چهارشنبه 5 اردیبهشت 1403
جلد 2017 -
جلد 2017 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Luz Maria De‐Regil, Maria Elena D Jefferds, Juan Pablo Peña‐Rosas. Point-of-use fortification of foods with micronutrient powders containing iron in children of preschool and school-age. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1903-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1903-fa.html
پیشینه
تقریبا 600 میلیون کودک در سن پیشدبستانی و مدرسه در جهان کم‌خونی (anemic) دارند. برآورد می‌شود که حداقل نیمی از این موارد به علت کمبود آهن است. استفاده از غنی‌سازی غذاها با پودرهای ریزمغذی (MNP ؛Point‐of‐use fortification of foods with micronutrient powders) به عنوان یک مداخله عملی برای پیشگیری و درمان کم‌خونی پیشنهاد شده‌است. این موضوع به اضافه آهن به تنهایی یا در ترکیب با سایر ویتامین‌ها و مواد معدنی به شکل پودر، به مواد غذایی حاوی انرژی (شامل نوشیدنی‌ها) در خانه یا در جاهای دیگری که وعده غذایی مصرف می‌شود. اشاره دارد. MNPs می‌تواند به غذاها هم در زمان پخت و هم بعد از آن یا بلافاصله قبل از مصرف بدون بهبود طعم یا رنگ آنها اضافه شود.
اهداف
ارزیابی اثرات استفاده از غنی‌سازی غذاها با MNP آهن به تنهایی یا در ترکیب با سایر ویتامین‌ها و مواد مغذی بر تغذیه؛ سلامت و رشد در بین کودکان در سن پیشدبستانی (24 تا 59 ماه) و مدرسه (5 تا 12 سال)، در مقایسه با عدم مداخله، دارونما (placebo) یا مکمل‌های حاوی آهن.
روش های جستجو
در دسامبر 2016، ما در پایگاه‌های اطلاعاتی زیر جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ BIOSIS؛ Science Citation Index؛ Social Science Citation Index؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture؛ LILACS؛ IBECS؛ Popline و SciELO. هم‌چنین در اپریل 2017 در 2 پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی جست‌وجو کردیم و با سازمان‌های مرتبط برای شناسایی کارآزمایی‌های منتشر نشده و در حال انجام ارتباط برقرار کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs ؛Randomized controlled trials) و شبه RCTs با استفاده از روش نمونه‌گیری انفرادی یا خوشه‌ای. مشارکت‌کنندگان کودکان در سنین بین 24 ماه و 12 سال در زمان مداخله بودند. برای کارآزمایی‌های با کودکان خارج از این طیف سنی، مطالعاتی را بازیابی کردیم که می‌توانستیم اطلاعات کودکان را در سن 24 ماه تا 12 سال تفکیک کنیم، یا جایی که بیش از نیمی از مشارکت‌کنندگان در طیف سنی مورد نظر بودند. کارآزمایی‌هایی را بازیابی کردیم که کودکان به ظاهر سالم داشتند؛ با این وجود، مطالعات انجام‌شده در محیط‌هایی که کم‌خونی فقر آهن شایع است و بنابراین مشارکت‌کنندگان ممکن است این شرایط را در ابتدا داشته باشند، را بازیابی کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
2 نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل صلاحیت کارآزمایی‌ها را در برابر معیارهای ورود ارزیابی، و داده‌ها را از کارآزمایی‌های مشمول، استخراج و کیفیت شواهد را رتبه‌بندی کردند.
نتایج اصلی
ما 13 مطالعه را شامل 5810 مشارکت‌کننده از آمریکای لاتین، آفریقا و آسیا بازیابی کردیم. 38 مطالعه وارد شده و 6 کارآزمایی منتشر نشده در حال انجام شناسایی شد. تمام کارآزمایی‌ها، تامین MNP را برای استفاده در غنی‌سازی با عدم مداخله یا دارونما مقایسه کرده‌بودند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها اثرات MNP را در برابر مکمل‌های حاوی آهن (مثل قطره، قرص، شربت) مقایسه نکرده‌بودند. اندازه نمونه در کارآزمایی‌های بازیابی شده شامل طیفی از 90 تا 2193 مشارکت‌کننده می‌شد. 6 کارآزمایی فقط شامل مشارکت‌کنندگان با سن جوان‌تر از 59 ماه می‌شد، 4 کارآزمایی فقط کودکان را در سن 60 ماه یا بیش‌تر و 3 کارآزمایی کودکان هم جوان‌تر و هم بزرگتر از 59 ماه را شامل می‌شدند.
