جمعه 31 فروردین 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Nicole Martin, Karthick Manoharan, James Thomas, Ceri Davies, R Thomas Lumbers. Beta-blockers and inhibitors of the renin-angiotensin aldosterone system for chronic heart failure with preserved ejection fraction. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-1906-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1906-fa.html
پیشینه
مسدودکنندههای- بتا (Beta‐blockers) و مهارکنندههای سیستم رنین- آنژیوتانسین آلدسترون (renin‐angiotensin aldosterone system) با کاهش کسر جهشی (ejection fraction) بطن چپ موجب بهبود بقا و کاهش موربیدیتی (morbidity) در افراد مبتلا به نارسایی قلبی (heart failure) می‌شوند. این عدم اطمینان وجود دارد که آیا این درمان‌ها برای افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ‌شده، پرمنفعت هستند و یک مطالعه مروری جامع از شواهد مورد نیاز است.
اهداف
ارزیابی اثرات مسدودکنندههای- بتا، مهارکنندههای آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin converting enzyme inhibitors)، مسدودکنندههای گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor blockers)، مهارکنندههای neprilysin گیرنده آنژیوتانسین و آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید (mineralocorticoid receptor antagonists) در افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ‌شده.
روش های جستجو
ما پایگاه‌های CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و 2 مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی (clinical trial registries) را در تاریخ 25 جولای 2017 برای شناسایی مطالعات مناسب جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات اولیه و مقالات مروری، برای مطالعات اضافی بررسی شدند. هیچ محدودیت زمانی یا زبانی وجود نداشت.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs ؛randomised controlled trials) را با یک طراحی گروه موازی ورود شرکت‌کنندگان بزرگسال مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ‌شده، که با کسر جهشی بطن چپ بیش‌از 40% مشخص شدند، بازیابی کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
2 نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل مطالعات را برای ورود و استخراج داده‌ها، انتخاب کردند. پیامدهای ارزیابی‌شده شامل مرگومیر قلبی‌عروقی (cardiovascular mortality)، بستری‌شدن ناشی از نارسایی قلبی، هیپرکالمی (hyperkalaemia)، مرگومیر به هر علتی و کیفیت زندگی بود. خطر نسبی (RR ؛Risk ratios)، و در صورت امکان، نسبت‌های خطر (HR ؛hazard ratios) برای پیامدهای دوتایی محاسبه شدند. برای داده‌های پیوسته، اختلاف میانگین (MD ؛mean difference) یا اختلاف میانگین استاندارد‌شده (SMD ؛standardised mean difference) محاسبه شدند. ما با نویسندگان کارآزمایی‌ها، هر کجا که نیاز به دریافت داده‌های گم‌شده بود، تماس گرفتیم.
نتایج اصلی
37 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (207 گزارش) در تمام مقایسه‌ها با مجموع 18,311 شرکت‌کننده، بازیابی شدند.
10 مطالعه (3087 شرکت‌کننده) از برررسی مسدودکنندههای- بتا (BB) بازیابی شدند. تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی (pooled analysis) کاهش را در مورتالیتی قلبی‌عروقی نشان داد (15% از شرکت‌کنندگان در بازوی مداخله در مقایسه با 19% در بازوی کنترل؛ RR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (confidence interval) (CI): 0.62 تا 0.99؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول پیامد مثبت (NNTB): 25؛ 1046 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه). بااین‌حال، کیفیت شواهد پایین بود و زمانی که تجزیه‌و‌نحلیل‌ها به مطالعات با خطر پایین سوگیری (bias) محدود شدند، هیچ تأثیری در مرگومیر قلبی‌عروقی مشاهده نشد (RR: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.29؛ 643 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه). هیچ تأثیری بر مرگومیر تمام موارد، بستری‌شدن ناشی از نارسایی قلبی یا میزان کیفیت زندگی وجود نداشت، بااین‌حال با توجه به شواهد محدود موجود، عدم اطمینان در مورد این اثرات وجود دارد.
