جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Hanan Khalil, Brian Bell, Helen Chambers, Aziz Sheikh, Anthony J Avery. Professional, structural and organisational interventions in primary care for reducing medication errors. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1832-fa.html
پیشینه
عوارض جانبی ناشی از دارو در مراقبت‌های اولیه، عامل مهمی برای پذیرش بیمارستانی و مرگ‌ومیر است. عوارض جانبی ممکن است به دلیل واکنش‌های نامطلوب افراد به دارو (معمولا قابل پیشگیری نیست) یا ناشی از خطاهای دارویی (معمولا قابل پیشگیری) باشد.
اهداف
تعیین اثربخشی مداخلات حرفه‌ای، سازمانی و ساختاری در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد برای کاهش خطاهای قابل پیشگیری دارویی توسط متخصصان مراقبت‌های اولیه سلامت که منجر به بستری در بیمارستان، مراجعه به اورژانس و مرگ‌ومیر در بزرگسالان می‌شود.
روش های جستجو
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ سه پایگاه اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در 4 اکتبر 2016؛ همراه با چک کردن منابع؛ جستجو استنادات و تماس با نویسندگان مطالعه به منظور شناسایی مطالعات بیش‌تر جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین چندین منابع علمی منتشر نشده را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده را انتخاب کردیم که در آن متخصصان مراقبت‌های سلامت خدمات پزشکی مبتنی بر جامعه را ارائه می‌دادند. ما هم‌چنین مداخلات را در کلینیک‌های سرپایی وابسته به یک بیمارستان انتخاب کردیم که در آن‌جا مردم توسط متخصصان مراقبت‌های سلامت معاینه می‌شوند اما در بیمارستان بستری نمی‌شوند. ما فقط مداخلاتی را انتخاب کردیم که هدفش کاهش خطاهای دارویی است که منجر به بستری در بیمارستان، مراجعه به اورژانس یا مرگ‌ومیر افراد می‌شود. ما همه شرکت‌کنندگانی را که، صرف‌نظر از سن، داروهای آن‌ها توسط یک متخصص مراقبت‌های سلامت اولیه تجویز شدند، انتخاب کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
سه نویسنده مرور به طور مستقل داده‌ها را استخراج کردند. هر یک از پیامدها (بستری در بیمارستان، مراجعه به اورژانس و مرگ‌ومیر)، در واحدهای طبیعی گزارش می‌شوند (یعنی تعدادی از شرکت‌کنندگان با یک پیشامد در تعداد کل شرکت‌کنندگان در حال پیگیری). ما تمام پیامدها را به عنوان نسبت‌های خطر (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه کردیم. ما از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) برای ارزیابی اطمینان از شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما در این مرور 30 مطالعه (169,969 شرکت‌کننده) را برای بررسی مداخلات مختلف جهت جلوگیری از خطاهای دارویی انتخاب کردیم؛ چهار مطالعه به مداخلات حرفه‌ای پرداخت (8266 شرکت‌کننده) و 26 مطالعه مداخلات سازمانی (161,703 شرکت‌کننده) را توصیف کرد. ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که به مداخلات ساختاری پرداخته باشند. مداخلات حرفه‌ای شامل استفاده از فن‌آوری اطلاعات سلامت برای شناسایی افرادی که در معرض خطر مشکلات دارویی هستند، مراقبت‌های پیشنهاد شده توسط کامپیوتر و انجام شده توسط پزشک، سیستم‌های الکترونیکی اخطاردهنده درباره تغییر مقدار دارو، مداخلات داروئی و پیگیری و مداخلات آموزشی در مورد مصرف دارو در جهت بهبود تجویزهای دارویی توسط پزشکان بوده است. مداخلات سازمانی شامل مرورهای دارویی توسط داروسازان، پرستاران و پزشکان، کلینیک‌های تحت نظر پزشک و معاینه در منزل توسط پزشکان می‌شد.
