پیشینه
انتخاب ترومبوپروفیلاکسی حول و حوش عمل جراحی (Perioperative Thromboprophylaxis) مناسب برای افراد مبتلا به سرطان بستگی به منافع نسبی و آسیبهای مختلف داروهای ضدانعقادی دارد.
اهداف
مرور سیستماتیک شواهد مربوط به اثربخشی و ایمنی نسبی داروهای ضدانعقادی برای ترومبوپروفیلاکسی حین عمل جراحی در بیماران مبتلا به سرطان.
روش های جستجو
این بهروزرسانی از مرور سیستماتیک بر اساس یافتههای جستوجوی متون جامع انجام شده در 14 جون 2018 بود که شامل یک جستوجوی الکترونیکی عمده در پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره 6، 2018)؛ MEDLINE (Ovid)؛ و Embase (Ovid)؛ جستوجوی دستی مجموعه مقالات کنفرانس؛ کنترل منابع مطالعات انتخاب شده؛ جستوجوی مطالعات در حال انجام؛ و استفاده از ویژگی «استنادات مرتبط» در PubMed میشد.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCTs ؛randomised controlled trails) که در آنها افراد مبتلا به سرطان تحت مداخله جراحی به کار گرفته شدند و اثرات هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH ؛Low‐Molecular Weight Heparin) با هپارین تجزیه نشده (UFH ؛Unfractionated Heparin) یا با فونداپارینوکس (Fondaparinux) بر مرگومیر، ترومبوز وریدی عمقی (DVT ؛Deep Venous Thrombosis)، آمبولی ریوی (PE ؛Pulmonary Embolism)، پیامدهای خونریزی و ترومبوسیتوپنی (Thrombocytopenia) ارزیابی شد.
گردآوری و تحلیل دادهها
با استفاده از یک فرم استاندارد شده، ما دادههای مربوط به طراحی مطالعه، شرکتکنندگان، پیامدهای مطلوب مداخلات، و خطر سوگیری (bias) را در دو نسخه استخراج کردیم. پیامدهای مطلوب شامل مرگومیر به هر علت، PE، علائم ترومبوآمبولی وریدی (VTE)، DVT بدون علامت، خونریزی عمده، خونریزی جزئی، سندرم پس از فلبیتیک (Postphlebitic Syndrome)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و ترومبوسیتوپنی بود. ما قطعیت شواهد را برای هر پیامد با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
از 7670 استناد منحصر به فرد شناسایی شده، ما 20 RCT را با 9771 فرد تصادفی شده مبتلا به سرطان و دریافت کننده داروی ضدانعقادی پروفیلاکتیک قبل از عمل جراحی انتخاب کردیم. ما 7 گزارش را برای 7 RCT جدید برای این بهروزرسانی شناسایی کردیم.
متاآنالیزها بهطور قطعی تاثیر مثبت یا مضر LMWH را در مقایسه با UFH برای پیامدهای زیر رد نکردند: مرگومیر (خطر نسبی (RR): 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.63 تا 1.07؛ تفاوت خطر (RD): 9 مورد کمتر به ازای هر 1000 مورد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 19 مورد کمتر تا 4 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط)، PE (RR: 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 1.47؛ RD: 3 مورد کمتر به ازای هر 1000 مورد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5 مورد کمتر تا 3 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط)، DVT دارای علائم (RR: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 1.69؛ RD: 3 مورد کمتر به ازای هر 1000 مورد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7 مورد کمتر تا 7 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط)، DVD بدون علائم (RR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.05؛ RD: کمتر از 11 در 1000؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 23 مورد کمتر تا 4 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پایین)، خونریزی ماژور (RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 1.48؛ RD: 0 مورد کمتر در هر 1000؛ 95% فاصله اطمینان (CI): کمتر از 10 مورد تا 15 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط)، خونریزی مینور (RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.33؛ RD: 1 مورد به ازای هر 1000 مورد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 34 مورد کمتر تا 47 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط)، خونریزی منجر به عمل جراحی مجدد (RR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 1.50؛ RD: 4 مورد به ازای هر 1000 مورد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 22 مورد کمتر تا 26 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط)، ترانسفیوژن حین عمل جراحی (میانگین تفاوت (MD): 35.36- میلیلیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 253.19- تا 182.47؛ شواهد با قطعیت پایین)، ترانسفیوژن بعد از عمل جراحی (MD: 190.03 میلیلیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 23.65- تا 403.72؛ شواهد با قطعیت پایین)، ترومبوسیتوپنی (RR: 3.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 29.33؛ RD: 6 مورد بیشتر به ازای هر 1000؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2 مورد کمتر تا 82 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط).
