کردیم.
پیشینه
جراحی سرطان سر و گردن معمولا به معنای جراحی برای درمان سرطان دهان، حلق یا حنجره است. این جراحی پیچیده است و افراد اغلب مبتلا به مشکلاتی مانند عفونت زخم و فروپاشی زخم (wound breakdown) (معمولا پارگی زخم در طول برش جراحی) و همچنین عفونتهایی مثل پنومونی میشوند. این موضوع میتواند منجر به بستری طولانیتر در بیمارستان شود. نقش مواد مغذی خاصی مانند اسیدهای آمینه (در غذاهای مبتنی بر پروتئین یافت میشوند)، اسیدهای چرب امگا-3 (اغلب در روغنهای ماهی پیدا میشود) و نوکلئوتیدها (در بسیاری از غذاها وجود دارد) برای کمک به بهبودی افراد از جراحی بررسی شدهاند. هنگامیکه هر کدام از این مواد مغذی خاص به تغذیه بیمار افزوده شوند، آن را تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی مینامند. ما میخواستیم ببینیم آیا تغذیه اشخاص با تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی در مقایسه با تغذیه استاندارد، بهبودی را بهتر میکند یا خیر (برای مثال منجر به مدت بستری کوتاهتر و عوارض کمتر).
ویژگیهای مطالعه
ما 19 مطالعه را انتخاب کردیم که 1099 بزرگسال را در مجموع استخدام کرده بودند (اندازه مطالعات از 8 تا 209 شرکتکننده متفاوت بود؛ اما اغلب (12 مورد از 19) دارای کمتر از 25 شرکتکننده به ازای هر گروه درمانی بودند). این مطالعات بر افرادی که قبل و بعد از یا فقط بعد از جراحی خود، تغذیه حمایتی را برای تقویت سیستم ایمنی یا تغذیه استاندارد دریافت کرده بودند، متمرکز بود. این مطالعات در مدتی که افراد تغذیه شده بودند تفاوت داشتند؛ اما این زمان معمولا حداقل پنج روز بود. شواهد تا فوریه 2018 موجود هستند.
نتایج اصلی
ما شواهدی را از تفاوت در مدت بستری در بیمارستان نیافتیم؛ اما تنوع زیادی بین مطالعات در چیزی که نشان میدادند، وجود داشت. ما برخی شواهد را یافتیم که احتمال فروپاشی زخم جراحی که فیستول (کانالی میان درون حلق و سطح پوست) نامیده میشود، ممکن است حدودا نصف شود. ما هیچ شواهدی را از اینکه تقویت سیستم ایمنی با تغذیه تأثیری بر عفونت زخم (اما همه مطالعات در نحوه اندازهگیری آن شفاف نبودند) یا مرگ داشته باشد، نیافتیم تغذیههای مطالعهشده به طور معمول خوب تحمل شده بودند و شواهدی از اختلاف در عوارض جانبی مانند اسهال بین گروههای درمانی وجود نداشت. سایر عوارض بالینی از جمله پنومونی و عفونتهای مجاری ادراری به صورت رایج گزارش نشده بودند؛ ولی شواهد اندکی از کاهش با تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی وجود داشت.
کیفیت شواهد
اغلب مطالعات منتخب در این مرور، کوچک و به صورت ضعیف گزارش شده بودند که به معنای این است که نتایج آنها میتواند کمتر قابل اطمینان باشد. مطالعات بیشتری که بزرگتر، با کیفیت بهتر و در نظامهای مراقبت بهداشتی کنونی اجرا شده باشند، مورد نیاز هستند.