تنوع زیادی در انواع متخصصان مربوطه و جایی که مطالعات انجام شده، وجود دارد. با این حال، بیش‌تر (61%) مداخلات توسط داروسازان یا ترکیبی از داروسازان و پزشکان انجام شد. این مطالعات در بسیاری از کشورهای مختلف صورت گرفت؛ 65% در ایالات متحده آمریکا یا انگلستان صورت گرفت. پیگیری همه آن‌ها بین سه ماه تا 4.7 سال متغیر بودند، همه آن‌ها در محیط‌های مراقبت‌های اولیه مانند مطب عمومی، کلینیک‌های سرپایی، خانه‌های بیماران و مراکز مراقبت از سالمندان قرار داشتند. شرکت‌کنندگان در این مطالعات بزرگسالانی بودند که دارو مصرف می‌کردند و مداخلات توسط متخصصین مراقبت‌های سلامت از جمله داروسازان، پرستاران و پزشکان انجام شد. هم‌چنین در برخی مطالعات شواهد بالقوه‌ای از خطر سوگیری (bias) وجود داشت، فقط 18 مطالعه پنهان‌سازی تخصیص را گزارش دادند و فقط 12 مطالعه حفاظت مناسب از آلودگی را گزارش دادند، که هر دو آن‌ها احتمالا برآورد اثر کلی و برآورد ترکیبی کلی را تحت تاثیر قرار داده است.
مداخلات حرفه‌ای
مداخلات حرفه‌ای احتمالا سبب اختلاف بسیار کم یا عدم اختلاف در تعداد پذیرش بیمارستانی می‌شود (نسبت خطر (RR): 1.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 1.96؛ 2 مطالعه؛ 3889 شرکت‌کننده؛ اطمینان از شواهد متوسط). مداخلات حرفه‌ای، در تعداد شرکت‌کنندگانی که در بیمارستان بستری شدند سبب اختلاف بسیار کم یا عدم اختلاف شد (RR تعدیل‌شده: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.06؛ 1 مطالعه؛ 3661 شرکت‌کننده؛ اطمینان از شواهد بالا). مداخلات حرفه‌ای احتمالا در تعداد مراجعه‌کنندگان به اورژانس موجب تفاوت بسیار کم یا عدم تفاوت می‌شوند (RR تعدیل‌شده: 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.02؛ 2 مطالعه؛ 1067 شرکت‌کننده؛ اطمینان از شواهد پایین). مداخلات حرفه‌ای احتمالا در میزان مورتالیتی در جمعیت مورد مطالعه سبب تفاوت کم یا عدم تفاوت می‌شود (RR تعدیل‌شده: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.17؛ 1 مطالعه؛ 3538 شرکت‌کننده؛ اطمینان از شواهد متوسط).
مداخلات سازمانی
به طور کلی، مشخص نیست که آیا مداخلات سازمانی می‌تواند تعداد پذیرش بیمارستانی را کاهش دهد یا خیر (RR تعدیل‌شده: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.03؛ 11 مطالعه؛ 6203 شرکت‌کننده؛ اطمینان از شواهد بسیار پایین). به‌طورکلی، مداخلات سازمانی ممکن است در تعداد کل افراد بستری‌شده در بیمارستان به نفع گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل باعث اختلاف بسیار کم یا عدم اختلاف شود (RR تعدیل‌شده: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 0.99؛ 13 مطالعه؛ 152,237 شرکت‌کننده؛ اطمینان از شواهد پایین). به طور کلی، مشخص نیست که آیا مداخلات سازمانی می‌تواند تعداد مراجعه‌کنندگان را به اورژانس به نفع گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل کاهش دهد یا خیر (RR تعدیل‌شده: 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 1.15؛ 5 مطالعه؛ 1819 شرکت‌کننده؛ اطمینان از شواهد بسیار پایین). به‌طورکلی، مشخص نیست که آیا مداخلات سازمانی مرگ‌ومیر را به نفع گروه مداخله کاهش می‌دهد یا خیر (RR تعدیل‌شده: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.03؛ 12 مطالعه؛ 154,962 شرکت‌کننده؛ اطمینان از شواهد بسیار پایین).