LMWH با بروز کمتر هماتوم زخم همراه بود (RR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 0.92؛ RD: کمتر از 26 در 1000؛ 95% فاصله اطمینان (CI): کمتر از 39 تا کمتر از 7؛ شواهد با قطعیت متوسط). متاآنالیزها نتایج اضافی زیر را به دست آوردند: پیامدهای از دست دادن خون حین عمل (MD: 6.75- میلیلیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 85.49- تا 71.99؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ و حجم تخلیه پس از عمل جراحی (MD: 30.18 میلیلیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 36.26- تا 96.62؛ شواهد با قطعیت متوسط).
علاوهبراین، متاآنالیزها تاثیر مفید یا مضر LMWH را برای پیامدهای زیر در مقایسه با فونداپارینوکس بهطور قطعی رد نکردند: هر نوعی از VTE (DVT یا PE، یا هر دو؛ RR: 2.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 7.03؛ RD: بیش از 57 در 1000؛ 95% فاصله اطمینان (CI): کمتر از 4 تا بیش از 228؛ شواهد با قطعیت پایین)، خونریزی ماژور (RR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 1.23؛ RD: کمتر از 8 در 1000؛ 95% فاصله اطمینان (CI): کمتر از 16 تا بیش از 7؛ شواهد با قطعیت پایین)، خونریزی مینور (RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 2.05؛ RD: کمتر از 8 در 1000؛ 95% فاصله اطمینان (CI): کمتر از 33 تا بیش از 52؛ شواهد با قطعیت پایین)، ترومبوسیتوپنی (RR: 0.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 3.30؛ RD: کمتر از 14 در 1000؛ 95% فاصله اطمینان (CI): کمتر از 20 تا بیش از 48؛ شواهد با قطعیت پایین)، هرگونه PE (RR: 3.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 74.64؛ RD: بیش از 2 در 1000؛ 95% فاصله اطمینان (CI): کمتر از 1 تا بیش از 78؛ شواهد با قطعیت پایین) و حجم تخلیه پس از عمل جراحی (MD: 20.00- میلیلیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 114.34- تا 74.34؛ شواهد با قطعیت پایین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما تفاوتی بین ترومبوپروفیلاکسی حین عمل جراحی با LMWH در مقابل UFH و LMWH در مقابل فونداپارینوکس در تاثیر آنها بر مرگومیر، پیامدهای ترومبوآمبولیک، خونریزی ماژور، یا خونریزی مینور در افراد مبتلا به سرطان نیافتیم. میزان بروز هماتوم زخم با LMWH کمتر از UFH بود.
خلاصه به زبان ساده
رقیق کنندههای خونی برای پیشگیری از لخته شدن خون در افراد مبتلا به سرطان تحت عمل جراحی
پیشینه
افراد مبتلا به سرطان تحت عمل جراحی در معرض خطر بالای لخته شدن خون قرار دارند. رقیق کنندههای خون (داروهای ضدانعقادی) که برای پیشگیری از این لختهها استفاده میشوند عبارتند از هپارین تجزیه نشده (UFH) که به صورت داخل وریدی (داخل رگ) تزریق میشود، هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH) که به صورت زیر جلدی (زیر پوست) یک یا دو بار در روز تزریق میشود و فونداپارینوکس. این رقیق کنندههای خون ممکن است پروفایل اثربخشی و ایمنی متفاوتی داشته باشند.
ویژگیهای مطالعه
ما پایگاههای اطلاعاتی علمی را برای به دست آوردن کارآزماییهای بالینیای جستوجو کردیم که به بررسی تاثیر رقیقکنندههای خونی بر مرگ، آمبولی ریه (لخته شدن خون در ریهها)، ترومبوز وریدی عمقی (لخته شدن خون در رگهای پا)، کبودی، خونریزی و نیاز به ترانسفیوژن در افراد مبتلا به سرطان که عمل جراحی داشتهاند، پرداختند. ما کارآزماییهای مربوط به بزرگسالان و کودکان را در هر سن یا جنس مبتلا به تومورهای جامد یا سرطان خون بدون توجه به نوع درمان سرطان انتخاب کردیم. شواهد تا 14 جون 2018 موجود است.
نتایج اصلی
ما 20 مطالعه یافتیم که شامل 9771 فرد مبتلا به سرطان بودند. شواهد هیچ تفاوتی را بین اثرات LMWH و UFH بر مرگ، لخته شدن خون یا خونریزی شناسایی نکرد. کبودی کمتری در اطراف زخم بعد از عمل با LMWH در مقایسه با UFH وجود داشت. فونداپارینوکس ممکن است خطر لخته شدن خون را کاهش دهد.
قابلیت اطمینان شواهد
قابلیت اطمینان شواهد مربوط به پیامدهای مطلوب از پایین تا متوسط متغیر بود.