پیشینه
تصمیمگیری مشترک (SDM ؛Shared decision making) فرآیندی است که در آن انتخاب مراقبتهای سلامت توسط بیمار، افراد مهم دیگر، یا هر دو با یک یا چند متخصص مراقبتهای سلامت انجام میشود. بااینحال، هنوز در عمل بهطور گستردهای پذیرفته نشده است. این دومین بهروزرسانی از این مرور کاکرین است.
اهداف
تعیین اثربخشی مداخلات برای افزایش استفاده از SDM توسط متخصصین مراقبتهای سلامت. ما مداخلات هدفمند را برای بیماران، مداخلات هدفمند برای متخصصین مراقبتهای سلامت و مداخلات هدفمند را برای هر دو در نظر گرفتیم.
روش های جستجو
ما در 15 جون 2017، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و پنج پایگاه اطلاعاتی دیگر را جستوجو کردیم. ما همچنین دو مرکز ثبت کارآزماییهای بالینی و مجموعه مقالات مرتبط کنفرانسها را جستوجو کردیم. ما فهرست منابع را کنترل کردیم و برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و غیر تصادفیسازی شده، مطالعات کنترلشده پیشآزمون و پسآزمون و مطالعات سری زمانی منقطع که به ارزیابی مداخلات برای افزایش استفاده از SDM پرداختند که در آن پیامدهای اولیه با استفاده از معیارهای مبتنی بر مشاهده یا گزارش شده توسط بیمار مورد ارزیابی قرار گرفت.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای استاندارد روششناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
ما از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 87 مطالعه (45641 بیمار و 3113 متخصص مراقبتهای سلامت) را انتخاب کردیم که عمدتا در ایالات متحده آمریکا، آلمان، کانادا و هلند انجام شدند. خطر سوگیری (bias) برای محافظت در برابر آلودگی بالا یا نامشخص، برای تفاوت در خصوصیات اولیه بیماران پایین، و برای حوزههای دیگر نامشخص بود.
44 مطالعه به ارزیابی مداخلات هدفمند برای بیماران پرداختند. این مطالعات شامل کمکهای تصمیمگیری، فعالسازی بیمار، فهرست سوال سریع و آموزش بیماران در میان دیگران بود و عبارت بود از تجویز به تنهایی (تک مداخله) یا به صورت ترکیبی (مداخله چند جانبه). قطعیت شواهد بسیار پایین بود. اینکه آیا مداخلات هدفمند بیماران در مقایسه با مراقبت معمول، که از طریق مشاهده (میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD): 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13- تا 1.22؛ 4 مطالعه؛ N= 424) یا گزارش توسط بیماران (SMD: 0.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 0.48؛ 9 مطالعه؛ N= 1386؛ تفاوت خطر (RD): 0.09-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19- تا 0.01؛ 6 مطالعه؛ N= 754) اندازهگیری شدند، SDM را افزایش، یا پشیمانی از تصمیم را کاهش میدهند (SMD: 0.10-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39- تا 0.19؛ 1 مطالعه؛ N= 212)، کیفیت زندگی (QOL) مرتبط با سلامت فیزیکی (SMD: 0.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36- تا 0.36؛ 1 مطالعه؛ N= 116) یا سلامت روانی (SMD: 0.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26- تا 0.46؛ 1 مطالعه؛ N= 116) را بهبود میبخشد یا تاثیر طول مدت مشاوره (SMD: 0.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39- تا 0.58؛ 2 مطالعه؛ N= 224) یا هزینه (SMD: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.22؛ 1 مطالعه؛ N= 105) را کاهش میدهند، مشخص نیست.
مشخص نیست که آیا مداخلات هدفمند برای بیماران در مقایسه با مداخلات مشابه، اگر از طریق مشاهده (SMD: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 1.37؛ 3 مطالعه؛ N= 271) یا گزارش توسط بیماران (SMD: 0.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18- تا 0.24؛ 11 مطالعه؛ N= 1906)؛ (RD: 0.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02- تا 0.08؛ 10 مطالعه؛ N= 2272) اندازهگیری شود SDM را افزایش میدهد، یا بر طول مدت مشاوره (SMD: 0.65-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.29- تا 0.00-؛ 1 مطالعه؛ N= 39) و هزینهها تأثیر میگذارد. هیچ دادهای در مورد پشیمانی از تصمیمگیری، QOL مرتبط با سلامت فیزیکی و روانی گزارش نشد.