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بر اساس اطمینان از شواهد با کیفیت متوسط و پایین، مداخلات در مراقبت‌های اولیه برای کاهش خطاهای دارویی قابل پیشگیری احتمالا در تعداد افرادی که در بیمارستان بستری می‌شوند یا تعداد بستری‌شدگان، مراجعه‌کنندگان به اورژانس یا مرگ‌ومیر سبب تفاوت بسیار کم یا عدم تفاوت می‌شود. تنوع در ناهمگونی در برآوردهای ترکیبی به این معنی است که نتایج ما باید با احتیاط مطرح شود، زیرا مداخلات ممکن است در تمام مطالعات به دلیل تفاوت در نحوه ارائه مداخلات، تمرین پس‌زمینه و فرهنگ یا تحویل مداخلات، به‌طور ثابتی تاثیر نداشته باشند. قبل از توصیه‌های مبتنی بر شواهد، لازم است مطالعات بزرگ‌تری هم در مورد مداخلات حرفه‌ای و هم در مورد مداخلات سازمانی انجام شود. ما هیچ مداخلات ساختاری را شناسایی نکردیم و فقط چهار مطالعه را از مداخلات حرفه‌ای پیدا کردیم و بنابراین باید با این نوع مداخلات کار بیش‌تری انجام بگیرد. نیاز به انجام مطالعات با کیفیت بالا برای توصیف مداخلات در جزئیات بیش‌تر و بررسی پیامدهای مربوط به بیمار وجود دارد.
خلاصه به زبان ساده
اقدامات برای کاهش خطاهای دارویی در بزرگسالان در مراقبت‌های اولیه
هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مطالعه مروری کاکرین یافتن بهترین راه برای کاهش خطاهای دارویی توسط متخصصان مراقبت‌های اولیه سلامت در بیماران بزرگسال است که منجر به پذیرش در بیمارستان، مراجعه به اورژانس و مرگ می‌شود. ما می‌خواستیم بدانیم آیا هدف قرار‌دادن متخصصان سلامت فردی (یعنی با مواد آموزشی و یادآوری‌ها در مورد میزان مصرف دارو و غیره)، تغییر سازمان مراقبت‌های اولیه (به عنوان مثال بازنگری نقش‌های حرفه‌ای مانند تجویز توسط پرستار یا داروساز و غیره) یا اقدامات ساختاری، مانند تنظیم خدمات نظارت بر کیفیت می‌تواند خطاهای دارویی را توسط متخصصان مراقبت‌های سلامت اولیه کاهش دهد یا خیر. ما برای پاسخ به این سوال مطالعات مربوطه را جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل کردیم و 30 مطالعه را پیدا کردیم.

پیام‌های کلیدی
30 مطالعه (169,969 شرکت کننده) در این مطالعه مروری کاکرین نشان داد که اقدامات با هدف کاهش خطاهای دارویی، مانند مرورهای دارویی توسط داروسازان و پزشکان احتمالا در تعداد افراد بستری‌شده در بیمارستان، تعداد پذیرش‌های بیمارستانی، تعداد مراجعه‌کنندگان به اورژانس، یا مرگ سبب اختلاف کم یا عدم اختلاف می‌شود. به طور کلی، معلوم شده که تمامی اقدامات توصیف شده در این مرور منافع نامشخصی دارند. ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که مناسب با معیارهای اقدامات ساختاری باشد. محدودیت اصلی این مرور ،تعداد کم مطالعات مربوط به هر یک از روش ها و نیز اطمینان از شواهد پایین است.

