پیشینه
مراقبت انتقالی (transitional care) برای تداوم مراقبت هنگام انتقال بیماران بین مراحل و مراکز مختلف مراقبت ارائه میشود. تفاوتهای دارویی ناشی از انتقال مراقبت بسیار شایع و مرتبط با عوارض جانبی دارو (ADE ؛Adverse Drug Events) (به عنوان مثال، بستری مجدد در بیمارستان) گزارش شدهاند.
تلفیق دارویی (medication reconciliation) فرایندی برای پیشگیری از بروز خطاهای دارویی در مراحل انتقال است. تلفیق شامل ایجاد فهرست کاملی از داروهای فردی، کنترل دقت آنها، تطبیق و مستندسازی هر گونه تغییر است. علیرغم اینکه تلفیق یک جنبه کلیدی در ایمنی بیمار است، فقدان توافق و شواهد در مورد مؤثرترین روشهای اجرای تلفیق باقیمانده و پیش از پذیرش گسترده، تقویت شواهد پایه درخواست شده است.
اهداف
ارزیابی اثر تلفیق دارویی بر اختلافات دارویی، پیامدهای مرتبط با بیمار و استفاده از مراقبتهای سلامت در افراد دریافت کننده این مداخله در طول انتقال مراقبت در مقایسه با افرادی که تلفیق دارویی دریافت نمیکنند.
روش های جستجو
ما در تاریخ 18 ژانویه 2018 به جستوجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ 7 پایگاه اطلاعاتی دیگر و 2 مرکز ثبت کارآزمایی، همراه با کنترل منابع، جستوجوی استنادی، جستوجوهای متون خاکستری پرداختیم و برای شناسایی مطالعات اضافی با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما فقط کارآزماییهای تصادفیسازیشده را انتخاب کردیم. مطالعات مناسب، به توصیف مداخلات انجامشده در موسسه برای تعریف بهبود مراقبتهای سلامت از تلفیق دارویی با هدف در برگرفتن تمام بیماران تجربهکننده انتقال مراقبت در مقایسه با مراقبت استاندارد در آن موسسه پرداختند. مطالعات انتخاب شده باید اختلافات دارویی را به عنوان یک پیامد گزارش کنند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم عناوین و خلاصه مقالات را غربالگری کردند، مطالعات را از نظر مناسب بودن بررسی، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و دادهها را استخراج کردند. برآوردهای خاص مطالعه، با استفاده از مدل اثرات تصادفی برای به دست آوردن برآوردهای خلاصه مربوط به اثر و 95% فاصله اطمینان (CI) گردآوری شد. ما از رویکرد GRADE (نظام درجه بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه ها) برای ارزیابی اطمینان کلی شواهد برای هر پیامد گردآوری شده استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 25 کارآزمایی تصادفیسازی شده را شامل 6995 شرکتکننده شناسایی کردیم. تمام مطالعات در بیمارستان یا مراکز بلافاصله مرتبط با آنها در هشت کشور انجام شدند. 23 مطالعه ارائهدهندهگرا (به واسطه داروساز) و دو مطالعه ساختاری (ابزار تلفیق الکترونیکی و ثبت تغییرات پزشکی) بودند. نتایج حاصل از 20 مطالعه که به مقایسه مداخلات تلفیق دارویی با مراقبتهای استاندارد در شرکتکنندگان دارای حداقل یک اختلاف دارویی پرداختند، خطر نسبی (RR): 0.53 را نشان دادند (95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 0.67؛ 4629 شرکتکننده). قطعیت شواهد مربوط به این پیامد بسیار پایین و بنابراین اثر تلفیق دارویی بر کاهش اختلافات نامطمئن بود.
از آنجایی که قطعیت شواهد برای هر دو پیامد بسیار پایین بود، به این ترتیب، اثر تلفیق بر تعداد اختلافات گزارش شده در هر شرکتکننده (میانگین تفاوت (MD): 1.18-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.58- تا 0.23؛ 4 مطالعه؛ 1963 شرکتکننده)، و تاثیر آن بر تعداد اختلافات دارویی در هر داروی شرکتکننده نیز نامطمئن بود (RR: 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 1.29؛ 2 مطالعه؛ 3595 شرکتکننده).
