پیشینه
انسداد بدخیم رودهای (MBO ؛Malignant Bowel Obstruction) ممکن است در افراد مبتلا به سرطان پیشرفته تخمدان یا دستگاه گوارش توسعه یابد. اگر تغذیه از طریق دهان یا انترال (بهطور مستقیم از طریق لوله به داخل روده) وجود داشته باشد، آنها قادر به تحمل محدودیت هستند. تغذیه وریدی (PN ؛Parenteral Nutrition) شامل تامین مواد مغذی، ریزمغذیها، الکترولیتها و مایعات تزریق شده به شکل محلول داخل وریدی و ارائه روشی برای تغذیه این افراد است. استدلالهای بالینی و اخلاقی به نفع و علیه تجویز PN برای افراد دریافت کننده مراقبت تسکین دهنده (Palliative Care) وجود دارد.
اهداف
ارزیابی اثربخشی تغذیه وریدی در خانه (HPN) در بهبود بقا و کیفیت زندگی افراد مبتلا به MBO غیرقابل جراحی.
روش های جستجو
ما پایگاههای اطلاعاتی الکترونیکی زیر را تا ژانویه 2018 جستوجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره 1، 2018)؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid)؛ BNI؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture؛ Web of Science و ارزیابی اقتصادی NHS و ارزیابی تکنولوژی سلامت؛ ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov/) و در پرتال جستوجوی پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP ؛World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform) (http://apps.who.int/trialsearch/). علاوهبراین، ما مطالعات انتخاب شده را به صورت دستی جستوجو کردیم و از ویژگی «مقالات مشابه» در PubMed برای مقالات انتخاب شده استفاده کردیم.
معیارهای انتخاب
ما هر مطالعهای را که به بررسی HPN در افراد بالای 16 سال مبتلا به MBO غیرقابل جراحی پرداخته و بیش از 5 شرکتکننده داشتند، انتخاب کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما دادهها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را برای هر مطالعه ارزیابی کردیم. ما دادهها را وارد Review Manager 5 کردیم و از GRADEpro برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 13 مطالعه را با مجموع 721 شرکتکننده در این مرور گنجاندیم. این مطالعات مشاهدهای بودند، 12 مطالعه فقط یک بازوی مرتبط درمانی داشت و بازوی کنترل نداشت و برای یک مطالعه با یک بازوی کنترل، جزئیات بسیار کمی ارائه شد. خطر سوگیری بالا و قطعیت شواهد برای تمام پیامدها بسیار پایین طبقهبندی شد. به دلیل ناهمگونی دادهها، متاآنالیز انجام نشد و بنابراین دادهها به صورت یک خلاصه روایی ترکیب شدند.
شواهد مربوط به منفعت حاصل از PN برای بقا و کیفیت زندگی بسیار پایین بود. تمام مطالعات بقای کل را اندازه گرفتند و در پایان مطالعه 636 شرکتکننده (88%) فوت کردند. با این حال تعاریف متنوعی از بقای کلی وجود داشت که نشان میدهد فاصله میانه بقا بین 15 تا 155 روز بود (بین 3 تا 1278 روز). 3 مطالعه از معیارهای معتبر کیفیت زندگی استفاده کردند. نتایج به دست آمده از ارزیابی کیفیت زندگی متضاد بودند؛ 1 مطالعه بهبود را تا سه ماه و 2 مطالعه تقریبا تعداد مشابهی را از بهتر و بدتر شدن شرکتکنندگان گزارش کردند.
مقیاسهای مختلفی برای کیفیت زندگی در هر مطالعه مورد استفاده قرار گرفت و کیفیت زندگی در نقاط زمانی مختلف اندازهگیری شد. با توجه به قطعیت بسیار پایین این شواهد، ما در مورد عوارض جانبی مرتبط با استفاده از PN بسیار نامطمئن هستیم. عوارض جانبی در 9 مطالعه اندازهگیری و دادههای مربوط به شرکتکنندگان فردی از 8 مطالعه استخراج شد. این آنالیز نشان داد که عفونت کاتتر ورید مرکزی در 32 بیماز از 260 (12%) بیمار پیشرفت کرد یا به دلیل عوارض مرتبط با PN در بیمارستان بستری شدند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما در مورد اینکه آیا HPN باعث بهبود بقا یا کیفیت زندگی افراد مبتلا به MBO میشود، بسیار نامطمئن هستیم زیرا قطعیت شواهد برای هر دو پیامد بسیار پایین بود. از آنجایی که مبنای شواهد محدود بوده و در معرض خطر بالای سوگیری قرار دارند، مطالعات آیندهنگر بیشتری با کیفیت بالاتر مورد نیاز هستند.