چه چیزی در این مرور مطالعه شد؟
داروهای تجویز شده یکی از قوی‌ترین ابزارهای موجود برای پزشکان عمومی (GP) در پیشگیری و درمان بیماری است. عوارض جانبی مرتبط با دارو ممکن است ناشی از واکنش‌های نامطلوب افراد به دارو (معمولا غیر قابل پیشگیری) یا ناشی از خطاهای دارویی (معمولا قابل پیشگیری) باشد. ما اثربخشی روش‌های حرفه‌ای و سازمانی را در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد در محیط‌های مراقبت‌های اولیه (نمونه‌هایی از محیط‌های مراقبت‌های اولیه از جمله مطب‌های عمومی، داروخانه‌های عمومی، منازل بیماران، محیط‌های جامعه، کلینیک‌های سرپایی و مراکز مراقبت از سالمندان) جهت کاهش خطاهای دارویی قابل پیشگیری که منجر به پذیرش‌های بیمارستانی، مراجعه به اورژانس و مرگ در بزرگسالانی که در مراقبت‌های اولیه به آن‌ها دارو تجویز می‌شود مطالعه کردیم.

نتایج اصلی این مطالعه مروری چیست؟
ما در این تجزیه‌وتحلیل 30 مطالعه را انتخاب کردیم. ما 26 مطالعه را به عنوان سازمانی و چهار مطالعه باقی‌مانده را به عنوان اقدامات حرفه‌ای طبقه‌بندی کردیم. ما در جست‌وجوهایمان هیچ فعالیت ساختاری را مشاهده نکردیم. مطالعاتی که در این مطالعه مروری کاکرین انجام شده، نشان داد که بر اساس اطمینان از شواهد با کیفیت متوسط و پایین، اقدامات در مراقبت‌های اولیه برای کاهش خطاهای داروهای قابل پیشگیری شاید منجر به تفاوت کم یا عدم تفاوت در تعداد افرادی می‌شود که در بیمارستان بستری می‌شوند یا بر تعداد بستری‌شدگان، مراجعه‌کنندگان به اورژانس، یا مرگ تاثیر بگذارد. بیشتر مطالعات در انگلستان و ایالات متحده انجام شد؛ مطالعات انجام شده در کشورهای با درآمد بالا با جمعیت‌های آسیب‌پذیر (disadvantaged populations) و در کشورهای با درآمد متوسط و پایین صورت گرفت. این ممکن است بر تعمیم نتایج تاثیر بگذارد.

اطمینان از شواهد
ما اطمینان کلی را از شواهد برای اقدامات حرفه‌ای پیدا کردیم تا در نتایج گزارش شده به طور قابل توجهی متفاوت باشد: اطمینان متوسط برای تعداد پذیرش‌های بیمارستان، اطمینان بالا برای تعداد افرادی که در بیمارستان بستری شده بودند، اطمینان پایین برای تعداد مراجعه‌کنندگان به اورژانس و اطمینان متوسط برای مرگ‌و‌میرها. اطمینان از شواهد برای اقدامات سازمانی کمتر متفاوت بود: اطمینان بسیار پایین برای تعداد پذیرش‌های بیمارستان، کمبود اطمینان برای تعداد افرادی که در بیمارستان بستری شده بودند، و اطمینان بسیار پایین برای تعداد مراجعه‌کنندگان به اورژانس و مرگ‌و‌میرها.
برای بهبود کیفیت مطالعات در مورد انتخاب شرکت‌کنندگان و کورسازی کافی شرکت‌کنندگان و ارزیابی‌کنندگان مطالعه باید کار بیش‌تری انجام شود. شرکت‌کنندگانی که از مطالعه خارج شدند، نگرانی دیگری در اطمینان از شواهد بود. بودجه مطالعات انجام شده از منابع مختلف بود و تصمیم‌گیری درباره این که آیا بودجه بر نتایج مطالعات تأثیر می‌گذارد یا خیر، کار دشواری است.

این مرور تا چه تاریخی به‌روزرسانی شده است؟
ما مطالعاتی را جست‌وجو کردیم که تا 4 اکتبر 2016 منتشر شده بودند.
(573 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (31 دریافت)    

پذیرش: 1395/7/13 | انتشار: 1396/7/12