MNPs محتوای 2 تا 18 ویتامین و ماده معدنی بودند. دوز آهن از 2.5 میلی‌گرم (mg) تا 30 mg آهن عنصری، متفاوت بود. 4 کارآزمایی، وجود 10 mg آهن عنصری را به عنوان سدیم اتیل‌آنتی‌آمین تتراستاتیک اسید (NaFeEDTA ؛sodium iron ethylenediaminetetraacetic acid)، فروس سولفات غلیظ شده (chelated ferrous sulphate) یا فومارات فروس میکروکپسوله شده (microencapsulated ferrous fumarate) گزارش کردند. 3 کارآزمایی 12.5 mg آهن عنصری را به شکل فومارات فروس میکروکپسوله شده دادند. 3 کارآزمایی 2.5 mg یا 2.86 mg آهن عنصری را به عنوان NaFeEDTA دادند. 1 کارآزمایی 30 mg و 1 کارآزمایی 14 mg آهن عنصری را به عنوان فومارات فروس میکروکپسوله شده دادند، درحالی‌که 1 کارآزمایی 28 mg آهن را به عنوان فسفات گلیسین آهن (ferrous glycine phosphate) ارائه داد.
در مقایسه با دریافت هیچ مداخله یا دارونمایی، کودکان آهن حاوی MNP را با استفاده از غنی‌سازی غذاهایی که خطر پایین‌تری از نسبت شیوع (PR ؛prevalence ratio) کم‌خونی: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 0.88؛ 10 کارآزمایی؛ 2448 کودک؛ شواهد با کیفیت پایین) و کمبود آهن (PR: 0.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.47؛ 5 کارآزمایی؛ 1364 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط) و هموگلوبین بالاتری داشتند (اختلاف میانگین (MD ؛mean difference)؛ 3.37 g/L؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 5.80؛ 11 کارآزمایی؛ 2746 کودک؛ شواهد با کیفیت پایین) دریافت کردند.
MNPs محتوای 2 تا 18 ویتامین و ماده معدنی بودند. دوز آهن از 2.5 میلی‌گرم (mg) تا 30 mg آهن عنصری، متفاوت بود. 4 کارآزمایی، وجود 10 mg آهن عنصری را به عنوان سدیم اتیل‌آنتی‌آمین تتراستاتیک اسید (NaFeEDTA ؛sodium iron ethylenediaminetetraacetic acid)، فروس سولفات غلیظ شده (chelated ferrous sulphate) یا فومارات فروس میکروکپسوله شده (microencapsulated ferrous fumarate) گزارش کردند. 3 کارآزمایی 12.5 mg آهن عنصری را به شکل فومارات فروس میکروکپسوله شده دادند. 3 کارآزمایی 2.5 mg یا 2.86 mg آهن عنصری را به عنوان NaFeEDTA دادند. 1 کارآزمایی 30 mg و 1 کارآزمایی 14 mg آهن عنصری را به عنوان فومارات فروس میکروکپسوله شده دادند، درحالی‌که 1 کارآزمایی 28 mg آهن را به عنوان فسفات گلیسین آهن (ferrous glycine phosphate) ارائه داد.
در مقایسه با دریافت هیچ مداخله یا دارونمایی، کودکان آهن حاوی MNP را با استفاده از غنی‌سازی غذاهایی که خطر پایین‌تری از نسبت شیوع (PR ؛prevalence ratio) کم‌خونی: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 0.88؛ 10 کارآزمایی؛ 2448 کودک؛ شواهد با کیفیت پایین) و کمبود آهن (PR: 0.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.47؛ 5 کارآزمایی؛ 1364 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط) و هموگلوبین بالاتری داشتند (اختلاف میانگین (MD ؛mean difference)؛ 3.37 g/L؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 5.80؛ 11 کارآزمایی؛ 2746 کودک؛ شواهد با کیفیت پایین) دریافت کردند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
استفاده از غنی‌سازی غذاها با MNPs حاوی آهن، کم‌خونی و کمبود آهن را در کودکان در سن مدرسه و پیشدبستانی کاهش می‌دهد. با این وجود، هنوز اطلاعات مرگ‌ومیر، موربیدیتی، پیامدهای رشد و عوارض جانبی اندک هستند.
خلاصه به زبان ساده
تاثیر پودر ویتامین و مواد معدنی اضافه شده به غذاها در کاهش کم‌خونی و کمبود آهن در کودکان سنین پیشدبستانی و مدرسه
پیشینه
تقریبا یک میلیارد نفر در جهان کمبود حداقل یک ویتامین یا ماده معدنی (به عنوان ریزمغذی شناخته می‌شوند) را دارند. کمبود آهن، ویتامین A، روی و ید در بین کودکان سنین پیشدبستانی (24 ماهگی تا کمتر از 5 سالگی) و سنین مدرسه (5 تا 12 سالگی) بسیار شایع است، که سلامت و عملکرد فیزیکی روزانه آنها را محدود می‌کند. کم‌خونی، حالتی است که در آن سلول‌های قرمز خون ظرفیت محدودی برای حمل اکسیژن دارند، که اکثرا در نتیجه کمبود آهن در درازمدت اتفاق می‌افتد.
استفاده از غنی‌سازی با پودر ویتامین‌ها و مواد معدنی به عنوان یک مداخله سلامت عمومی برای کاهش کمبود ریزمغذی‌ها در کودکان پیشنهاد شده‌است. در این فرآیند، پودر آماده حاوی آهن، و در صورت امکان سایر ویتامین‌ها و مواد معدنی، به غذاها یا در زمان پختن یا بعد از آن، یا بلافاصله قبل از مصرف این مواد غذایی اضافه می‌شوند تا ارزش غذایی آنها را بهبود دهند نه رنگ و طعم آنها را. در برخی موارد، استفاده از غنی‌سازی به عنوان غنی‌سازی در منزل (home fortification) شناخته شده‌است.