خلاصه به زبان ساده
تغذیه وریدی در خانه برای افراد مبتلا به انسداد روده ناشی از سرطان
موضوع چیست؟
انسداد روده در افراد مبتلا به سرطان پیشرفته در حفره شکمی ممکن است به قدری پیشرفت کند که نتوان آن را از طریق جراحی درمان کرد. این بیماری ممکن است منجر به تهوع و استفراغ و عدم توانایی در جذب کافی مواد غذایی از طریق روده شود. هنگامی که روده کار نمیکند، یک جایگزین برای تغذیه متعارف، تغذیه از طریق ورید است، که تغذیه وریدی (PN) نامیده میشود. این نوع تغذیه اغلب در بیمارستان برای حمایت از بیماران هنگامی که احتمال عود عملکرد روده وجود دارد، استفاده میشود. بااینحال، این نوع تغذیه، هنگامیکه احتمال عود عملکرد روده بعید است نیز میتواند به عنوان بخشی از درمان تسکین دهنده در سرطان پیشرفته در نظر گرفته شود.
چرا این موضوع مهم است؟
PN در افراد مبتلا به انسداد روده به علت سرطان پیشرفته و غیرقابل جراحی، بحثبرانگیز است. درمانها تا حد زیادی به بهترین مراقبت حمایتی محدود شدند و استدلالهایی به نفع و علیه تغذیه مصنوعی در این شرایط وجود دارد. شواهدی وجود دارد که نشان میدهد این نوع تغذیه میتواند بقا را طولانی کند، اما این درمان ممکن است برای افرادی که کیفیت زندگی برای آنها یک اولویت است، دشوار و خطرناک باشد.
ما سوال پرسیدیم که:
آیا PN در بهبود بقا و کیفیت زندگی افراد مبتلا به انسداد روده غیرقابل جراحی ناشی از سرطان پیشرفته موثر است؟
ما دریافتیم که:
منافع PN نامطمئن هستند، زیرا شواهدی که دارای قطعیت بسیار پایین هستند، عمدتا توسط مطالعاتی ارائه شدند که به جای مقایسه بیماران دریافت کننده PN با بیمارانی که PN دریافت نکردند، فقط به بررسی افراد دریافت کننده PN پرداختند. از آنجایی که ما هیچ کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شدهای نیافتیم، باید نتایج حاصل از 13 مطالعه مشاهدهای را با مجموع 721 شرکتکننده انتخاب کنیم. برای 12 مطالعه، فقط یک گروه درمان مناسب بدون گروه کنترل وجود داشت. بنابراین، نتایج فقط مربوط به افراد دریافت کننده PN است و ما هیچ اطلاعاتی در مورد افرادی که آن را دریافت نمیکنند در اختیار نداریم.
متوسط زمان بقا برای افراد مبتلا به PN بین 3 تا 1278 روز متفاوت بود. فقط 3 مطالعه کیفیت زندگی را با استفاده از معیار شناخته شده اندازهگیری کردند. 1 مطالعه بهبود کیفیت زندگی را نشان داد و 2 مطالعه تعداد مشابهی از افراد هم بهبود یافته و هم بدتر شده را یافتند. بااینوجود، این 3 مطالعه کیفیت زندگی را در نقاط مختلف زمانی بررسی و با روشهای مختلف اندازهگیری کردند. اثرات جانبی در 12% از افراد در 8 مطالعهای که آنها را اندازهگیری کردند، رخ داد.
این موضوع به این معناست که:
انجام تحقیق بیشتری برای دانستن اینکه آیا PN برای افراد مبتلا به انسداد روده ناشی از سرطان پیشرفته مفید است یا خیر، مورد نیاز است.