15 مطالعه به ارزیابی مداخلات هدفمند برای متخصصین مراقبتهای سلامت پرداختند. این مطالعات شامل جلسات آموزشی، مواد آموزشی، ویزیتهای آموزش در محل و یادآورهای دیگر بود. قطعیت شواهد بسیار پایین بود. مشخص نیست که آیا این مداخلات در مقایسه با مراقبت معمول، اگر از طریق مشاهده (SMD: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 1.19؛ 6 مطالعه؛ N= 479) یا گزارش توسط بیماران (SMD: 0.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15- تا 0.20؛ 5 مطالعه؛ N= 5772)؛ (RD: 0.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03- تا 0.06؛ 2 مطالعه؛ N= 6303) اندازهگیری شوند، SDM را افزایش میدهند، یا پشیمانی از تصمیم را کاهش میدهند (SMD: 0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 0.51؛ 1 مطالعه؛ N= 326)، یا بر طول مدت مشاوره (SMD: 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 0.81؛ 1 مطالعه؛ N= 175)، هزینه (دادهای در درسترس نیست) یا QOL مرتبط با سلامت فیزیکی (SMD: 0.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05- تا 0.36؛ 1 مطالعه؛ N= 359) تاثیر میگذارند. QOL مرتبط با سلامت روانی ممکن است کمی بهبود یابد (SMD: 0.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 0.49؛ 1 مطالعه؛ N= 359).
از آنجایی که قطعیت شواهد بسیار پایین است، مشخص نیست که آیا مداخلات هدفمند برای متخصصین مراقبتهای سلامت در مقایسه با مداخلات مشابه، اگر از طریق مشاهده (SMD: 0.30-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.19- تا 0.59؛ 1 مطالعه؛ N= 20) یا گزارش توسط بیماران (SMD: 0.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10- تا 0.58؛ 2 مطالعه؛ N= 1459)؛ اندازهگیری شوند SDM را افزایش میدهند یا خیر. اطلاعات کافی برای تعیین اثر بر پشیمانی از تصمیم، QOL مربوط با سلامت فیزیکی و روانی، طولمدت مشاوره یا هزینهها وجود نداشت.
28 مطالعه هم بیماران و هم متخصصین مراقبتهای سلامت را هدف قرار دادند. این مداخلات از ترکیبی از مداخلات مربوط به بیمار و مربوط به متخصصین مراقبتهای سلامت استفاده کردند. بر اساس شواهد با قطعیت پایین، مشخص نیست که آیا این مداخلات، در مقایسه با مراقبت معمول، چه از طریق مشاهده (SMD: 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.79؛ 6 مطالعه؛ N= 1270) چه از طریق گزارش توسط بیماران (SMD: 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02- تا 0.28؛ 7 مطالعه؛ N= 1479)؛ (RD: 0.01-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20- تا 0.19؛ 2 مطالعه؛ N= 266) اندازهگیری شوند، SDM را افزایش میدهند، QOL مرتبط با سلامت فیزیکی (SMD: 0.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37- تا 0.54؛ 1 مطالعه؛ N= 75) یا روانی (SMD: 0.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44- تا 0.46؛ 1 مطالعه؛ N= 75) را بهبود میبخشند، بر طول مدت مشاوره (SMD: 3.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.44 تا 4.01؛ 1 مطالعه؛ N= 36) یا هزینهها (دادهای در دسترس نیست) تاثیر میگذارند یا خیر و ممکن است تفاوت اندکی از نظر پشیمانی از تصمیم ایجاد کند یا تفاوتی ایجاد نکند (SMD: 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08- تا 0.33؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پایین).
از آنجایی که قطعیت شواهد بسیار پایین است، مشخص نیست اگر مداخلات هدفمند برای بیماران و متخصصین مراقبتهای سلامت در مقایسه با مداخلات مشابه، از طریق مشاهده (SMD: 0.29-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.17- تا 0.60؛ 1 مطالعه؛ N= 20)؛ (RD: 0.04-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13- تا 0.04؛ 1 مطالعه؛ N= 134) یا گزارش توسط بیماران (SMD: 0.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32- تا 0.32؛ 1 مطالعه؛ N= 150)؛ اندازهگیری شود SDM افزایش مییابد. اطلاعات کافی برای تعیین اثر بر پشیمانی از تصمیم، QOL مربوط با سلامت فیزیکی و روانی، طول مدت مشاوره یا هزینهها وجود نداشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
مشخص نیست که آیا مداخلات برای افزایش استفاده از SDM توسط متخصصین مراقبتهای سلامت موثر هستند زیرا قطعیت شواهد پایین یا بسیار پایین است.
خلاصه به زبان ساده
مرور فعالیتها برای کمک به متخصصین مراقبتهای سلامت برای تصمیمگیری مشترک مربوط به مراقبت از بیماران خود
هدف این مطالعه مروری چیست؟
متخصصین مراقبتهای سلامت اغلب بیماران خود را درگیر تصمیمگیری در مورد مراقبت از آنها نمیکنند. با تصمیمگیری مشترک، متخصصین مراقبتهای سلامت به بیماران درباره انتخابهای خود آگاهی میدهند و از آنها میخواهند گزینهای را انتخاب کنند که نشاندهنده آنچه باشد که برای آنها اهمیت دارد، از جمله گزینه عدم ادامه درمان. گفته میشود که تصمیم مشترک مطلوب است زیرا دخالت بیمار به عنوان یک حق پذیرفته میشود و بیماران بهطور کلی اطلاعات بیشتری در مورد وضعیت سلامت خود میخواهند و ترجیح میدهند نقش فعالی در تصمیمگیری در مورد سلامت خود ایفا کنند. هدف از این مرور این بود که بدانند آیا فعالیتهایی که به منظور افزایش تصمیمگیری مشترک توسط متخصصین مراقبتهای سلامت انجام میشوند موثر هستند یا خیر. نمونههایی از این فعالیتها عبارتند از برنامههای آموزشی، ارائه بروشورها، یا یادآورهای ایمیلی. محققان کاکرین تمام مطالعات مربوط به پاسخ این سوال را گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند و 87 مطالعه یافتند.