سوال مطالعه مروری
اثرات استفاده از غنی‌سازی غذاها با پودرهای ریزمغذی حاوی آهن به تنهایی، یا در ترکیب با سایر ویتامین‌ها و مواد معدنی بر تغذیه، رشد و توسعه در بین کودکان سن پیشدبستانی و مدرسه (24 ماهگی تا 12 سالگی) در مقایسه با عدم مداخله، دارونما (قرص‌های ساختگی یا مکمل‌های حاوی آهن تنظیم شده (مثل قطره، قرص یا شربت) چیست؟
ویژگی‌های مطالعه
این مطالعه مروری شامل 13 کارآزمایی با 5810 مشارکت‌کننده از آمریکای لاتین، آفریقا و آسیا است. تمام کارآزمایی‌ها ارائه NMP را برای غنی‌سازی با عدم مداخله یا دارونما مقایسه کردند. 6 کارآزمایی بالینی فقط مشارکت‌کنندگان جوان‌تر از 59 ماهگی، 4 کارآزمایی فقط کودکان سنین 60 ماهگی و بیش‌تر و 3 کارآزمایی هم کودکان جوان‌تر و هم بزرگتر از 59 ماهگی را شامل می‌شد. MNPs حاوی 2 تا 18 ویتامین و ماده معدنی بود. ما کارآزمایی‌های بالینی موجود را در دسامبر 2016 و کارآزمایی‌های در حال انجام را در اپریل 2017 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پس از انتشار پروتکل در اپریل 2017، با موسسات مرتبط برای اطلاعات اضافی تماس گرفتیم.
نتایج اصلی
مطالعه مروری نشان داد کودکانی که آهن حاوی MNP برای غنی‌سازی غذاها دریافت می‌کردند، به طور قابل توجهی خطر پایین‌تری برای کم‌خونی و کمبود آهن و غلظت هموگلوبین بالاتری داشتند. هیچ اثر مثبت یا منفی بر اسهال یا مرگ‌ومیر دیده نشد اما اطلاعات برای این 2 پیامد بسیار محدود بود.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد برای ارائه چندین MNP برای کم‌خونی، کمبود آهن و عوارض جانبی در برابر هیچ مداخله یا دارونما را متوسط رتبه‌بندی کردیم. کیفیت شواهد برای هموگلوبین، مرگ‌ومیر و اسهال را پایین و و کیفیت شواهد فریتین (ferritin) را بسیار پایین در نظر گرفتیم. به‌طور کلی، شایع‌ترین خطر سوگیری در مطالعات، عدم کورسازی برای مشارکت‌کنندگان، کارکنان و ارزیابان پیامدها بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
استفاده از غنی‌سازی غذاها با MNPs حاوی آهن، کم‌خونی و کمبود آهن را در کودکان در سن مدرسه و پیشدبستانی کاهش می‌دهد و به نظر می‌رسد برای اهداف سلامت عمومی قابل اجرا باشد. با این وجود، تحقیقات آینده باید با هدف افزایش شواهد مبتنی بر مرگ‌ومیر، موربیدیتی، پیامدهای رشد و عوارض جانبی انجام شود. به دلیل کمبود کارآزمایی‌ها، در حال حاضر نمی‌توانیم تعیین کنیم آیا اثرات این مداخله با کسانی که مکمل‌های آهن (به شکل قطره، قرص یا شربت) دریافت کرده‌اند، قابل مقایسه است یا خیر؟
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
کاربردهای عملی
یافته‌های این مطالعه مروری نشان می‌دهد که غنی‌سازی غذاها با پودر ریزمغذی حاوی آهن (MNP) کم‌خونی و کمبود آهن را کاهش و غلظت هموگلوبین را در کودکان 24 ماه تا 12 سال با وضعیت کم‌خونی مخلوط (طیفی از مشکلات متوسط تا شدید سلامت عمومی) و در درجه اول برای جمعیت کم‌درآمد افزایش می‌دهد. این یافته‌ها در طول زمان دریافت مکمل پایدار است.
هیچ کارآزمایی غنی‌سازی غذاها را با آهن حاوی MNP با مکمل آهن، مکمل‌های آهن و اسید فولیک (folic acid) یا مکمل‌های ریزمغذی متعدد مقایسه نکرده‌است. بنابراین، امکان مقایسه کارایی نسبی (relative efficacy)، اثرات سلامت یا ایمنی در مقایسه با این مداخلات وجود ندارد.