12 مطالعه (4408 شرکت‌کننده) از بررسی آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید (MRA) با ارزیابی شواهد با کیفیت متوسط بازیابی شدند. درمان MRA بستری‌شدن ناشی از نارسایی قلبی را کاهش داد (11% از شرکت‌کنندگان در بازوی مداخله در مقایسه با 14% در بازوی کنترل؛ RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 0.98؛ NNTB: 41؛ 3714 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) بااین‌حال، هیچ تأثیری یا تأثیر ناچیزی بر مرگومیر قلبی‌عروقی و تمام موارد و میزان کیفیت زندگی مشاهده شد. درمان MRA با خطر بیشتری از هیپرکالمی همراه بود (16% از شرکت‌کنندگان در بازوی مداخله در مقایسه با 8% در بازوی کنترل؛ RR: 2.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.77 تا 2.51؛ 4291 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا).
8 مطالعه (2061 شرکت‌کننده) از بررسی مهارکنندههای آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI) با ارزیابی کلی شواهد با کیفت متوسط بازیابی شدند. شواهد نشان داد که احتمالا درمان ACEI هیچ تأثیری یا تأثیر ناچیزی بر مورتالیتی قلبی‌عروقی، مرگومیر تمام موارد، بستری‌شدن ناشی از نارسایی قلبی یا کیفیت زندگی دارد. داده‌های مربوط به اثر ACEI بر هیپرکالمی فقط از 1 مطالعه بازیابی‌شده موجود بود.
8 مطالعه (8755 شرکت‌کننده) از بررسی مسدودکنندههای گیرنده آنژیوتانسین (ARB) با ارزیابی کلی شواهد با کیفت بالا بازیابی شدند. شواهد نشان‌داد که درمان با ARB هیچ تأثیری یا تأثیر ناچیزی بر مرگومیر قلبی‌عروقی، مورتالیتی تمام موارد، بستری‌شدن ناشی از نارسایی قلبی یا کیفیت زندگی دارد. ARB با افزایش خطر هیپرکالمی همراه بود (0.9% از شرکت‌کنندگان در بازوی مداخله در مقایسه با 0.5% در بازوی کنترل؛ RR: 1.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 3.33؛ 7148 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا).
ما فقط یک مطالعه کنترل‌شده- دارونما (placebo‐controlled) درحال انجام از بررسی اثر مهارکنندههای neprilysin گیرنده آنژیوتانسین (ARNI) را در افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ‌شده شناسایی کردیم.
10 مطالعه (3087 شرکت‌کننده) از برررسی مسدودکنندههای- بتا (BB) بازیابی شدند. تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی (pooled analysis) کاهش را در مورتالیتی قلبی‌عروقی نشان داد (15% از شرکت‌کنندگان در بازوی مداخله در مقایسه با 19% در بازوی کنترل؛ RR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (confidence interval) (CI): 0.62 تا 0.99؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول پیامد مثبت (NNTB): 25؛ 1046 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه). بااین‌حال، کیفیت شواهد پایین بود و زمانی که تجزیه‌و‌نحلیل‌ها به مطالعات با خطر پایین سوگیری (bias) محدود شدند، هیچ تأثیری در مرگومیر قلبی‌عروقی مشاهده نشد (RR: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.29؛ 643 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه). هیچ تأثیری بر مرگومیر تمام موارد، بستری‌شدن ناشی از نارسایی قلبی یا میزان کیفیت زندگی وجود نداشت، بااین‌حال با توجه به شواهد محدود موجود، عدم اطمینان در مورد این اثرات وجود دارد.