پیامهای کلیدی
انواع مختلفی از فعالیتها برای افزایش تصمیمگیری مشترک توسط متخصصین مراقبتهای سلامت وجود دارد، اما ما نمیتوانیم اطمینان حاصل کنیم که کدامیک از این فعالیتها بهتر عمل میکنند زیرا قطعیت (یا اطمینان) شواهد بسیار پایین است.
چه چیزی در این مطالعه مروری بررسی شد؟
مرور ما 87 مطالعه را بررسی کرد که در آنها به ارزیابی این موضوع پرداخته شد که چه نوع فعالیتهایی در کمک به متخصصین مراقبتهای سلامت به خوبی عمل میکنند تا بیماران خود را در تصمیمگیری در مورد مراقبتهای آنها بیشتر درگیر کند. ما همچنین تأثیر این فعالیتها را بر پشیمانی از تصمیم، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت فیزیکی و روانی، طول مدت مشاوره و هزینه بررسی کردیم.
مطالعات بسیار متفاوت بودند زیرا این فعالیتها برای مقایسه بسیار دشوار بودند.
ابتدا، ما مطالعات را به مطالعاتی که از ناظران خارجی برای اندازهگیری تصمیمگیری مشترک استفاده میکردند و مطالعاتی که از بیماران برای اندازهگیری تصمیمگیری مشترک استفاده میکردند، تقسیم کردیم.
سپس ما مطالعات را به مطالعاتی که فعالیتها را بر اساس موارد زیر بررسی کردند تقسیم کردیم: الف) برای متخصصین مراقبتهای سلامت به تنهایی (به عنوان مثال آموزش)؛ ب) برای بیماران به تنهایی (به عنوان مثال کمک به آنها برای تصمیمگیری، که یک جزوه گزینهها را توضیح میدهد و آنها را به فکر کردن در مورد ارزشها و ترجیحاتشان دعوت میکند) و ج) هم برای متخصصین مراقبتهای سلامت و هم برای بیماران (به عنوان مثال آموزش به همراه کمک به تصمیمگیری).
در نهایت، ما هر یک از این سه گروه را به مطالعاتی طبقهبندی کردیم که به مقایسه فعالیت با مراقبت معمول و مقایسه یک فعالیت با فعالیت دیگر پرداختند.
ما همچنین بررسی کردیم که قطعیت شواهد موجود برای پیامد اولیه ما (متخصصین مراقبتهای سلامت به چه میزان، بیماران خود را در تصمیمگیری در مورد مراقبتهای خود درگیر میکنند) و پیامدهای ثانویه (پشیمانی از تصمیم، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت فیزیکی و روانی، طول مدت مشاوره، و هزینه) مطلوب چگونه بود.
نتایج اصلیاین مطالعه مروری چه هستند؟
44 مطالعه فقط فعالیتهای بیماران را بررسی کردند، درحالیکه 28 مطالعه فعالیتهای متخصصین مراقبتهای سلامت و بیماران را بررسی کردند و 15 مطالعه فقط فعالیتهای متخصصین مراقبتهای سلامت را مورد بررسی قرار دادند.
در حالی که مطالعات در هر سه گروه، فعالیتهای مختلفی را برای افزایش تصمیمات مشترک توسط متخصصین مراقبتهای سلامت مورد آزمایش قرار دادند، بهطور کلی ما نمیتوانیم به اثربخشی این فعالیتها اطمینان داشته باشیم زیرا قطعیت شواهد ضعیف بود. این موضوع به آن دلیل است که منابع خطاهای احتمالی بسیار (برای مثال، مطمئن نبودند که فعالیتهای تست شده نیز برای مقایسه گروهها ارائه نشد) و اغلب گزارشات ضعیفی از نتایج وجود داشت (به عنوان مثال عدم ارائه اطلاعات کافی برای قضاوت در مورد کیفیت شواهد).
اگرچه نتیجهگیری مشکل بود، ما میتوانیم بگوئیم که در مقایسه با عدم فعالیت، فعالیتهای متخصصین مراقبتهای سلامت ممکن است کیفیت زندگی مرتبط با سلامت روانی را اندکی بهبود ببخشد اما تفاوت اندکی در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت فیزیکی ایجاد میکند یا تفاوتی ایجاد نمیکند (2 مطالعه). ما همچنین میتوانیم بگوییم که فعالیتهایی که متخصصین بهداشت و درمان و بیماران را مورد هدف قرار میدهند، ممکن است تفاوت اندکی در پشیمانی از تصمیم ایجاد کند یا تفاوتی ایجاد نکند (1 مطالعه).
این مطالعه مروری تا چه تاریخی بهروز شده است؟
ما مطالعات منتشر شده تا جون 2017 را جستوجو کردیم.