کارآزمایی‌های وارد شده در این مطالعه مروری، MNP را با فرمول‌های گوناگون در طیفی از 2 تا 18 ویتامین و ماده معدنی، دوزهای آهن، ترکیب ریزمغذی‌های اضافی ارائه کردند. یکی از مزایای واضح استفاده از غنی‌سازی غذاها با MNP ترکیبی، این است که می‌توان فرمولاسیون را متناسب با شکاف مصرف ریزمغذی‌ها در جمعیت طراحی کرد. در حالی که در تئوری این رویکرد منطقی به‌نظر می‌رسد، در محیط‌های بسیاری هیچ اطلاعاتی از مصرف رژیم غذایی یا وضعیت ریزمغذی‌ها در جمعیت برای متناسب کردن فرمولاسیون برای یک کشور یا جامعه وجود ندارد. در کشورهای با درآمد کم و متوسط در جمعیت محروم (disadvantaged populations)، امکان رژیم غذایی گیاهی با محدودیت دسترسی به غذاهای حیوانی یا غذاهای اصلی غنی‌شده شایع است. علاوه بر محدودیت تنوع رژیم غذایی، قابلیت دسترسی پایین به ویتامین‌ها و مواد معدنی در غذاهای اصلی موجود به دلیل موانع جذب آهن غذا (فیبر، فیتات (phytates)، (tannins)) و کمبود ویتامین‌ها و مواد معدنی در غذاها، ممکن است به افزایش آسیب‌پذیری (vulnerability) در نتیجه سوء تغذیه مواد مغزی کمک کند (HFTAG 2011). این امر منجر به انتخاب فرمولاسیون برنامه‌ریزی شده با 15 ویتامین و ماده معدنی برای اصلاح کمبود ریزمغذی‌های گوناگون به علاوه کم‌خونی و کمبود آهن در پروژه‌های بسیاری شده‌است. با این وجود، مطالعات کافی برای ارزیابی این‌که آیا 15 ویتامین و ماده معدنی (یا هر گروه‌بندی دیگری) ترکیبی موثرتر برای سلامت و پیامدهای عملکردی برای غنی‌سازی غذاها با آهن حاوی MNP است یا خیر، وجود ندارد.
برخی از کارآزمایی‌های وارد شده اضافه کردن آهن حاوی MNP را قبل، حین یا بعد از پخت‌وپز گزارش کردند، که ممکن است تلفیق این مداخله را به عنوان بخشی از برنامه‌های تغذیه مدارس تسهیل کند. برای کارآزمایی‌هایی که از طریق محیط‌های موسسه‌ای انجام شدند (مدارس، مراکز تغذیه)، اغلب کارآزمایی‌ها محصول را در آشپزخانه قبل از سرو غذا به مشارکت‌کنندگان اضافه کردند.
آشپزخانه و سایر کارکنان خدمات غذایی، برای اضافه کردن ایمن فرآورده‌ها به غذاها حین آماده‌سازی غذا، نیاز به آموزش ضمن خدمت دارند. نیاز آموزشی، پشتیبانی و مداخلات تغییر رفتار می‌تواند براساس محیط متفاوت باشد، به‌ویژه در محیط‌هایی که برنامه‌های تغذیه مدارس بوسیله داوطلبان یا والدین به عنوان مخالف استفاده از کارکنان خدمات غذایی متخصص و ماهر، اجرا می‌شود. استفاده از چندین بسته MNP در محیط‌های سازمانی ممکن است هزینه هر دوز را در مقایسه با دوز بسته‌های انفرادی به علت کاهش در هزینه بسته‌ها، کاهش دهد(HFTAG 2011)، که یک مزیت مهم اجرای غنی‌سازی غذاها با آهن حاوی MNP در مقیاس بزرگتر است.
ادغام غنی‌سازی غذاها با آهن حاوی MNP با سایر برنامه‌ها یا بخش‌ها، ممکن است پایداری یا امکان بزرگتر کردن مقیاس را با ایجاد یا رشد سیستم‌های برنامه‌ریزی شده افزایش دهد، و نقطه ورودی برای ایجاد مداخلات مشترک در سایر برنامه‌های بهداست عمومی باشد. فرصت‌های افزایش پیامدهای عملکردی و سلامت به طور سینرژیک، با برنامه‌های ادغام‌شده جذاب است، اما باید در حال حاضر شواهد اندکی ار این اثرات وجود داشته باشد. وقتی که ادغام غنی‌سازی غذاها با آهن حاوی MNP در برنامه‌های بخش‌های مختلف انجام می‌شود، پایش و درک اثرات، چالش‌ها و درس‌های آموخته‌شده مهم است.
تمام کارآزمایی‌های بازیابی شده حداقل 1 طرف مصرف روزانه MNP (یا روزانه در حالی که در یک دوره تحصیلی بود، معمولا 5 یا 6 یار در هفته و تقریبا 10 ماه در سال) و Kounnavong 2011 (C) و Sharieff 2006 (C) هرکدام شامل مداخله 1 یا 2 بار مصرف در هفته بودند. هم‌چنین علاقه خاصی به رژیم‌های منعطف وجود دارد، که در آن بسته‌های MNP بر اساس ترجیح افراد یا سرپرست (caretaker) در یک دوره زمانی مصرف می‌شوند، با این اخطار که در 1 روز بیش از 1 بسته مصرف نشود. براساس تجربیات برنامه‌ریزی شده، برخی گروه‌های علاقه‌مند نشان دادند که یک برنامه مصرف متطقی، قابل قبول و امکان‌پذیر است که یک فرد 2 یا 3 بسته در هفته مصرف کند (یا هرروز دیگری) (HFTAG 2011).