12 مطالعه (4408 شرکت‌کننده) از بررسی آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید (MRA) با ارزیابی شواهد با کیفیت متوسط بازیابی شدند. درمان MRA بستری‌شدن ناشی از نارسایی قلبی را کاهش داد (11% از شرکت‌کنندگان در بازوی مداخله در مقایسه با 14% در بازوی کنترل؛ RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 0.98؛ NNTB: 41؛ 3714 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) بااین‌حال، هیچ تأثیری یا تأثیر ناچیزی بر مرگومیر قلبی‌عروقی و تمام موارد و میزان کیفیت زندگی مشاهده شد. درمان MRA با خطر بیشتری از هیپرکالمی همراه بود (16% از شرکت‌کنندگان در بازوی مداخله در مقایسه با 8% در بازوی کنترل؛ RR: 2.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.77 تا 2.51؛ 4291 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا).
8 مطالعه (2061 شرکت‌کننده) از بررسی مهارکنندههای آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI) با ارزیابی کلی شواهد با کیفت متوسط بازیابی شدند. شواهد نشان داد که احتمالا درمان ACEI هیچ تأثیری یا تأثیر ناچیزی بر مورتالیتی قلبی‌عروقی، مرگومیر تمام موارد، بستری‌شدن ناشی از نارسایی قلبی یا کیفیت زندگی دارد. داده‌های مربوط به اثر ACEI بر هیپرکالمی فقط از 1 مطالعه بازیابی‌شده موجود بود.
8 مطالعه (8755 شرکت‌کننده) از بررسی مسدودکنندههای گیرنده آنژیوتانسین (ARB) با ارزیابی کلی شواهد با کیفت بالا بازیابی شدند. شواهد نشان‌داد که درمان با ARB هیچ تأثیری یا تأثیر ناچیزی بر مرگومیر قلبی‌عروقی، مورتالیتی تمام موارد، بستری‌شدن ناشی از نارسایی قلبی یا کیفیت زندگی دارد. ARB با افزایش خطر هیپرکالمی همراه بود (0.9% از شرکت‌کنندگان در بازوی مداخله در مقایسه با 0.5% در بازوی کنترل؛ RR: 1.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 3.33؛ 7148 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا).
ما فقط یک مطالعه کنترل‌شده- دارونما (placebo‐controlled) درحال انجام از بررسی اثر مهارکنندههای neprilysin گیرنده آنژیوتانسین (ARNI) را در افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ‌شده شناسایی کردیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهدی وجود دارد که درمان MRA بستری‌شدن ناشی از نارسایی قلبی را در افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ‌شده کاهش می‌دهد، با این حال تأثیرات روی پیامدهای مربوط به مرگومیر و کیفیت زندگی نامشخص ماند. شواهد موجود برای مسدودکنندههای- بتا، ACEI، ARB و ARNI محدود است و این موضوع نامعلوم می‌ماند که آیا این درمان‌ها نقشی در درمان HEpEF در نبود نشانگر جایگزین برای استفاده آن‌ها، دارد یا خیر. این مطالعه مروری جامع یک شکاف مستمر را در شواهد نشان می‌دهد که در حال حاضر خط مشی چندین کارآزمایی بالینی درحال انجام است.
خلاصه به زبان ساده
مسدودکنندههای- بتا و مهارکنندههای سیستم رنین- آنژیوتانسین آلدوسترون برای نارسایی مزمن قلبی با کسر جهشی حفظ‌شده.
سوال مطالعه مروری
ما اثرات مسدودکنندههای- بتا (BB)، آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید (MRA)، مهارکنندههای آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI)، مسدودکنندههای گیرنده آنژیوتانسین (ARB) و مهارکنندههای neprilysin گیرنده آنژیوتانسین (ARNI) را روی بقا، پذیرش بیمارستان برای نارسایی قلبی، کیفیت زندگی و سطوح پتاسیم در افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ‌شده بررسی کردیم.
پیشینه
نارسایی قلبی یکی از وضعیت‌های شایع است که وقتی عملکرد عضله قلب ضعیف است، اتفاق می‌افتد و با علائم تنگی‌نفس و خستگی و کاهش در بقا همراه است. در حدود نیمی از موارد، جایی که کاهش انقباض وجود دارد (نارسایی قلبی با کاهش کسر تخلیه‌ای، HFrEF)، درمان‌های متعددی شناخته‌شده که مؤثر در بهبود بقا و کاهش بستری‌شدن هستند. در باقی موارد، جایی که ریلکس شدن ضعیف است (نارسایی قلبی با کاهش کسر جهشی، HFpEF)، مشخص نیست که آیا درمان‌های دارویی مشابه نیز در بهبود پیامدها مؤثر هستند یا خیر.
