پیشینه
هیپوناترمی غیرهیپوولمی مزمن (بیش از 48 ساعت) اغلب اتفاق میافتد، میتواند ناشی از شرایط مختلف باشد و با بقای کوتاهتر و طولانیتر شدن دوره بستری در بیمارستان همراه است. بسیاری از درمانها مانند محدودیت مایع یا آنتاگونیستهای گیرنده وازوپرسین میتوانند برای بهبود هیپوناترمی مورد استفاده قرار گیرند، اما این که آیا این امر منجر به بهبود پیامدهای مهم برای بیمار میشود یا خیر، کمتر مشخص است.
اهداف
این مرور با هدف 1) بررسی مزایا و مضرات مداخلات در مورد هیپوناترمی هیپوتونی غیرهیپوولمیک مزمن در مقایسه با دارونما، بدون درمان یا سر – به - سر؛ و 2) تعیین اینکه آیا مزایا و معایب در شرایط مطلق یا نسبی وابسته به ترکیب خاص از یک کلاس دارویی، در مورد مصرف دوز یا اختلال اساسی ناشی از هیپوناترمی دارد، با هم متفاوت است.
روش های جستجو
ما مطالعات ثبت شده را در گروه کلیه و پیوند در کاکرین تا 1 دسامبر 2017 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از واژههای جستوجو مرتبط با این مرور بررسی کردیم. مطالعات در پایگاه ثبت از طریق جستوجوها در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصهمقالات کنفرانسها؛ پورتال جستوجوی پایگاههای ثبت بینالمللی کارآزماییهای بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند. ما همچنین فهرست منابع مطالعات بالقوه مرتبط را غربالگری کرده، با نویسندگان تماس گرفتیم و وبسایتهای آژانسهای تنظیم مقررات را غربالگری کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) و شبه RCTs را وارد کردیم که به مقایسه اثرات هر نوعی از مداخلات با دارونما، عدم درمان، مراقبت استاندارد و هر مداخله دیگری در بیماران مبتلا به هیپوناترمی هیپوتونیک غیرهیپوولمیک مزمن پرداخته بودند. ما همچنین زیرگروههایی را با هیپوناترمی از مطالعات دیگر با معیارهای وسیعتر ورود وارد کردیم (مثلا، افراد مبتلا به نارسایی قلبی مزمن یا افراد مبتلا به سیروز با یا بدون هیپوناترمی) که توانسته بودند پیامدها را از گزارشها یا نویسندگان مطالعه برای شرکتکنندگان مبتلا به هیپوناترمی به دست آورند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مستقل از هم دادهها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما اثرات درمان را به صورت تفاوت میانگین (MD) برای نتایج پیوسته (کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، طول مدت بستری در بیمارستان، تغییر در مقدار اولیه در غلظت سدیم سرمی، عملکرد شناختی) و خطر نسبی (RR) برای نتایج دوتایی (مرگ، پاسخ و افزایش سریع غلظت سدیم سرمی، هیپرناترمی، پلیاوری، کاهش فشار خون، آسیب حاد کلیه، اختلالات عملکرد کبدی) همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) توصیه کردیم.
نتایج اصلی
ما 35 مطالعه را با حضور 3429 شرکتکننده شناسایی کردیم. 28 مطالعه (3189 شرکتکننده) یک آنتاگونیست گیرنده وازوپرسین را با دارنما، مراقبت معمول، عدم درمان یا محدودیت مایع مقایسه کرده بودند. در بزرگسالان مبتلا به هیپوناترمی هیپوتونیک غیرهیپوولمیک مزمن، آنتاگونیستهای گیرنده وازوپرسین تاثیرات نامشخصی بر مرگ (15 مطالعه؛ 2330 شرکتکننده؛ RR: 1.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.33) به دلیل خطر گزارشدهی انتخابی و عدم دقت جدی؛ و روی کیفیت مرتبط با سلامت، به دلیل خطر جدی عملکرد، گزارشدهی انتخابی و سوگیری فرسایشی، در 6 ماه داشتند و از غیرمستقیم بودن مرتبط با اعتبارسنجی Short Form Health Survey یا SF‐12 در زمینه هیپوناترمی رنج میبردند. آنتاگونیستهای گیرنده وازوپرسین ممکن است مدت اقامت در بیمارستان (شواهد با قطعیت پائین به دلیل خطر سوگیری عملکرد و عدم دقت) را کاهش دهند (3 مطالعه؛ 610 شرکتکننده؛ MD: 1.63- روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.96- تا 0.30-) و ممکن است تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی در عملکرد شناختی داشته باشند (شواهد با قطعیت پائین به دلیل خطر سوگیری عملکرد و عدم دقت). آنتاگونیستهای گیرنده وازوپرسین احتمالا پیامدهای متوسط غلظت سدیم سرم (21 مطالعه؛ 2641 شرکتکننده؛ mmol/L 4.17 :MD؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.18 تا 5.16) را افزایش میدهند، مسوول افزایش دو و نیم، در صورتی که اغلب افراد افزایش 5 تا 6 mmol/L در غلظت سدیم داشتند، در مقایسه با دارونما در 4 تا 180 روز (شواهد با قطعیت متوسط به دلیل خطر سوگیری فرسایشی) (18 مطالعه؛ 2014 شرکتکننده؛ RR: 2.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.95 تا 3.18). اما آنها احتمالا خطر تصحیح سریع سدیم سرم، اغلب به صورت بیش از 12 mmol/L/d تعریف میشود (شواهد با قطعیت متوسط به دلیل غیرمستقیم بودن) (14 مطالعه؛ 2058 شرکتکننده؛ RR: 1.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.16 تا 2.40) و علت شایع عوارض جانبی مانند تشنگی (13 مطالعه؛ 1666 شرکتکننده؛ OR: 2.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.80 تا 4.27) و پلیاوری (6 مطالعه؛ 1272 شرکتکننده)؛ RR: 4.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.59 تا 13.85) (شواهد با قطعیت بالا) بودند. پتانسیل سمیت کبدی با توجه به عدم تقارن بزرگ، نامعلوم است. اثرات به طور کلی بین عوامل مختلف، نامتناقض بودند که نشان از اثر کلاس دارویی دارند.