استفاده متناوب نیز می‌تواند برای برنامه‌های تغذیه سازمانی یه‌کار رود که در آن MNP در برخی روزهای هفته به جای هر روز به غذا اضافه می‌شود. برای هر برنامه مصرف پیشنهادی (روزانه، متناوب یا منعطف)، مهم است که به مشارکت‌کنندگان توصیه شود که آنها یک رویه برای کمک به حمایت از مصرف تمام بسته‌های انفرادی MNP ایجاد می‌کنند. لازم است این رژیم‌های مصرف متفاوت، بیش‌تر ارزیابی شوند.
کاربردهای تحقیقاتی
• لازم است که شواهدی از مزایایی که مواد مغذی دیگر به جز آهن بر سلامت کودکان و وضغیت تغذیه‌ای دارند تهیه شود، تا ارزش افزوده فرمولاسیون پودرهای حاوی مواد مغذی متعدد را توجیه کند.
• اطلاعات عوارض جانبی محدود و اغلب به‌صورت ناهمسان گزارش شده‌است. ازاطلاعات بیش‌تری برای درک ایمنی بهتر و اطلاع سیاست‌گزاران لازم است. فرضیه‌ای که MNP ایمن‌تر از مکمل‌های آهن است، همچنان یک شکاف مهم است.
• هم‌چنین اطلاعات پیوسنگی مصرف محدود و به‌طور غیرمداوم گزارش شده‌است، به‌طوری که یکی از دلایل اصلی برای این مداخلات این است که این امر منجر به مصرف بیش از حد در برابر مکمل‌های آهن می‌شود که خود این نیز شکاف مهمی است.
• در برنامه‌های غنی‌سازی غذاها با MNP، مداخله تغییر رفتار و راهبرد ارتباطی، یک عامل مداخله ضروری هنگام توزیع بسته‌های MNP به صورت مستقیم به مشارکت‌کنندگان، خانواده‌هایشان و سرپرستان آن‌هاست (HFTAG 2011 ؛Timmer 2013). تحقیقات بیش‌تر ممکن است ارزیابی ارتباط راهبردهای هدفمند تغییر رفتار کودکان یا خانواده‌ها/ سرپرستان آنها را در برنامه‌های تغذیه سازمانی تضمین کند، جایی که تصمیم‌گیری انفرادی برای استفاده کودکان و خانواده‌ها و سرپرستان از MNP در وعده غذایی انجام نمی‌شود (مشابه آنچه که می‌تواند با صنایع غنی‌سازی غذاهای اصلی در برخی موارد رخ دهد. لازم است موانع بالقوه اجرایی شود.
• بررسی ادغام MNP در طرح‌های برنامه‌ای موجود برای ارائه MNP از طریق دی‌کیرها (daycares)، مراکز ECD، برنامه‌های تغذیه مدارس یا سایر مراکز تغذیه‌ای، که ممکن است ارزانتر باشند، در نتیجه افزایش مصرف ویتامین و مواد معدنی و ارتقاء سلامت و پیامدهای عملکردی در بین کودکانی که به‌طور منظم در این موسسات شرکت می‌کنند، یک شکاف تحقیقاتی مهم است.
• تحقیقات مداوم برای بهبود قابلیت زیستی و جذب آهن و سایر ریزمغذی‌ها نیاز است، از جمله کارهایی که در حال حاضر با اضافه کردن آمیلاز (amylase) و فیتاز (phytase) در این مطالعه مروری گزارش شده است. رفع تغییرات حسی و مسائل ارگونالپتیک (organoleptic) مرتبط با آمیلاز و فیتاز (که رنگ یا ماندگاری غذا را تغییر می‌دهند) در اولویت است.
• شکاف‌های تحقیقاتی مهم بیش‌تری از جمله درک اثربخشی و تعاملات MNP در زمینه بار بالای مالاریا، ایدز و سایر بیماری‌ها وجود دارد.
• درک هزینه اثربخشی مداخلات MNP با در نظر گرفتن کل بسته مداخله، شامل هزینه تولید، مداخله تغییر رفتار و ارتباط و پشتیبانی، حمل و نقل، پایش، آموزش و آموزش مجدد و این‌که چگونه این هزینه‌ها در برنامه‌های مختلف تغییر می‌کنند و با افزایش مقیاس راهنمای مفیدی برای برنامه‌ریزی جامعه، خیرین و سایر ذینفعان فراهم خواهد کرد که با وجود محدودیت منابع، تصمیم به سرمایه‌گذاری بگیرند.
تقریبا یک میلیارد نفر در جهان کمبود حداقل یک ویتامین یا ماده معدنی (به عنوان ریزمغذی شناخته می‌شوند) را دارند. کمبود آهن، ویتامین A، روی و ید در بین کودکان سنین پیشدبستانی (24 ماهگی تا کمتر از 5 سالگی) و سنین مدرسه (5 تا 12 سالگی) بسیار شایع است، که سلامت و عملکرد فیزیکی روزانه آنها را محدود می‌کند. کم‌خونی، حالتی است که در آن سلول‌های قرمز خون ظرفیت محدودی برای حمل اکسیژن دارند، که اکثرا در نتیجه کمبود آهن در درازمدت اتفاق می‌افتد.