با توجه به قطعیت بسیار پایین شواهد موجود، با عدم اطمینان دوباره به اثر آن بر ADE (RR: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.30؛ 4 مطالعه؛ 1363 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پایین)، تلفیق ممکن است اثر کوچکی بر عوارض جانبی قابل پیشگیری دارو (PADEs؛ Preventable Adverse Drug Events) داشته باشد یا تاثیری نداشته باشد (RR: 0.37؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 1.57؛ 3 مطالعه؛ 1253 شرکتکننده). شواهد مربوط به تأثیر مداخلات بر استفاده از مراقبتهای سلامت متناقض بود؛ احتمالا از نظر پذیرش مجدد برنامهریزی نشده در بیمارستان، هنگامی که به تنهایی گزارش شد، تفاوت کمی ایجاد کند یا تفاوتی ایجاد نکند (RR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 1.18؛ 5 مطالعه؛ 1206 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و تأثیر نامطمئنی بر اندازهگیری مرکب از استفاده از بیمارستان داشت (بخش اورژانس، پذیرش مجدد در بیمارستان RR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.22؛ 4 مطالعه؛ 597 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
تأثیر مداخلات تلفیق دارویی، به ویژه مداخلات مربوط به داروساز، بر اختلافات دارویی، به دلیل بسیار پایین بودن قطعیت شواهد نامطمئن است. در مورد تاثیر مداخلات بر پیامدهای بالینی ثانویه از جمله ADE ها، PADEها و استفاده از مراقبتهای سلامت نیز عدم قطعیت وجود داشت.
خلاصه به زبان ساده
چه مداخلاتی دقت و تداوم فهرست دارویی را هنگام انتقال بیمار بین مراکز و ارائهدهندگان مراقبتهای سلامت، بهبود میبخشد؟
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف ما یافتن این نکته است که آیا تلفیق دارویی (دارو) اختلافات دارویی، پیامدهایی را که بهطور خاص بر بیمار تاثیر میگذارند و استفاده از مراقبتهای سلامت برای حرکت یا انتقال بین ارائهدهندگان مراقبتهای سلامت (برای مثال داروسازان، پرستاران، پزشکان) و مراکز (مانند بخش اورژانس، مراقبتهای اولیه) بهبود میبخشد. تلفیق دارویی شامل تهیه یک فهرست کامل از داروهای فرد، کنترل دقت آنها، تطبیق و مستندسازی هرگونه تغییر بود. تلفیق دارویی به عنوان یک مداخله برای بهبود دقت اطلاعات دارویی در انتقال توصیه میشود. تمام انتقالهای مراقبت (برای مثال از منزل به بیمارستان، از ED به بخش بیمارستان) و انواع بیمار (به عنوان مثال کودکان، افراد مسن) برای ورود به این مرور آماده شدند.
پیامهای کلیدی
نویسندگان مرور تمام مطالعات مربوط به پاسخ این سوال را گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند و 25 مطالعه یافتند. این مرور شواهد غیرقابلاطمینانی را یافت که نشان داد مداخلات، تعداد اختلافات را در داروهای بیماران کاهش میدهد. بهطور مشابه، وجود منفعت از نظر پیامدهای بالینیمحور (از قبیل پذیرش در بیمارستان) نامشخص بود.
چه چیزی در این مطالعه مروری بررسی شد؟
ما مطالعاتی را انتخاب کردیم که از یک طرح تصادفیسازی شده استفاده کردند که در آن افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان قرار میگرفتند. پیامد اصلی مطلوب این بود که آیا امکان وجود هر گونه اختلاف در فهرست دارویی بیمار پس از مداخله کاهش یافت. پیامدهای دیگری که در این مرور ارزیابی شد، عبارت بودند از تاثیر مداخله بر تعداد اختلافات دارویی، اثرات جانبی دارو، اثرات جانبی قابل پیشگیری دارو، استفاده از بیمارستان (به عنوان مثال ویزیت در بخش اورژانس و پذیرش در بیمارستان)، اثرات منفی یا جانبی مداخله و استفاده از منابع.
نتایج اصلیاین مطالعه مروری چه هستند؟
نویسندگان مرور 25 مطالعه را یافتند که در هشت کشور مختلف در بیمارستان یا مراکز مرتبط فوری انجام شدند. 23 مطالعه بر اساس تحویل به داروساز بود، یک مطالعه در مورد ابزار تلفیق الکترونیکی و یک مطالعه در مورد ثبت تغییرات دارویی پزشکی انجام شده بودند. مطالعات عمدتا شامل تجویز داروهای متعدد برای افراد سالمند بود.
در حالی که مطالعات بسیاری موجب کاهش حداقل یک اختلاف دارویی در افراد دریافت کننده مداخله شدند، ما مطمئن نبودیم که آیا این تلفیق اختلافات را کاهش میدهد، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است. شواهد مربوط به تأثیر مداخله بر تعداد اختلافات و بر پیامدهای بالینی مانند عوارض جانبی واقعی و قابل پیشگیری دارو، معیارهای ترکیبی از استفاده و پذیرش غیربرنامهریزی شده مجدد در بیمارستان بر اساس شواهدی که دارای قطعیت متوسط تا پایین یا بسیار پایین بود، متغیر بود.
این مطالعه مروری تا چه تاریخی بهروز شده است؟
نویسندگان مرور به دنبال مطالعاتی بودند که تا ژانویه 2018 منتشر شده بودند.