معیارهای انتخاب
ما به دنبال بررسی این موضوع هستیم که آیا درمان‌های HfrEF نیز در HFpEF مؤثر هستند. ما یک جست‌وجوی جامع برای تمام کارآزمایی‌های بررسی BB؛ MRA؛ ACEI؛ ARB یا ARNI انجام دادیم (شواهد تا 25 جولای 2017 موجود است).
نتایج و نتیجه‌گیری‌ها
ما 10 مطالعه را با 3087 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌شده برای BB، 12 مطالعه را با 4408 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌شده برای MRA، 8 مطالعه را با 2061 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌شده برای ACEI و 8 مطالعه را با 8755 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌شده برای ARB بازیابی کردیم. ما شواهد را در تجزیه‌و‌تحلیل‌های تجمعی برای هر کلاس دارو و برای هر پیامد ارزیابی‌شده، ترکیب کردیم. تمام مطالعات بازیابی‌شده بخشی از هر تجزیه‌و‌تحلیل نیستند.
ما دریافتیم که مسدودکنندههای- بتا ممکن است مرگومیر قلبی‌عروقی را بهبود بخشد، با این حال کیفیت شواهد به‌دلیل کارآزمایی‌های کوچک و عدم‌اطمینان درمورد روش‌های استفاده‌شده، پایین بود. نتایج برای MRA، کاهش را در بستری‌شدن ناشی از نارسایی قلبی نشان‌می‌دهد و هیچ تأثیری یا تأثیر ناچیزی روی مرگومیر قلبی‌عروقی و تمام موارد دارد، بااین‌حال کیفیت شواهد فقط متوسط بود. برای ACEI، درمان احتمالا هیچ تأثیری یا تأثیر ناچیزی روی پیامدهای مرگومیر قلبی‌عروقی، مرگومیر تمام موارد و بستری‌شدن ناشی از نارسایی قلبی دارد، بااین‌حال کیفیت شواهد فقط متوسط بود. ما شواهد با کیفیت بالا را برای درمان ARB یافتیم و نتایج هیچ تأثیری یا تأثیر ناچیزی را از این درمان نشان‌می‌دهد. مطالعات موجود برای ARNI تکمیل‌نشده بودند. درمان با MRA و ARB افزایش خطر پتاسیم بالا را در خون نشان داد.
در نتیجه، BB ممکن است پیامدها را در بیماران با HFpEF بهبود بخشد، با این حال این موضوع نامطمئن است. نتیجه یافت‌شده برای MRA کاهش اندک در خطر بستری‌شدن به‌دلیل نارسایی قلبی بود. درمان با ACEI احتمالا هیچ تأثیری ندارد، با این حال این موضوع نامطمئن است. شواهد نشان داد که درمان با ARB هیچ تأثیری یا تأثیر ناچیزی در افراد مبتلا به HFpEF دارد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از مقادیر بالا تا پایین برای پیامدها و مطالعات کلاس‌های دارویی، درجه‌بندی شد. به استثنای ARB، زیرا کارآزمایی‌هایی با مقیاس بزرگ در HFpEF برای پیامدها و مداخلات آزمایش‌شده، وجود نداشت.
ما اثرات مسدودکنندههای- بتا (BB)، آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید (MRA)، مهارکنندههای آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI)، مسدودکنندههای گیرنده آنژیوتانسین (ARB) و مهارکنندههای neprilysin گیرنده آنژیوتانسین (ARNI) را روی بقا، پذیرش بیمارستان برای نارسایی قلبی، کیفیت زندگی و سطوح پتاسیم در افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ‌شده بررسی کردیم.