استفاده از غنی‌سازی با پودر ویتامین‌ها و مواد معدنی به عنوان یک مداخله سلامت عمومی برای کاهش کمبود ریزمغذی‌ها در کودکان پیشنهاد شده‌است. در این فرآیند، پودر آماده حاوی آهن، و در صورت امکان سایر ویتامین‌ها و مواد معدنی، به غذاها یا در زمان پختن یا بعد از آن، یا بلافاصله قبل از مصرف این مواد غذایی اضافه می‌شوند تا ارزش غذایی آنها را بهبود دهند نه رنگ و طعم آنها را. در برخی موارد، استفاده از غنی‌سازی به عنوان غنی‌سازی در منزل (home fortification) شناخته شده‌است.
سوال مطالعه مروری
اثرات استفاده از غنی‌سازی غذاها با پودرهای ریزمغذی حاوی آهن به تنهایی، یا در ترکیب با سایر ویتامین‌ها و مواد معدنی بر تغذیه، رشد و توسعه در بین کودکان سن پیشدبستانی و مدرسه (24 ماهگی تا 12 سالگی) در مقایسه با عدم مداخله، دارونما (قرص‌های ساختگی یا مکمل‌های حاوی آهن تنظیم شده (مثل قطره، قرص یا شربت) چیست؟
ویژگی‌های مطالعه
این مطالعه مروری شامل 13 کارآزمایی با 5810 مشارکت‌کننده از آمریکای لاتین، آفریقا و آسیا است. تمام کارآزمایی‌ها ارائه NMP را برای غنی‌سازی با عدم مداخله یا دارونما مقایسه کردند. 6 کارآزمایی بالینی فقط مشارکت‌کنندگان جوان‌تر از 59 ماهگی، 4 کارآزمایی فقط کودکان سنین 60 ماهگی و بیش‌تر و 3 کارآزمایی هم کودکان جوان‌تر و هم بزرگتر از 59 ماهگی را شامل می‌شد. MNPs حاوی 2 تا 18 ویتامین و ماده معدنی بود. ما کارآزمایی‌های بالینی موجود را در دسامبر 2016 و کارآزمایی‌های در حال انجام را در اپریل 2017 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پس از انتشار پروتکل در اپریل 2017، با موسسات مرتبط برای اطلاعات اضافی تماس گرفتیم.
نتایج اصلی
مطالعه مروری نشان داد کودکانی که آهن حاوی MNP برای غنی‌سازی غذاها دریافت می‌کردند، به طور قابل توجهی خطر پایین‌تری برای کم‌خونی و کمبود آهن و غلظت هموگلوبین بالاتری داشتند. هیچ اثر مثبت یا منفی بر اسهال یا مرگ‌ومیر دیده نشد اما اطلاعات برای این 2 پیامد بسیار محدود بود.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد برای ارائه چندین MNP برای کم‌خونی، کمبود آهن و عوارض جانبی در برابر هیچ مداخله یا دارونما را متوسط رتبه‌بندی کردیم. کیفیت شواهد برای هموگلوبین، مرگ‌ومیر و اسهال را پایین و و کیفیت شواهد فریتین (ferritin) را بسیار پایین در نظر گرفتیم. به‌طور کلی، شایع‌ترین خطر سوگیری در مطالعات، عدم کورسازی برای مشارکت‌کنندگان، کارکنان و ارزیابان پیامدها بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
استفاده از غنی‌سازی غذاها با MNPs حاوی آهن، کم‌خونی و کمبود آهن را در کودکان در سن مدرسه و پیشدبستانی کاهش می‌دهد و به نظر می‌رسد برای اهداف سلامت عمومی قابل اجرا باشد. با این وجود، تحقیقات آینده باید با هدف افزایش شواهد مبتنی بر مرگ‌ومیر، موربیدیتی، پیامدهای رشد و عوارض جانبی انجام شود. به دلیل کمبود کارآزمایی‌ها، در حال حاضر نمی‌توانیم تعیین کنیم آیا اثرات این مداخله با کسانی که مکمل‌های آهن (به شکل قطره، قرص یا شربت) دریافت کرده‌اند، قابل مقایسه است یا خیر؟
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
کاربردهای عملی
یافته‌های این مطالعه مروری نشان می‌دهد که غنی‌سازی غذاها با پودر ریزمغذی حاوی آهن (MNP) کم‌خونی و کمبود آهن را کاهش و غلظت هموگلوبین را در کودکان 24 ماه تا 12 سال با وضعیت کم‌خونی مخلوط (طیفی از مشکلات متوسط تا شدید سلامت عمومی) و در درجه اول برای جمعیت کم‌درآمد افزایش می‌دهد. این یافته‌ها در طول زمان دریافت مکمل پایدار است.
هیچ کارآزمایی غنی‌سازی غذاها را با آهن حاوی MNP با مکمل آهن، مکمل‌های آهن و اسید فولیک (folic acid) یا مکمل‌های ریزمغذی متعدد مقایسه نکرده‌است. بنابراین، امکان مقایسه کارایی نسبی (relative efficacy)، اثرات سلامت یا ایمنی در مقایسه با این مداخلات وجود ندارد.