دادههای مربوط به مداخلات دیگر مانند محدودیت مایع، اوره، مانیتول، دیورتیکهای لوپ، کورتیکواستروئیدها، demeclocycline، لیتیوم و فنیتوین بهطور عمده وجود نداشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در افراد مبتلا به هیپوناترمی مزمن، آنتاگونیستهای گیرنده وازوپرسین افزایش غلظت سدیم سرم را با سرعت متوسط با هزینه افزایش خطر 3% سرعت دادن به این افزایش، بیشتر میکنند. تا به امروز شواهد با قطعیت بسیار پایین برای پیامدهای مهم از نظر بیمار وجود دارد؛ اثرات بر مرگومیر و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مشخص نیست و مزایا یا مضرات قابل توجه آن را نمیتوان رد کرد. به نظر میرسد تأثیر مهمی در عملکرد شناختی ندارد اما ممکن است طول مدت اقامت را در بیمارستان کمی کوتاهتر کند، اگر چه اطلاعات موجود محدود است. تصمیمات درمانی باید براساس بیشتر بودن ارزش افزایش غلظت سدیم سرم در برابر خطرات کوتاهمدت و اثرات نامطلوب آن بر پیامدهای مهم بیمار گرفته شوند. شواهد برای درمانهای دیگر تا حد زیادی وجود ندارند.
مطالعات بیشتر برای ارزیابی درمانهای استاندارد مانند محدودیت مایع یا اوره در برابر دارونما و یکی دیگر از این موارد، اطلاعرسانی میشود و ضروری است. با توجه به شواهد محدود موجود برای نتایج مهم بیمار، هر مطالعه باید این پیامدها را به شیوهای استاندارد به کار گیرد.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات برای هیپوناترمی هیپوتونیک غیرهیپوولمیک مزمن
موضوع چیست؟
غلظت پایین سدیم خون میتواند به علت بسیاری از بیماریها ایجاد شود و به بقای کوتاهتر و طولانیتر شدن اقامت در بیمارستان بستگی دارد. بسیاری از درمانها مانند محدودیت مایع یا قرصهای مخصوص آب به نام آنتاگونیستهای گیرنده وازوپرسین میتوانند برای افزایش غلظت سدیم خون استفاده شوند، تا در درازمدت به آهستگی افزایش یافته و از صدمه مغزی جلوگیری کند. این که این درمانها نیز نتایج بیماران را بهبود میبخشد (چگونگی تحساس بیمار، عملکرد و بقا) کمتر روشن است.
ما چه کاری انجام دادیم؟
ما کارآزماییهای تصادفیسازیی و کنترلشده (RCTs) و شبه- RCTها را انتخاب کردیم که به مقایسه اثرات هر نوعی از مداخله با دارونما، عدم درمان، مراقبت معمول و هر نوعی از دیگر مداخلات در بیماران مبتلا به هیپوناترمی هیپوتونیک غیرهیپوولمیک مزمن پرداخته بودند.
ما چه چیزی پیدا کردیم؟
جستوجوی سیستماتیک ما (تا دسامبر 2017) 35 مطالعه را شناسایی کرده و از 3429 بیمار ثبتنام کردند. آنتاگونیستهای گیرنده وازوپرسین اثرات نامشخصی بر خطر مرگ و کیفیت زندگی دارند و مطالعات بیشتری برای پاسخ به این سؤالات نیاز است. آنها احتمالا میزان غلظت سدیم را بهبود میبخشد اما گاهی اوقات خیلی سریع اتفاق میافتد. علاوهبراین، افرادی که از آنتاگونیستهای گیرنده وازوپرسین استفاده میکنند ممکن است دچار افزایش تشنگی و تولید ادرار شوند. برای هر یک از دیگر درمانهای موجود، اطلاعات بسیار کمی وجود دارد.
نتیجهگیریها
در افرادی که دارای غلظت کم سدیم هستند، آنتاگونیستهای گیرنده وازوپرسین غلظت سدیم را تا حد متوسطی افزایش میدهند. اثرات آنها بر مرگومیر و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مشخص نیست و از مزایای یا آسیب قابل ملاحظهای برخوردار نیستند، به نظر میرسد تأثیر مهمی در عملکرد شناختی داشته باشند، اما ممکن است اقامت را در بیمارستان کمی کوتاهتر کنند، اگر چه اطلاعات موجود محدود است. شواهد برای درمانهای دیگر تا حد زیادی وجود ندارد.