پیشینه
نارسایی قلبی یکی از وضعیت‌های شایع است که وقتی عملکرد عضله قلب ضعیف است، اتفاق می‌افتد و با علائم تنگی‌نفس و خستگی و کاهش در بقا همراه است. در حدود نیمی از موارد، جایی که کاهش انقباض وجود دارد (نارسایی قلبی با کاهش کسر تخلیه‌ای، HFrEF)، درمان‌های متعددی شناخته‌شده که مؤثر در بهبود بقا و کاهش بستری‌شدن هستند. در باقی موارد، جایی که ریلکس شدن ضعیف است (نارسایی قلبی با کاهش کسر جهشی، HFpEF)، مشخص نیست که آیا درمان‌های دارویی مشابه نیز در بهبود پیامدها مؤثر هستند یا خیر.
معیارهای انتخاب
ما به دنبال بررسی این موضوع هستیم که آیا درمان‌های HfrEF نیز در HFpEF مؤثر هستند. ما یک جست‌وجوی جامع برای تمام کارآزمایی‌های بررسی BB؛ MRA؛ ACEI؛ ARB یا ARNI انجام دادیم (شواهد تا 25 جولای 2017 موجود است).
نتایج و نتیجه‌گیری‌ها
ما 10 مطالعه را با 3087 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌شده برای BB، 12 مطالعه را با 4408 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌شده برای MRA، 8 مطالعه را با 2061 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌شده برای ACEI و 8 مطالعه را با 8755 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی‌شده برای ARB بازیابی کردیم. ما شواهد را در تجزیه‌و‌تحلیل‌های تجمعی برای هر کلاس دارو و برای هر پیامد ارزیابی‌شده، ترکیب کردیم. تمام مطالعات بازیابی‌شده بخشی از هر تجزیه‌و‌تحلیل نیستند.
ما دریافتیم که مسدودکنندههای- بتا ممکن است مرگومیر قلبی‌عروقی را بهبود بخشد، با این حال کیفیت شواهد به‌دلیل کارآزمایی‌های کوچک و عدم‌اطمینان درمورد روش‌های استفاده‌شده، پایین بود. نتایج برای MRA، کاهش را در بستری‌شدن ناشی از نارسایی قلبی نشان‌می‌دهد و هیچ تأثیری یا تأثیر ناچیزی روی مرگومیر قلبی‌عروقی و تمام موارد دارد، بااین‌حال کیفیت شواهد فقط متوسط بود. برای ACEI، درمان احتمالا هیچ تأثیری یا تأثیر ناچیزی روی پیامدهای مرگومیر قلبی‌عروقی، مرگومیر تمام موارد و بستری‌شدن ناشی از نارسایی قلبی دارد، بااین‌حال کیفیت شواهد فقط متوسط بود. ما شواهد با کیفیت بالا را برای درمان ARB یافتیم و نتایج هیچ تأثیری یا تأثیر ناچیزی را از این درمان نشان‌می‌دهد. مطالعات موجود برای ARNI تکمیل‌نشده بودند. درمان با MRA و ARB افزایش خطر پتاسیم بالا را در خون نشان داد.
در نتیجه، BB ممکن است پیامدها را در بیماران با HFpEF بهبود بخشد، با این حال این موضوع نامطمئن است. نتیجه یافت‌شده برای MRA کاهش اندک در خطر بستری‌شدن به‌دلیل نارسایی قلبی بود. درمان با ACEI احتمالا هیچ تأثیری ندارد، با این حال این موضوع نامطمئن است. شواهد نشان داد که درمان با ARB هیچ تأثیری یا تأثیر ناچیزی در افراد مبتلا به HFpEF دارد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از مقادیر بالا تا پایین برای پیامدها و مطالعات کلاس‌های دارویی، درجه‌بندی شد. به استثنای ARB، زیرا کارآزمایی‌هایی با مقیاس بزرگ در HFpEF برای پیامدها و مداخلات آزمایش‌شده، وجود نداشت.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Heart Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1396/4/4 | انتشار: 1397/4/7