کارآزمایی‌های وارد شده در این مطالعه مروری، MNP را با فرمول‌های گوناگون در طیفی از 2 تا 18 ویتامین و ماده معدنی، دوزهای آهن، ترکیب ریزمغذی‌های اضافی ارائه کردند. یکی از مزایای واضح استفاده از غنی‌سازی غذاها با MNP ترکیبی، این است که می‌توان فرمولاسیون را متناسب با شکاف مصرف ریزمغذی‌ها در جمعیت طراحی کرد. در حالی که در تئوری این رویکرد منطقی به‌نظر می‌رسد، در محیط‌های بسیاری هیچ اطلاعاتی از مصرف رژیم غذایی یا وضعیت ریزمغذی‌ها در جمعیت برای متناسب کردن فرمولاسیون برای یک کشور یا جامعه وجود ندارد. در کشورهای با درآمد کم و متوسط در جمعیت محروم (disadvantaged populations)، امکان رژیم غذایی گیاهی با محدودیت دسترسی به غذاهای حیوانی یا غذاهای اصلی غنی‌شده شایع است. علاوه بر محدودیت تنوع رژیم غذایی، قابلیت دسترسی پایین به ویتامین‌ها و مواد معدنی در غذاهای اصلی موجود به دلیل موانع جذب آهن غذا (فیبر، فیتات (phytates)، (tannins)) و کمبود ویتامین‌ها و مواد معدنی در غذاها، ممکن است به افزایش آسیب‌پذیری (vulnerability) در نتیجه سوء تغذیه مواد مغزی کمک کند (HFTAG 2011). این امر منجر به انتخاب فرمولاسیون برنامه‌ریزی شده با 15 ویتامین و ماده معدنی برای اصلاح کمبود ریزمغذی‌های گوناگون به علاوه کم‌خونی و کمبود آهن در پروژه‌های بسیاری شده‌است. با این وجود، مطالعات کافی برای ارزیابی این‌که آیا 15 ویتامین و ماده معدنی (یا هر گروه‌بندی دیگری) ترکیبی موثرتر برای سلامت و پیامدهای عملکردی برای غنی‌سازی غذاها با آهن حاوی MNP است یا خیر، وجود ندارد.
برخی از کارآزمایی‌های وارد شده اضافه کردن آهن حاوی MNP را قبل، حین یا بعد از پخت‌وپز گزارش کردند، که ممکن است تلفیق این مداخله را به عنوان بخشی از برنامه‌های تغذیه مدارس تسهیل کند. برای کارآزمایی‌هایی که از طریق محیط‌های موسسه‌ای انجام شدند (مدارس، مراکز تغذیه)، اغلب کارآزمایی‌ها محصول را در آشپزخانه قبل از سرو غذا به مشارکت‌کنندگان اضافه کردند.
آشپزخانه و سایر کارکنان خدمات غذایی، برای اضافه کردن ایمن فرآورده‌ها به غذاها حین آماده‌سازی غذا، نیاز به آموزش ضمن خدمت دارند. نیاز آموزشی، پشتیبانی و مداخلات تغییر رفتار می‌تواند براساس محیط متفاوت باشد، به‌ویژه در محیط‌هایی که برنامه‌های تغذیه مدارس بوسیله داوطلبان یا والدین به عنوان مخالف استفاده از کارکنان خدمات غذایی متخصص و ماهر، اجرا می‌شود. استفاده از چندین بسته MNP در محیط‌های سازمانی ممکن است هزینه هر دوز را در مقایسه با دوز بسته‌های انفرادی به علت کاهش در هزینه بسته‌ها، کاهش دهد(HFTAG 2011)، که یک مزیت مهم اجرای غنی‌سازی غذاها با آهن حاوی MNP در مقیاس بزرگتر است.
ادغام غنی‌سازی غذاها با آهن حاوی MNP با سایر برنامه‌ها یا بخش‌ها، ممکن است پایداری یا امکان بزرگتر کردن مقیاس را با ایجاد یا رشد سیستم‌های برنامه‌ریزی شده افزایش دهد، و نقطه ورودی برای ایجاد مداخلات مشترک در سایر برنامه‌های بهداست عمومی باشد. فرصت‌های افزایش پیامدهای عملکردی و سلامت به طور سینرژیک، با برنامه‌های ادغام‌شده جذاب است، اما باید در حال حاضر شواهد اندکی ار این اثرات وجود داشته باشد. وقتی که ادغام غنی‌سازی غذاها با آهن حاوی MNP در برنامه‌های بخش‌های مختلف انجام می‌شود، پایش و درک اثرات، چالش‌ها و درس‌های آموخته‌شده مهم است.
تمام کارآزمایی‌های بازیابی شده حداقل 1 طرف مصرف روزانه MNP (یا روزانه در حالی که در یک دوره تحصیلی بود، معمولا 5 یا 6 یار در هفته و تقریبا 10 ماه در سال) و Kounnavong 2011 (C) و Sharieff 2006 (C) هرکدام شامل مداخله 1 یا 2 بار مصرف در هفته بودند. هم‌چنین علاقه خاصی به رژیم‌های منعطف وجود دارد، که در آن بسته‌های MNP بر اساس ترجیح افراد یا سرپرست (caretaker) در یک دوره زمانی مصرف می‌شوند، با این اخطار که در 1 روز بیش از 1 بسته مصرف نشود. براساس تجربیات برنامه‌ریزی شده، برخی گروه‌های علاقه‌مند نشان دادند که یک برنامه مصرف متطقی، قابل قبول و امکان‌پذیر است که یک فرد 2 یا 3 بسته در هفته مصرف کند (یا هرروز دیگری) (HFTAG 2011).
استفاده متناوب نیز می‌تواند برای برنامه‌های تغذیه سازمانی یه‌کار رود که در آن MNP در برخی روزهای هفته به جای هر روز به غذا اضافه می‌شود. برای هر برنامه مصرف پیشنهادی (روزانه، متناوب یا منعطف)، مهم است که به مشارکت‌کنندگان توصیه شود که آنها یک رویه برای کمک به حمایت از مصرف تمام بسته‌های انفرادی MNP ایجاد می‌کنند. لازم است این رژیم‌های مصرف متفاوت، بیش‌تر ارزیابی شوند.
کاربردهای تحقیقاتی
• لازم است که شواهدی از مزایایی که مواد مغذی دیگر به جز آهن بر سلامت کودکان و وضغیت تغذیه‌ای دارند تهیه شود، تا ارزش افزوده فرمولاسیون پودرهای حاوی مواد مغذی متعدد را توجیه کند.
• اطلاعات عوارض جانبی محدود و اغلب به‌صورت ناهمسان گزارش شده‌است. ازاطلاعات بیش‌تری برای درک ایمنی بهتر و اطلاع سیاست‌گزاران لازم است. فرضیه‌ای که MNP ایمن‌تر از مکمل‌های آهن است، همچنان یک شکاف مهم است.
• هم‌چنین اطلاعات پیوسنگی مصرف محدود و به‌طور غیرمداوم گزارش شده‌است، به‌طوری که یکی از دلایل اصلی برای این مداخلات این است که این امر منجر به مصرف بیش از حد در برابر مکمل‌های آهن می‌شود که خود این نیز شکاف مهمی است.
• در برنامه‌های غنی‌سازی غذاها با MNP، مداخله تغییر رفتار و راهبرد ارتباطی، یک عامل مداخله ضروری هنگام توزیع بسته‌های MNP به صورت مستقیم به مشارکت‌کنندگان، خانواده‌هایشان و سرپرستان آن‌هاست (HFTAG 2011 ؛Timmer 2013). تحقیقات بیش‌تر ممکن است ارزیابی ارتباط راهبردهای هدفمند تغییر رفتار کودکان یا خانواده‌ها/ سرپرستان آنها را در برنامه‌های تغذیه سازمانی تضمین کند، جایی که تصمیم‌گیری انفرادی برای استفاده کودکان و خانواده‌ها و سرپرستان از MNP در وعده غذایی انجام نمی‌شود (مشابه آنچه که می‌تواند با صنایع غنی‌سازی غذاهای اصلی در برخی موارد رخ دهد. لازم است موانع بالقوه اجرایی شود.
• بررسی ادغام MNP در طرح‌های برنامه‌ای موجود برای ارائه MNP از طریق دی‌کیرها (daycares)، مراکز ECD، برنامه‌های تغذیه مدارس یا سایر مراکز تغذیه‌ای، که ممکن است ارزانتر باشند، در نتیجه افزایش مصرف ویتامین و مواد معدنی و ارتقاء سلامت و پیامدهای عملکردی در بین کودکانی که به‌طور منظم در این موسسات شرکت می‌کنند، یک شکاف تحقیقاتی مهم است.
• تحقیقات مداوم برای بهبود قابلیت زیستی و جذب آهن و سایر ریزمغذی‌ها نیاز است، از جمله کارهایی که در حال حاضر با اضافه کردن آمیلاز (amylase) و فیتاز (phytase) در این مطالعه مروری گزارش شده است. رفع تغییرات حسی و مسائل ارگونالپتیک (organoleptic) مرتبط با آمیلاز و فیتاز (که رنگ یا ماندگاری غذا را تغییر می‌دهند) در اولویت است.
• شکاف‌های تحقیقاتی مهم بیش‌تری از جمله درک اثربخشی و تعاملات MNP در زمینه بار بالای مالاریا، ایدز و سایر بیماری‌ها وجود دارد.
• درک هزینه اثربخشی مداخلات MNP با در نظر گرفتن کل بسته مداخله، شامل هزینه تولید، مداخله تغییر رفتار و ارتباط و پشتیبانی، حمل و نقل، پایش، آموزش و آموزش مجدد و این‌که چگونه این هزینه‌ها در برنامه‌های مختلف تغییر می‌کنند و با افزایش مقیاس راهنمای مفیدی برای برنامه‌ریزی جامعه، خیرین و سایر ذینفعان فراهم خواهد کرد که با وجود محدودیت منابع، تصمیم به سرمایه‌گذاری بگیرند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/9/11 | انتشار: 1396/9/2
